青海省结核病防治工作感染控制实施指南

1、青海省结核病防治工作感染控制实施指南概 述结核病的传染对公共卫生安全造成重大危害，尤其是在医疗卫生机构内的传播，不仅危害患者，也同样危害医务人员。目前，我省各级结核病防治机构感染预防控制工作发展不平衡，基层结核病感染控制基础薄弱，相关经验不足。结核病控制工作受到耐药结核病、结核病/艾滋病双重感染的威胁，切实加强结核病感染预防控制工作迫在眉睫，已成为我省结核病防治工作的优先领域。结核感染预防控制应与整个感染预防控制相结合。结核感染预防控制主要由组织管理和三种控制措施组成。其中三种控制措施包括管理措施、环境和工程控制措施及个人防护。组织管理主要包括：制定政策、计划和预算，评估感染风险，加强人力资源

2、建设，开展健康教育，实施监控与评价等内容。不同级别和不同机构的组织管理内容有所侧重。这些活动主要为政策制定者提供了全面的框架，以便使管理措施、环境和工程控制及个人防护得以有效实施，并具有可持续性。管理措施主要通过采取一系列干预措施，尽可能防止传染性肺结核患者产生飞沫核，减少结核分枝杆菌播散的危险。其最主要目的是减少医疗机构的工作人员和患者对结核分枝杆菌的暴露。管理措施是感染预防控制的第一步，也是最重要的一个环节，是环境和工程控制及个人防护措施顺利开展的基础和前提。环境和工程控制是在医疗卫生机构预防结核分枝杆菌感染的第二道防线，是通过采取各种措施降低空气中的飞沫核浓度。通常情况下，难以消除各类人

3、群暴露于结核分枝杆菌的风险，这就需要在高危险区域使用多种环境控制措施降低空气中飞沫核浓度。个人防护是最后一道控制措施防线，是管理措施及环境和工程控制的有益补充，是在管理措施、环境和工程控制仍不能有效降低飞沫核浓度的情况下，通过采取适当的个人防护措施降低特定人群受感染的风险。 各级结防机构应基于感染风险的评估结果，联合采取上述措施。第一章 感染控制措施关于结核感染控制措施，在遵循标准预防原则（见附件）基础上，世界卫生组织进一步建议根据结核分枝杆菌传播特点采取有针对性的组织管理、管理措施、环境工程控制和个人防护等不同层次的预防控制措施。一、管理措施 管理措施是在诊断治疗传染性结核病患者过程中，防止

4、结核病患者产生飞沫核，降低感染结核分枝杆菌风险的一系列措施。管理措施是感染预防控制的一个重要环节，是环境和工程控制及个人防护措施顺利开展的基础和前提。对结核病患者早发现、早诊断，能够降低因诊断延迟带来的感染风险；对已确诊的结核病患者早隔离、早治疗、积极宣教，以增强其治疗依从性，尽早治愈，能够降低患者在治疗过程中感染他人的风险。（一）基本原则1.就诊者的预检分诊。2.结核病患者的隔离与分开。3.结核病患者的宣教。4.减少患者侯诊时间。5.医务人员的定期体检和结核病感染控制培训。（二）标准操作程序1就诊者的预检分诊（1）在入口外部挂标示，提示机构内实行咳嗽礼仪，为呼吸系统疾病患者明确指定候诊室/区

5、域，为症状可疑者提供优先就诊。（2）实行筛查制度，以便快速鉴别结核病疑似患者（包括医院工作人员）。1）对进入医院候诊室/区域，尚未排队或者已经排队的患者进行密切接触者筛查。2）任何人伴有咳嗽持续2周或以上、咯血等为结核病可疑症状者。（3）筛查时对其解释为什么区别对待。（4）指导疑似患者在候诊区或其他地方（如诊室、X线室等）咳嗽时迅速遮盖口鼻。对不依从者再次进行指导。（5）为结核病可疑症状者和患者提供医用外科口罩。（6）指导患者将使用后的医用外科口罩投入医疗专用垃圾箱。（7）同时指导患者在何处洗手。（8）疑似肺结核患者首先到留痰室或远离工作区的开放环境留取痰液标本。1）指导患者在规定的地方领取痰

6、杯和留痰。2）指导患者如何留取痰标本。3）留痰后，必须快速返回指定候诊区域，指导患者不要在机构内其他场所逗留。4）如果没有指定候诊区域，结核病疑似患者应给予优先诊治。（9）将疑似结核病患者的信息记录在案。（10）做好咳嗽患者的筛查工作。（11）监测菌阳结核患者所占比例。2结核病患者的隔离与分开（1）结核病患者与其它疾病患者分开诊治。（2）按照患者的类型进行分诊和治疗，例如：疑似结核病患者、临床诊断病例、菌阳结核病患者、菌阴结核病患者等。（3）对患者进行隔离和防护基本知识的宣教。（4）除患者必要的检查活动外（如到放射科做X线检查等），对疑似或确诊肺结核患者在机构内的活动区域进行限制。（5）疑似或

7、确诊肺结核患者和其他人接触时必须佩带医用外科口罩。（6）医务人员和陪护人员与MDR-TB和XDR-TB患者进行近距离接触和照顾患者时使用医用防护口罩。3结核病患者宣教（1）咳嗽或者打喷嚏时，用手帕、衣物或肘部等遮盖口鼻，不直接对着他人，不喷溅到地上。（2）给所有肺结核患者和疑似患者提供医用外科口罩，特别是MDR-TB和XDR-TB患者。（3）对不遵守咳嗽礼仪的患者加强宣教。（4）为增强指导患者咳嗽礼仪时的语言表达力和语言亲和力，应与同事一起练习角色扮演。（5）为患者示范咳嗽礼仪。（6）在机构内候诊区、走廊等患者容易看到的场所张贴有关咳嗽礼仪的标示和宣传画。4减少患者侯诊时间（1）处理门诊患者的

8、原则：尽量增加出诊医务人员，以减少患者的等候时间；根据当地情况，建立患者就医标准流程，疑似或传染性结核病患者排在前面，优先考虑就诊，尽量缩短有关检查、实验室报告、诊断、取药时间。（2）根据上述工作情况，总结经验，进一步缩短患者就诊时间。（3）建议引入快速诊断技术以缩短患者就诊时间。5医务人员的定期体检和结核感染控制培训（1）医务人员每年至少接受一次结核病筛查。（2）新职工的入职培训及医务人员的继续教育与培训应包含结核感染控制的内容。6. 降低实验室的暴露风险实验室应制定实验室管理制度，以及各种实验操作和仪器设备的标准化操作规程。实验操作须有具有相关专业知识和操作技能的工作人员进行。此外，还应制

9、定意外事件应急需处理方案。（1）建立健全实验室管理制度1）准入制度 实验室入口须贴生物危险标志，注明危险因子、生物安全级别、负责人姓名和电话、进入实验室的特殊要求及离开实验室的程序。未经批准的人员不可进入实验室工作区域。2） 人员培训管理制度。3） 人员行为管理制度。禁止在工作区饮食、吸烟、处理隐形眼镜、化妆及储存食物等。4) 人员健康保障监护制度。5) 清洁管理制度，并配套制定相应的记录表格。6) 消毒制度。实验设备在运山修理或维修前必须进行消毒。7) 废弃物处理制度。按照«医疗废物管理条例»的相关规定妥善处理废弃物。8) 实验仪器设备检测处理。9) 意外事件处理制度。1

10、0) 菌种或样本运输安全制度。应按照«可感染人类的高致病性病原微生物菌种或样本运输管理规定»的要求进行申请、包装、运输和报告。(2)按照试验标准操作程序进行操作包括：个人防护装备的选择、使用和维护程序；实验项目操作程序；仪器设备标准尖锐器具的操作程序；菌种与培养物管理与销毁程序；废弃物品处理标准操作程序，每天至少消毒一次工作台面，污染物溅出后要随时消毒；实验室内意外事件处理程序。(3) 实验室检查规范操作过程中应注意的方面1）正确收集痰标本；最好设置单独的留痰室，严禁在候诊区等人群聚集区进行痰标本收集。如果没有单独留痰室，尽量在室外指定区域进行痰标本的的收集，并且应该远离他

11、人；如果由于气候、周围环境等多种因素导致不可能进行户外收集痰标本，至少应该在通风良好、远离他人的区域进行。2）痰涂片检查的具体要求，按照«中国结核病防治规划·痰涂片镜检标准操作及质量保证手册»的要求和频度执行。3）根据我国«病原微生物实验室生物安全管理条例»、«实验室安全通用要求»、«人间传染的病原微生物名录»和«医疗机构临床实验室管理办法»的规定，结核分枝杆菌的分离培养和药物敏感性测定检查，均应在生物安全二级或二级以上的实验室中进行，试验时所用的设备、设施和材料均应符合国家相关的标准

12、和要求。二、环境和工程控制 环境与工程控制是结核感染控制的第二道防线，它可以降低空气中带有结核分枝杆菌飞沫核的浓度，从而降低结核传播的风险。用于结核感染控制的环境和工程措施主要包括：建筑的合理设计、布局及使用，使用通风系统、紫外线灭菌装置以及环境清洁与消毒等。（一）基本原则1、建筑的合理设计与布局。2、清洁区和污染区分开。3、加强环境和室内通风。4、加强消毒灭菌与防止交叉感染。（二）标准操作程序1、建筑的合理设计与布局建筑设计时应充分考虑相关因素（例如功能区的划分、房间的用途、以何种通风方式为主、建成后的运行和维护经费等），尽量避免建成后的改建。建筑施工及建成后的使用应遵照原设计。（1）请专业

13、建筑设计单位负责建筑设计。（2）医疗机构卫生人员应参与设计阶段的讨论，提出具体的使用要求。（3）建筑设计通常应考虑建筑物的位置、朝向、通风；建筑物的形状和大小；门、窗的种类、大小、位置及操控方式；其他开口（通气孔、管道、烟囱等）的类型、大小、位置、功能；建筑材料；建造经费及使用、维护费用等。（4）严格按照设计进行建筑施工。如需改变，应与设计者和使用者共同商讨决定。（5）建成后的布局及使用应遵照原设计。如需改变，应进行风险评估，与设计者共同商讨解决的方案。2、清洁区和污染区分开（1）应明确服务流程，保证洁、污分开，防止人流、物流交叉污染。（2）根据建筑分区的要求，同一分区的科室宜相对集中，高危险

14、区和极高危险区应处在整个建筑群的下风向，且远离普通病房和生活区。（3）区域划分应满足“防止院内交叉感染，防止污染环境和病原微生物传播扩散”的要求，严格区域管理，防止区域间空气交叉污染。3、加强环境和室内通风（1）通风的原则1）尽最大可能保持空气流动。2）尽可能形成对流风。3）确保新鲜清洁空气不断进入室内，污染空气不断排出室外或被净化。4）一般要求每小时空气换气次数（ACH）应至少12次（具体测量方法见第三章）。5）气流的方向应从洁净区到半污染区到污染区，最后排到室外。（2）通风的方法：包括自然通风、机械通风和混合通风。1）自然通风：是借助外界的自然风形成室内的气体流动，从而达到降低可吸入感染性

15、微滴核浓度的目的，例如打开门、窗等。优点：廉价、简便易行。缺点：不能控制通风量和风向，且受到当地气候、房屋建筑特点（位置、朝向、门窗的位置和形状）和使用是否得当等诸多条件限制。保持良好的自然通风的方法：l 一般要保持门、窗敞开。有些场所只采取开窗通风，例如诊室、检查室等。l 当门、窗不能始终敞开时（例如保护患者隐私），在门窗的某个部位（上方或下方）安装格栅。l 当无法控制气流方向时，医务人员与患者交流时应分别坐在桌子的两侧，使气流在医生与患者之间流过，以避免气流从患者流向医务人员。l 若窗户安有纱窗，应定期清洁。2）机械通风：依靠机械设备的运转而使房间内的空气保持流动。优点：可以控制通风量和气

16、流方向。缺点：建造、运转、维护费用高，消耗能源。密闭机械通风的使用：l 在风险评估的基础上，确定最需要安装、使用密闭机械通风系统的场所。l 请专业工程人员来评估、设计、选择、安装和维护。由工程师计算出所需排气扇或送气扇的规格，并确定安装位置，送排风管道尽量缩短以减少阻力，达到通风效果。l 排风量一定要等于或大于送风量。l 使用密闭机械通风时，应确保房间的门窗紧闭。l 若以机械通风维持负压，要求机械通风系统始终处于工作状态。l 机械通风系统的开关每天由专人负责。l 每天由专人负责检测机械通风系统的运行状况，并记录，以确保其真正有效地工作。l 专业工程人员负责机械通风系统的定期维护、检修并记录，包

17、括维护的日期、内容（例如清洁、更换、修理），以及下次维修时间等。l 在设计时即考虑运转和维护的费用。3）混合通风：当自然通风不足时，借助机械通风以改善自然通风。在自然对流通风较差的地方，可使用电风扇或排风扇搅动房间内的空气，并控制气流的正确流向。具体使用方法参照自然通风和机械通风。4、加强消毒灭菌与防止交叉感染（1）紫外线照射1）由专人负责紫外线灭菌装置的采购、使用和监测。l 使用质量合格的紫外线灭菌装置（具体检测方法见第三章）l 根据房间容积的大小计算紫外线灯管的安装数量（具体计算方法见第三章）l 由经过培训的专业人员定期对照射剂量进行监控（具体监测方法和使用标准见第三章）2）在屋顶使用紫外

18、线灭菌装置。l 灯管安装在距离地面2米以上。l 确保紫外线灭菌装置在任何时候都可以正常使用。l 紫外线灭菌装置有单独开关，由专人负责开关。l 使用带有挡板、向上照射的紫外线灭菌装置，保护室内的人员免于直接暴露于紫外线。该装置应由工程师设计安装并测量人体面部高度的紫外线反射剂量，计算安全照射的最长开灯时间。l 使用经过鉴定合格的带有挡板的紫外线灯管，应与缓慢旋转的吊扇配合使用，加速搅动房间内空气，但又不使人体产生不适。3）根据制造厂商要求建立灯管清洁和更换制度，每周用70%乙醇清洁灯管。4）记录机构内紫外线灭菌装置清洁、更换、维修的日期和位置。5）为医务人员、患者提供紫外线灭菌装置的基本知识培训

19、。（2）环境清洁与消毒1)医疗设备表面的清洁l 进行医疗设备表面清洁时，穿戴好个人防护装备。l 每天工作开始前和结束后对医疗设备表面进行湿式擦拭，可以适当加入清洁剂。l 特殊的仪器要提供维护和保养说明，内容必须包括该仪器适合使用的消毒剂、仪器是否防水、一旦污染如何去除等内容。说明应粘贴在仪器表面显眼位置。l 一般的低危医疗仪器（如听诊器、血压计、仪器按钮和把手等）应首先进行日常清洁，之后可以使用低效或中效消毒剂，如60%90%的乙醇或异丙醇。l 清洁医疗设备表面的抹布应做到每清洁一个单位物品（物品表面）一清洗，不得一块抹布连续擦拭两个不同的医疗设备表面。不同区域的抹布应做到专区专用。2）物体表

20、面的清洁l 物体表面分为两大类：一是手很少接触的表面，如地面和天花板：二是手经常接触的表面，如果桌面、门把手、床栏杆、灯开关、墙面、门帘和窗帘的边缘等。l 进行物品表面的清洁时，穿戴好个人防护装备。l 物体表面每天进行常规的清洁和除尘工作。采用湿式打扫，必要时可采用清洁剂；不需要对物品表面和地面进行日常消毒。洗拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分；需要采用水桶盛水来洗涤抹布时，该水桶更换清水的指标不是水的浑浊度，而以清洁一个单位物品为更换依据，必要时同一个清洁单位可以更换多次水。不同区域的抹布和拖把应做到专区专用，并用颜色加以标记；用后洗净，必要时还需消毒后再洗净，悬挂晾干，备用。l 根据物体

21、表面的分类，清洁工作的频率可以视患者的接触程度进行适当调整，如手经常接触的物体表面，可每隔24小时清洁一次；而非手经常接触物体表面，如墙面、天花板等，可每隔一周清洁12次。3）患者排泄物的消毒l 先使用醮有有效氯浓度为2000mg/L的含氯消毒剂溶液的布或卫生纸覆盖在痰液上（如消毒剂溶液不足，可以在覆盖物上连续滴加，以不流水为宜），作用30分钟后用覆盖物包裹痰液，一起丢入黄色医疗废物专用袋，按感染性医疗废物处置。l 以污染物为中心，从外围2米处，由外向内采用蘸有有效氯浓度为2000mg/L的含氯消毒剂溶液的抹布进行擦拭（包括该范围内的各类物品表面，如地面等），作用30分钟后再用清水清洗。l 在

22、实施覆盖消毒时，应在覆盖消毒区域附近的显眼处，竖立醒目的消毒警示牌，告知此处正在实施覆盖消毒，注明消毒作用时间的起止点以及消毒负责人（最好有联系方式）等信息。l 不得对环境物品表面污染的痰液等直接采用普通的拖把、抹布进行清洁消毒处理。（3）终末消毒 结核病疑似患者或结核病患者离开后，必须进行终末消毒处理。具体流程为：1）采用紫外线消毒、消毒机或3%过氧化氢喷雾，20ml/m3，密闭60分钟（接触人员服装可悬挂房间内同时消毒）。2）开窗通风至少70分钟。3）物体表面和地面：0.2%（2000mg/L）含氯消毒液擦拭。（5）常用液体消毒剂1）基本要求l 使用前应认真阅读产品包装上的产品说明、使用范

23、围、使用方法和注意事项等，并严格遵照执行。l 消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封保存。l 按产品说明，根据有效成分含量按稀释定律配制所需浓度。l 多数消毒剂配制后稳定性下降，应现用现配。l 用过的医疗器材和物品，应先消毒，再去除污染，彻底清洁，再消毒。l 用于浸泡消毒的容器应加盖，并存放于通风良好的环境中。l 消毒剂均有一定的腐蚀性，不宜长时间浸泡物品或残留在物品表面，作用时间达到后应取出或采取有效措施去除残留消毒剂。l 消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手套、护目镜或防护面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽可能离开消毒现场或加强环境通风。2）常用消毒剂A.过氧乙酸：适用于物品

24、、环境的消毒与灭菌。常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。l 浸泡法：一般污染用0.05%，细菌芽胞污染用1%。消毒作用5分钟，灭菌作用30分钟。l 擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。l 喷洒法：一般污染表面用0.2%0.4%作用3060分钟。B.过氧化氢：适用于医疗用品、餐具、饮水和空气等消毒和口腔含漱、外科伤口清洗。常用消毒方法有浸泡、擦拭、冲洗等。l 浸泡法：一般用3%作用30分钟。l 擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。l 其他方法：漱口用1.0%1.5%；冲洗伤口用3%。C.二氧化氢：适用于医疗器械、环境的消毒。常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒等。l 浸泡法：低效消毒用10025

25、0mg/L；中效消毒用500mg/L；高效消毒用1000mg/L，浸泡时间均为30分钟。l 擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。l 喷洒法：低效消毒用500mg/L，作用30分钟；中效消毒用1000mg/L，作用60分钟。D.含氯消毒剂：属高效消毒剂，广谱、低毒、腐蚀性强、受有机物影响大、稳定性差。常用的含氯消毒剂有次氯酸钠、二氯异氰尿酸钠、三氯异氰尿酸，适用于餐具、环境、水体、疫源地等消毒。常用消毒方法有浸泡、擦拭、喷洒与干粉消毒等。l 浸泡法：低效消毒用250500mg/L，作用10分钟以上；高效消毒用20005000mg/L，作用分钟以上。l 擦拭法：所用药物浓度和作用时间同浸泡法。

26、l 喷洒法：低效消毒用1000mg/L，作用30分钟以上；高效消毒用2000mg/L，作用60分钟以上。l 干粉消毒：对排泄物的消毒，加入干粉，使有效氯达10000mg/L，作用26小时；对污水的消毒，加入干粉，使有效氯达50mg/L,作用2小时。三、个人防护个人防护是结核感染控制的第三层控制措施，是管理措施、环境和工程控制的有益补充，是在管理措施、环境和工程控制仍不能有效降低飞沫核浓度的情况下，通过采取适当的个人防护措施降低特定人群受感染的风险。医务人员从事医疗工作应正确采用防护技术，包括合理使用医用防护口罩、手套、防护服等防护用品，且应根据不同的操作要求选用不同种类的防护用品。根据结核分枝

27、杆菌传播特点，本节重要介绍面部及呼吸道防护。有关手卫生、手套和隔离衣等内容参见医疗机构医务人员手卫生规范和医院隔离技术规范。（一）基本原则 医务人员在接触传染性肺结核患者，特别是耐多药结核病患者，以及进行高风险操作（如支气管镜、气管插管、吸痰、尸体解剖等）时，均需佩戴医用防护口罩。肺结核可疑症状者或肺结核患者，特别是传染性肺结核患者，在医疗卫生机构就诊时，应尽可能佩戴外科口罩；疑似或已知传染性肺结核患者在离开诊室进行必要的医学检查或转诊时，也应佩戴外科口罩。1、按照国家食品药品监督管理局关于进一步规范医用口罩注册工作的通知2009第755号的要求，医用口罩包括医用防护口罩、医用外科口罩和普通医

28、用口罩三类，均应按照第二类医疗器械进行管理。2、佩戴医用防护口罩的人员应进行适合性试验和培训，培训的内容包括：选择、使用、维护、保管（储存）和处理，并选择合适的医用防护口罩。面部特征发生明显变化时应重新进行适合性测试。每次佩戴时都要进行密合性测试。3、佩戴时应注意口罩的内外及上下之分，将防水层置于外侧，有鼻夹的一侧在上，或者按照产品使用说明书进行使用。4、穿脱医用防护口罩前后洗手。医用防护口罩使用后不必进行消毒，因为感染性微颗粒吸附在过滤层里。5、护目镜和防护面罩佩戴前应检查有无破损、变形及其他明显缺陷。每次使用后应清洁和消毒。（二）标准操作程序1.医用外科口罩和普通医用口罩的佩戴（1）将口罩

29、罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后，上方带系于头顶中部（图1）。（2）将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹。（3）根据面部形状，调整系带的松紧度。图1 医用外科口罩和普通医用口罩的佩戴2.医用防护口罩的佩戴佩戴前洗净双手（1）一手托住防护口罩，有鼻夹的一面背向外（图2A）。（2）将防护口罩罩住鼻、口及下巴，鼻夹部位向上紧贴面部（图2B）。（3）用另一只手将下方系带拉过头顶，放在颈后双耳下（图2C）。（4）再将上方系带拉至头顶中部（图2D）。（5）将双手指尖放在金属鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按鼻夹，并分别向两侧移动和按压，根据鼻梁

30、的形状塑造鼻夹（图2E）。 A B C D E图2 医用防护口罩的佩戴（6）注意事项 1）不应一只手捏鼻夹，需双手按压。 2）医用外科口罩只能一次性使用。 3）口罩潮湿或受到患者血液、体液污染后，应及时更换。 4）每次佩戴医用防护口罩进入工作区域之前，应进行密合性检查。 密合性检查方法：将双手完全盖住防护口罩，快速地呼气，若鼻夹附近有漏气应按图2E调整鼻夹，若漏气位于四周，应调整到不漏气为止。 3.医用防护口罩适合试验 对于初次佩戴医用防护口罩者需要做适合试验，以便确保口罩的密封性，根据面部变化情况，一般每半年至一年做一次适合试验。 （1）确定敏感级别：不戴医用防护口罩时，受检者伸出舌头用口呼

31、吸，喷射敏感试剂（苦味剂或糖精），用舌头感觉喷雾的味道，测试受试者的敏感度分级。如果喷射110次，定义为1级敏感；如果喷射1120次，定义为2级敏感；如果喷射2130次，定义为3级敏感。（2）适合试验步骤 1）佩戴医用防护口罩。 2）佩戴合适的头罩。 3）按照敏感级别选择喷射频次（1级敏感，喷射10次；2级敏感喷射20次；3级敏感喷射30次）。以后每隔30秒按照敏感级别补喷（1级敏感，每次补喷5次；2级敏感，每次补喷10次；3级敏感，每次补喷15次）。 4）指导受试者执行下述动作（表1，图3）： A.正常呼吸1分钟（间隔30秒喷射5/10/15次）如果受试者未闻到味道进行此步骤。 B.深呼吸1

32、分钟（间隔30秒喷射5/10/15次）如果受试者未闻到味道进行此步骤。C左右摇头分钟（间隔30秒喷射5/10/15次）如果受试者未闻到味道进行此步骤。D上下摇头分钟（间隔30秒喷射5/10/15次）如果受试者未闻到味道进行此步骤。E不停地讲话分钟（间隔30秒喷射5/10/15次）如果受试者未闻到味道进行此步骤。F原地踏步1分钟（间隔30秒喷射5/10/15次）如果受试者未闻到味道进行此步骤。 G.正常呼吸1分钟。 H.摘下防护的头罩。 （3）如果在适合试验期间受试者未闻到气味，那么该种医用防护口罩适合此受试者在日常工作中使用。表1 药时间表时间过程（分钟）喷药次数状态010/20/30正常呼吸

33、0.55/10/1515/10/15深呼吸1.55/10/1525/10/15左右摇头2.55/10/1535/10/15上下摇头3.55/10/1545/10/15不停地说话4.55/10/1555/10/15原地走动/慢跑5.55/10/1565/10/15正常呼吸6.55/10/1570完成书面报告（4）做检验之前15分钟受试者不得进食、喝饮料（水除外）或嚼口香糖 。4.护目镜和防护面罩的使用（1）对整个面部进行防护：必须使用一种标准的防护面罩以罩住整个面部，或使用口罩加护目镜（或口罩加安全镜）。（2）保护部分面部：佩戴安全目镜或护目镜，但必须戴口罩以保护部分面部或佩戴标准防护面罩。 （

34、3）注意在使用防护面罩时常同时佩戴安全镜或护目镜或口罩。实验完毕后必须先摘下手套，然后用手卸下防护面罩。第二章 重点场所的结核病感染风险及控制对策 不同场所存在结核分枝杆菌感染的风险不同。有文献资料表明，公园、购物中心、建筑工地等结核分枝杆菌感染的风险较低；结核病门诊、结核病房、实验室等感染风险较高。以下介绍重点场所的结核感染风险及感染控制措施。 一、候诊区1. 存在的风险候诊区人员密集，多数患者未确诊，其中不排除有传染性结核病患者。其咳嗽时可产生含结核分枝杆菌的飞沫核。如果候诊区布局不合理、通风不畅，就容易造成结核分枝杆菌的传播。控制对策（）对不同系统症状的就诊者进行分区域候诊，呼吸系统疾病

35、患者（包括结核病患者和疑似结核病患者）候诊区应靠近相似的诊室，缩短就诊路径与时间。（）疑似结核病患者佩戴医用外科口罩，并与其他患者分开。（）通过在醒目处张贴宣传画等健康教育手段宣传推广正确的咳嗽礼仪。（）根据实际情况采取自然通风或混合通风方式改善候诊区通风状况（在季节、温度适宜时，尽量采用自然通风）。 （5）放置带盖痰盂。主要风险控制对策 就诊者中可能有传染性结核病患者 分区候诊 候诊区域布局不合理 将疑似结核病患者安排在相应诊室附近候诊 通风不良 有咳嗽症状者佩戴医用外科口罩，注意咳嗽礼仪 加强通风 放置带盖痰盂 二、结核门诊1.存在风险在结核病门诊就诊的患者中包括疑似结核病患者、菌阴及菌阳

36、结核病患者、耐多药结核病患者等。若诊室布局不合理、通风不良、未采取有效消毒措施、医务人员个人防护不当，可增加医务人员感染结核分枝杆菌的风险；另一方面，由于绝大多数患者在诊室内就诊，患者交叉感染的风险也较大。2.控制对策（1）结核病门诊应相对独立于其他门诊，在诊室门口设明显标示。（2）根据实际情况采取自然通风或混合通风方式改善诊室通风状况（在季节、温度适宜时，尽量采用自然通风）。（3）就诊患者佩戴医用外科口罩，医务人员佩戴医用防护口罩。（4）对有咳嗽症状者宣传正确的咳嗽礼仪。（5）尽快明确诊断，以缩短结核病患者及疑似者停留时间。（6）进行紫外线照射消毒。（7）疑似结核病患者未明确诊断前应与免疫缺

37、陷患者分开，直到确诊阴性。（8）定期对工作人员进行结核病筛查。主要风险控制对策 结核病患者与非结核病患者未分开 具有明显标示的独立门诊 门诊布局不合理 加强通风 通风不良 就诊患者佩戴医用外科口罩，注意咳嗽礼仪 未采取有效消毒措施 缩短就诊路径与时间 个人防护不当 医务人员佩戴医用防护口罩 紫外线照射消毒 未明确诊断的结核病患者应与免疫缺陷患者分开 定期对医护人员进行结核病筛查三、留痰室或诱痰室1.存在风险留痰室是患者通过剧烈咳嗽留取痰标本的场所。如果留痰室设置不合理、通风不良、未采取有效消毒措施，均容易造成患者的交叉感染。2.控制对策（1）留痰室应设在室外或室内单独房间，且应具有明显标示。（

38、2）根据实际情况采取自然通风或混合通风方式改善通风状况（在季节、温度适宜时，尽量采用自然通风）。（3）提供明确的患者咳痰、送痰流程，缩短患者停留时间。（4）宣传正确的留痰方法。（5）紫外线照射消毒。主要风险控制对策 布局不合理 室外或单独空间 通风不良 加强通风 未采取有效消毒措施 提供咳痰、送痰流程，缩短停留时间 个人防护不当 宣传留痰方法 紫外线照射消毒四、实验室结核分枝杆菌实验室是有可能造成实验室工作人员感染的重要场所。实验室人员在进行痰涂片、培养、分离菌株、菌种鉴定、检测药物敏感性等过程中，有较高的几率暴露于高浓度带菌飞沫核环境，因此具有较高的感染风险。应根据现有的实验室管理政策法规及

39、生物安全要求，采取相应的感染控制措施。根据我国病原微生物实验室生物安全管理条例、实验室生物安全通用要求（GB1949-2008）、人间传染的病原微生物名录和医疗机构临床实验室管理办法的要求，对结核分枝杆菌大量活菌操作须在符合生物安全三级（BSL-3）的环境中进行；对样本检测（包括涂片、培养、样本的病原菌分离纯化、药物敏感性试验、生化鉴定、免疫学实验、PCR核酸提取等初步检测活动）可以在符合生物安全二级（BSL-2）的环境中进行。实验室所用设施、设备和材料均应符合国家相关的标准和要求。1.实验室设计与设施（1）实验室应有足够的存储空间摆放物品，在实验室工作区域外还应当有供长期使用的存储空间；（2

40、）实验室的办公区与试验区应分开，实行物理隔离（见附录3实验室布局参考简图）；（3）试验区中应根据试验操作内容划分清洁区、污染区；（4）实验室中的器具、实验台应坚固，设备之间及生物安全柜下面应有足够的空间以便于清洁消毒；（5）实验室墙壁、天花板和地板，应易清洁、不渗液及耐化学品和消毒剂的腐蚀；（6）实验操作台面应防水，耐热、耐腐蚀；（7）实验室中若具备可开启的窗户，应安装纱窗或配备机械通风装置；（8）配备个人便装与实验室工作服分开放置的设施；（9）实验室门应配锁，一般情况下处于关闭状态，实验室的门应配备可视窗；（10）实验室门上标有生物危害警告标志；（11）靠近出口处应设置洗手池。2.实验室设备

41、实验室内应配备二级生物安全柜、压力蒸汽灭菌器，以及其他所需的设备。（1）生物安全柜：生物安全柜是实验室最主要的防护屏障之一，是在进行结核分枝杆菌操作中，用于防止液体飞溅或气溶胶污染的主要设备。使用生物安全柜的根本目的是保护工作人员健康和柜外环境安全。根据保护对象和程度的不同。生物安全柜分为一、二和三级，应根据工作性质和防护要求，选用适合级别和型号的生物安全柜。生物安全柜应由专业人员进行正确安装、调试，确保生物安全柜与外部排风系统压力平衡，保证安全。实验室工作人员应接受有关生物安全柜正确使用的培训。生物安全柜必须定期维护和检测以确保安全性。如果生物安全柜的高效过滤器已经失效，继续使用会使实验室内

42、环境和实验室工作人员面临极大的污染和感染风险。（2）压力蒸汽灭菌器：在实验室所在的建筑内应配备压力蒸汽灭菌器，应定期检查和验证，以确保正常运行。高压灭菌是处理废弃物的首选方法，不应只使用消毒剂浸泡处理废弃物。需要进行高压灭菌的物品包括标本、菌株、与标本和菌株接触的废弃物、其他污染或可能污染的耐高压物品等，应使用高压试纸条或嗜热脂肪芽孢杆菌对灭菌效果进行检测，不应使用具有腐蚀性的消毒剂对压力灭菌器进行消毒。（3）生物安全离心机：结核病实验室使用的离心机，应具备防气溶胶装置，防止离心过程中产生的传染性气溶胶发生扩散。装卸、处理离心管应在生物安全柜进行。（4）洗眼器：根据实验室的实验操作内容，确定是

43、否需要安装洗眼器。如果需要洗眼器，则应安装在实验室内。3.实验室通风生物安全二级实验室可采用自然通风，生物安全三级实验室必须采用机械通风。实验室通风柜或者外排式生物安全柜不能作为唯一的室内排风装置，产生危险物质的仪器上方应设局部排风系统。生物安全二级实验室如果进行气流控制，应遵循气流从清洁区流向污染区，或者污染区气压低于清洁区的原则。新风从远离排风口的地方引入，出风口远离行走区域和空气新风区。4.实验室消毒措施 见第一章和附件2五、其他相关高感染风险操作环境（放射科、支气管镜室、B超室、介入性治疗室等）1.存在风险放射科多为密闭环境、通风不良，且呼吸系统疾病患者较多，其中不排除有传染性结核病患

44、者，易引起患者与医务人员和患者与患者之间的感染；支气管镜检查、介入治疗等过程中易产生带菌气溶胶，使医务人员处于感染风险中；B超室、心、肺功能检查室每天检查的患者较多，医务人员在室内工作的时间较长，而且检查过程中无法通风和使用紫外灯等感染控制措施，若患者患有结核病，则可能引起结核病传播。2.控制对策（1）已知结核病患者、疑似结核病患者应与其他疾病患者分时段就诊。（2）已知结核病患者、疑似结核病患者就诊时佩戴医用外科口罩。（3）根据实际情况采取自然通风或混合通风方式改善检查室通风状况（在季节、温度适宜时，尽量采用自然通风）。（4）宣传教育正确的咳嗽礼仪。（5）医务人员佩戴医用防护口罩。（6）紫外线

45、照射消毒。主要风险控制对策 可能有传染性结核病患者 分时段就诊 高风险操作 缩短患者在卫生机构的停留时间 布局不合理 加强通风 通风不良 紫外线照射消毒 未采取有效消毒措施 医务人员佩戴医用防护口罩 个人防护不当 患者佩戴医用外科口罩，注意咳嗽礼仪六、结核病患者家庭1.存在风险家庭成员每天在同一空间活动，密切接触，且可能存在老人、儿童等免疫力较弱的个体，加之家庭内通风不畅，一旦患者咳嗽产生带结核分枝杆菌的飞沫核，极可能引起家庭成员内的传播。痰及分泌物未及时处理也是重要的传播隐患。2.控制对策（1）如有可能，传染性结核病患者，尤其是耐多药结核病患者应与家人分室居住，不要去公共场所。（2）根据实际

46、情况采取自然通风或混合通风方式改善室内通风状况（在季节、温度适宜时，尽量采用自然通风）。（3）家里放置带盖痰盂。（4）如有条件可采用紫外线照射消毒。（5）家属照看传染性结核病患者时，应佩戴医用防护口罩；条件允许的情况下，5岁以下儿童应与传染性结核病患者分开生活。（6）对患者进行正确的咳嗽礼仪教育。（7）根据天气情况及自身状况，增加患者在室外开阔环境活动的机会。主要风险控制对策 与患者无保护地密切接触 分室居住，特别要与5岁以下儿童分开 布局不合理 传染性结核病患者不要去公共场所 通风不良 增加患者在室外开阔环境活动的机会 未采取有效消毒措施 加强通风 个人防护不当 放置带盖痰盂 紫外线照射消毒

47、 照看人员佩戴医用防护口罩 患者佩戴医用外科口罩，注意咳嗽礼仪紫外线照射消毒1. 对于向下照射的紫外线消毒设备，务必确保在人员离开房间时使用或避免直射人体。2. 对于向上投射的紫外线消毒设备，可以长时间使用，不受人员出入限制，但是必须在专业工程人员指导下进行安装，并定期检测效能。第三章 监控与评价结核感染控制的监控与评价是加强感染控制措施执行力、提高结核感染控制实施质量、进一步降低结核分枝杆菌感染风险的保障，应由专人负责执行，并且贯穿于感染控制的整个过程之中。上级管理部门可以指派专人对下级医疗机构的感染控制工作进行监督与评价并提出整改意见；医疗机构也可以通过自我评价来不断改善自身的结核感染控制

48、工作（下图）。结核感染控制措施改进措施监控与评价结核感染控制的监控与评价一、监控与评价内容（一）管理措施1是否建立健全结核感染控制的管理组织；2是否成立与感染控制相关的机构或有足够数量的人员负责感染控制工作；3是否将结核感染控制工作纳入本单位的日常考核指标；4是否将结核感染控制纳入岗前培训和定期在职培训；5是否已开展结核感染控制的健康教育活动。（二）规章制度1.是否制定感染控制的人力资源发展计划。2.是否落实了感染控制相关工作的专项经费。3.是否制定科室/部门感染控制的规章制度及岗位职责。4.是否制定了明确的传染病隔离制度，如结核病患者与其他患者、非传染性与传染性结核病患者等。（三）环境和工程

49、控制 1.机构内各区域（例如门诊、实验室等）的布局设计是否合理，通风是否良好（ACH值是否符合标准）等。2.是否正确使用紫外线照射消毒，并定期维护、监测紫外线灭菌装置的效能。（四）个人防护医疗卫生工作者、患者、家属等相关人员是否采取合理、足够的个人防护措施。例如：患者是否佩戴外科口罩，在高感染风险环境工作的医务人员是否佩戴医用防护口罩，是否定期做医用防护口罩的适合性试验等。（五）改进措施通过现场测试、观察、询问、查看相关记录等方式，定期评价结核感染控制措施的实施效果。对评价结果进行总结，提出需要改进的措施和方案。二、监控与评价方法（一）具体监测与评价方法1.查阅有关资料主要检查该机构结核感染控

50、制的组织管理、工作内容、财政预算、人员培训及感染控制措施的实施情况。查阅督导考核情况、相关制度建立实施情况、监测记录、检测设备及消毒设备的合格证明等。2.现场检测利用专用设备对现场区域每小时换气次数（ACH）、紫外线灯照射强度（UVGI）、医务人员医用防护口罩正确使用情况等指标进行测量与计算，以便提供监控与评价的依据。3.现场观察评估者通过现场观察医疗机构的建筑布局，包括候诊区、诊室和实验室的布局是否合理，以及观察现场的分诊流程、患者佩戴医用外科口罩、医生佩戴医用防护口罩、感染控制健康教育、空气消毒设备使用以及感染控制措施监督管理的落实情况等多方面，对感染控制措施执行情况进行评价，为进一步提出

51、合理化建议与改进措施提供依据。4.现场访谈。对医疗卫生机构负责感染控制的工作人员、管理人员、医务人员以及就诊患者进行现场访谈，了解该机构在感染控制的组织管理、环境控制、个人防护及健康教育方面的具体执行情况，以及受访者对本机构感染控制工作的认识、评价和对存在问题的改进建议。上述方法既可以用于监督与评价其结核感染控制的执行情况，也可用于对不同场所感染风险的评估。（二）监测技术1.气流方向和通风量监测通风是将新鲜的室外空气或经过滤处理的室内空气排放到某一空间，将气体分布到整个空间，同时让部分空气排出此空间的过程。采用通风的方式时，应注意监测气流方向、通风量，以及合适的通风时间等关键因素。（1）基本概

52、念每小时空气进入量或排出量（m3/h）ACH(次/h)= 室内容积（m3）1）通风量：通风量以“每小时换气次数（ACH）”表示，每小时流进房间的空气量与室内容积相同时，就是1单位ACH。许多实验表明，高频率ACH会使传染性气溶胶粒子的数量呈对数下降，为了降低结核病空气传播的危险，国际上一般认为至少需要12单位ACH。 使用机械通风方式的换气次数计算公式：每小时风扇的排气量或吹风量（m3/h）ACH(次/h)= 室内容积（m3） 2）通风时间：自然通风或非严格的机械通风时，因无法控制通风量，建议一次通风时间不少于70分钟，也可以参照以下公式进行通风时间估计。室内容积（m3）×12ACH

53、通风时间(h)= 3600×进风量（m/s）×打开门窗面积（m2）（2）监测用具 1）米尺：格尺、卷尺，也可以使用红外线测距仪。 2）烟雾发生器，也可以使用棒香、香烟等。 3）风速计：见图5 图5 风速计（3）监测方法 1）观察房间的结构和布局，测量房间的尺寸，计算容积。 2）打开排风扇，常规打开门窗。使用烟雾发生器判断门口、窗口、排风扇附近的气流方向。 3）使用风速计测量门口、窗口、排风扇风口的气流速度。 4）使用米尺测量门口、窗口、排风扇风口的大小。 5）风别计算自然通风和机械通风状态下的ACH。2.紫外线照射强度监测（1）基本原则：紫外线消毒效果的监测主要用物理、化学

54、、微生物方法测定。将紫外线强度计置于所测紫外线灯管的正中垂直1米处，开灯照射5分钟后判读结果：普通30W新灯辐照强度90uW/cm2 为合格；使用中紫外线灯管辐照强度70uW/cm2为合格。紫外线强度与消毒剂量指示卡可测定紫外线灯管是否合格，并可判断对水、空气、物体表面消毒的效果和测定消毒所需照射剂量。在紫外线消毒后应用标准菌片计算杀菌率，评价紫外线消毒效果。（2）紫外线灭菌装置安装数量计算 1）使用米尺或红外线测距仪测量室内长、宽、高，计算容积V(单位：m3）。V = 长 × 宽 × 高 2）按照室内每立方米不少于1.5W的标准计算总功率数W。W = 1.5 ×

55、 V 3）计算室内所需紫外线消毒灯数量n（若n有余数，则需多装一只）。Wn = 每支紫外线消毒灯的功率 （3）紫外线强度照射指示卡监测方法 1）开启紫外线灯，保持5分钟，待灯管稳定。 2）将指示卡置于紫外线灯下垂直距离1米处，有图案一面朝上，照射1分钟。3）观察指示卡色块的颜色。紫外线照射后，图案正中光敏色块由乳白色变成不同程度的淡紫色，将其与标准色块比较，读出照射强度。4）照射强度监测应每半年1次。将监测结果贴在使用登记本上，并记录监测时间和操作者签名。（4）数字式紫外辐射照度计监测方法 1）将照度计所附带的拉杆完全拉开（1米）。 2）取下探头保护盖，把探头吸在拉杆上（吸牢后勿随意晃动，以防探头跌落），使探头传感器窗口垂直指向被测紫外光源，注意不要遮挡传感器窗