从对休克本质的认识谈休克现代监护

1、从对休克本质的认识谈休克现代监护    休克是由Shock一字音译而来，意为打击或震荡。人们对休克的认识是循序渐进的。从1899年Crile的“神经冲动学说”；1910年Dale和Ladlaw的“中毒学说”；1923年Cannon的“局部液体丧失学说”；1930年Blalock和Parson等的“循环血容量不足”；60年代的“重要器官的血流减少”；70年代的“重要生命器官血流量不足或是这些细胞对营养物质不能进行代谢所导致的病理生理的严重异常”；1到近年研究的：“因细胞能量代谢发生障碍，引起细胞膜、线粒体、溶酶体等一系列病理改变”；2对休克的认识经历了由经

2、验向科学转变的不同阶段。现代的认识是：休克是因任何急重症打击而出现机体真毛细血管网内广泛而深刻的灌注衰竭，组织中氧和营养物的供应降到细胞可以耐受的临界水平以下，并发生代谢产物的积聚，这是一种急性循环衰竭、生命脏器的低灌注和伴随的代谢状态。3由于对休克本质认识的加深、对循环要素了解的深入、多种治疗仪器的普及、临床新技术的应用和心理护理的开展，休克的监护亦有了开拓性的进展，现综述如下。1系统的循环动力学监测1.1血液循环对生命活动是绝对重要的，鉴于休克是由于某种原因使心输出量和(或)外周血管阻力发生了剧烈变化，大血管内循环不再能支持微循环而造成的组织灌注衰竭。3所以循环动力学监测是休克监护的重要方

3、面。传统的循环动力学监测指标，如对意识表情、皮肤色泽、温度的观察；触摸周围的动脉搏动；测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环状态的主要方法。其在临床上的确提供着十分重要的参考价值，今日仍是休克监护的基础，但有它的客观局限性。现代危重病医学发展要求系统的循环动力学监测，它是通过Swan-Ganz热稀气囊漂浮导管所测得的心功能动态的参数分析、持续的心电图示波和血压测定仪三者完善的。4临床用其对心脏功能的针对性监测及对心泵功能、周围血管总阻力等所描述的数字概念能较为精确地体现循环系统的功能状态，是判断心血管功能状况的突破性进展。1.2系统的循环动力学监测克服了以往单靠生命体征监测不准确带来的弊端

4、。如血管收缩严重或心脏每次搏出量显著降低时，动脉对血压表袖带所产生的震动过于微弱，以致所测得的血压可能不准确，1与动脉直接测压相比差异最高可达6.67kPa，5同时即使在血压正常情况下，也有两种可能：体循环阻力的过高，使心脏射血要对抗较大的血管阻力，而易造成心功能衰退。循环状态各值均在最适范围，是希望达到的血液动力学指标。4因而，正常的血压易给临床造成循环良好的假象，只有重视心输出量这一相关因素的测定，才可避免单纯以血压做为心脏后负荷估价指标以助治疗有时所造成的判断错误。1.3应用系统的循环动力学监测，对于临床治疗护理有直接的指导意义。如肺毛细血管嵌入压作为容量治疗从估价左心对容量负荷承受状况

5、的主要依据，是治疗限度的监测指标。心脏后负荷增高时，适当应用血管扩张药，如硝普钠、硝酸甘油等，并严密予以血液动力学监测，可保障心脏工作的持久性。每搏输出量是使用多巴胺、多巴酚丁等药改善心功的依据。心输出量的值通常是以心脏指数来表示，做为用药和施用主动脉内气囊反搏辅助心脏做功治疗的依据。Staling曲线表示最佳心排血量或心室做功，能直观明确心功状况，有助于采取治疗护理措施。2多器官功能障碍综合征(Multipl Organ Dysfunction Syndrome,MODS)监护2.1凡导致组织灌注不良、缺血缺氧均可引起MODS。6即是说MODS是休克必有的后果。据生理半数细胞死亡时间的概念而

6、论，组织细胞损伤或死亡数量在50%以内，则脏器损伤还可能限制在一定范围内，病程可以是可逆的；如细胞缺氧损伤程度严重，范围扩大，最终将不可避免地造成脏器功能的不可逆损害。3据Fry等报道：一种脏器衰竭的死亡率为23%，二种脏器衰竭的为53%，三种脏器衰竭的为79%，四种脏器衰竭的为100%。7休克的种类和程度，病人的代谢机制，不同脏器细胞缺氧的耐受性，救治的程度等决定了MODS的临床过程和表现。由于各脏器衰竭发生的先后、程度或基础脏器疾患的不同，临床体征和生化检查等也不同，各衰竭脏器的临床表现还会互相掩盖和影响。因此，为不失时机地抢救生命，正确地维护治疗平衡，多系统、多器官、多生命体征的监护是十

7、分必要的，可使临床防治更具有针对性。应用各器官系统机能障碍评分法，8可对于判断病人器官机能障碍，评价临床治疗效果，预测死亡率，有针对性地施护有重要帮助。2.2危重病医学的发展提示，MODS治疗中支持了循环系统以外的脏器，又会给循环系统带来新的负担。脏器功能间互相影响，各种治疗中时有矛盾。如失血性休克后，若单纯地恢复血供，氧自由基会大量产生，进而引起更加严重的组织损伤。9高浓度氧吸入使肺泡表面活性物质破坏，肺毛细血管内皮细胞损伤。使用大剂量去甲肾上腺素血管收缩药，继而造成组织灌注不良缺血缺氧。6因此，临床为考虑脏器相关概念，保持各脏器功能和内环境稳定，勿使受损的脏器再受伤害，必须实施多系统、多器

8、官、多生命体征的监护。如转运病人时应足部向车头，头部位车尾，以免开车时惯性作用使脑缺血，停车时要渐停。病人保温宜用棉被或提高室温，而不局部用热水袋，以防皮肤血管扩张，破坏机体调节，减少重要脏器供血。10每次输血或高渗葡萄糖后均应加入少量盐水输注，以防血栓和静脉炎。43目标性监护目标性监护是对重要的生理参数设定的一定的治疗护理目标，使护士在监护中积极主动护理。如将维持平均动脉压7.98kPa、心率在80120次/min、动脉氧饱合度90%、肺动脉嵌入压维持在1.332.39kPa、氧供量>600ml/min，以及体温维持在一定值等做为治疗护理目标，来提高监护的成功率和科学性。4时间性监护休

9、克的后果严重。病后的数分钟或数小时之内，有人称之为抢救的黄金时刻，是救治成功的关键阶段。所以，树立严格的时间观念，为休克监护所必须。Lucas主张对严重创伤性休克病人一律在来诊前第一个1530min内输入平衡液2000ml，5重度休克：如cvp<0.78kPa或pcwp<1.6kPa时应10min内补充200ml液体。如cvp在0.781.3kPa或pcwp<1.6kPa则开始宜在10min给予100ml液体，11特大出血病人当收缩压为12.0kPa时，1h内可输血500ml(8.3ml/min)、10.7kPa时可为1000ml(16.7ml/min)、8.0kPa时可达1

10、500ml(25ml/min)、需加压输血时可达100ml/min。12时间性的甘露醇滴注、大流量吸氧、生命体征监测等都与时间密切相关。5多仪器新技术监护近年来多种治疗仪器的普及和护理新技术的应用，如生命体征监护仪可全方位地监测生命体征。输液泵可调控输血速度至25ml/min。13颅内压测压球囊导管置于蛛网膜下腔或硬脑膜外进行颅内压监测。14插入S-G气囊漂浮导管、监测血液动力学改变的同时可在病人大动脉内插入气球状泵，以增加心肌的灌注量，来减少左室的工作量。15气管内给药，使药物经肺吸收效果佳。16特制4045cm吸痰管，可进入支气管较彻底清除痰液等。17为护理提供了科学、简易、省力的监护手段

11、，是休克现代监护发展的方向。6心理护理现代实行ICU监护，接受监护治疗的病人由于本来存在的器质性中枢神经系统疾患；术中低血压、栓塞或代谢失调；监护室内环境使病人生活规律受到严重干扰，造成精神压力；易产生ICU综合征。其治疗主要靠心理护理。7护士应耐心疏导劝慰、沉着处理、主动仔细做各种监护仪器所辖范围的护理工作，减少故障报警，以减少在各种仪器和导管包围之中病人的恐惧心理。18建立病人对工作人员的信心，避免ICU综合征的产生。综上所述，随着基础医学研究的进展，人类正从细胞代谢向分子水平探索休克的机理及治疗。休克的监护亦是一个不断完善的课题，让我们努力提高自身素质，开拓高精尖的现代监护领域。参考文献1石美鑫，熊汝成，李鸿儒，等.实用外科学(上册).北京：人民卫生出版