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黑龙江省生育登记信息采集表生育登记属性： 生育登记号码： 妇女信息妇女姓名妇女有效身份证件类别 居民身份证 护照 其他妇女有效身份证件号码妇女出生日期 年 月 日妇女婚姻状况妇女是否独生子女 是 否妇女户籍所在地 省 市 县（区） 妇女现居住地 省 市 县（区） 妇女户口性质 城镇 乡村 其他配偶信息配偶姓名配偶有效身份证件类别 居民身份证 护照 其他配偶有效身份证件号码配偶出生日期 年 月 日配偶婚姻状况配偶是否独生子女 是 否 配偶户籍所在地 省 市 县（区） 配偶现居住地 省 市 县（区） 配偶户口性质 城镇 乡村 其他现存子女信息夫妻现存男孩数量夫妻现存女孩数量现存最大子女出生日期 年 月 日现存最小子女出生日期 年 月 日新生儿信息新生儿姓名新生儿身份证号码性别 未知的性别 男 女 未说明的性别出生时间 年 月 日出生地点 省 市 县（区）孩次本人承诺：以上所述情况属实，如有不实，愿承担由此引起的相应后果。个人签字： （女方） （男方）联系电话： （女方） （男方） 生育登记信息采集人签字： 年 月 日 1

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