当归四逆汤辨治应用

1、当归四逆汤辨治应用当归四逆汤中医理论研究 1当归四逆汤证的病因形成 当归四逆汤证的病因有很多种，但万变不离其宗的根本是对 阳气的耗损和郁闭。 以下举例了较为常见的病因： 素体阳虚， 水寒木枯；感受寒邪，耗损肝阳；情绪抑郁，气耗及阳；气 血受损，阳随耗脱；房劳伤精，水竭木衰；嗜食生冷，后天 受损；起居不调，阴阳失衡。这些病因，都影响到了肝阳的 升发疏泄功能，导致了疾病的发生。 2 当归四逆汤证的病 机论述当归四逆汤源于汉代张仲景的伤寒论 ，本书的厥 阴篇 351 条原文为：“ 手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤 主之。当归三两、桂枝三两 （ 去皮 ） 、芍药三两、细辛三两、 甘草二两 （ 炙 ）

2、、通草二两、大枣二十五枚 （ 攀，一法十二 枚） ，上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日 三服。 当归四逆汤被后世医家公认为温经散寒、 养血通脉的 代表方。目前教科书及多数的医家发表的文章大多认为其病 机为血虚寒厥，但通过临床实践和查阅古代文献，认为血虚 寒厥只是当归四逆汤证中病机的一部分，而不是最根本的病 机，并没有完整地揭示疾病的病理状态。当归四逆汤证的最 基本病机为肝阳亏虚不升，导致了血虚、寒凝、血瘀的病理 状态，同时这些病理状态又相互影响，从而加重了病情。下 面就当归四逆汤证的病机以定位、定性的方法来进行详细分析。 1）病位于厥阴肝经首先，当归四逆汤证的病位在六经 中应该定于

3、厥阴病的范畴。原因除了伤寒论中条文位于 厥阴篇外，还有就是当归四逆汤证中最具有特征性的症状： “ 手足厥寒” 。伤寒论中对厥逆的病机是这样解释的： “ 凡厥者，阴阳气不相顺接便为厥。 厥者，手足逆冷是也” 意思是因为阴阳气不相顺接，阳气不能顺利运转通达四末， 故发为手足厥寒。阴阳气不相顺接，这种现象正是厥阴病的 特点。厥阴具有阴尽阳生、极而复返的生理特性，故凡病邪 有碍于阴阳的相互转换、相生的过程的，都属于厥阴病的范 畴。由于当归四逆汤证的症状中既有阳虚的表现，也有阴血 亏虚的表现，阴不足以纳阳，阳不足以入阴，阴阳气不相顺 接，故发为厥逆。此病机特点符合厥阴病的特点，所以当归 四逆汤的病位应该

4、定于厥阴病。如清代尤在泾在伤寒贯珠 集中就将当归四逆汤之归于 “ 厥阴温法十条 中。其次， 在厥阴病中包括了手厥阴心包和足厥阴肝，当归四逆汤证应 该属于足厥阴肝。这是由脏腑的特性决定的， 黄帝内经 有言：“ 阳受之则入腑，阴受之则入脏” ，这说明了不同 脏腑对邪气的易感性的区别。手厥阴心包经虽然不属于六 腑，但是它同样具有多火多热的特点，容易感受火热之邪； 足厥阴肝作为阴脏之一，则容易受到阴寒之邪的入侵。刘渡 舟认为：“ 寒厥属脏病为多。 当归四逆汤作为治疗寒厥的 代表方之一，主治的证候中有阳虚寒凝的症状，所以病机定 位于足厥阴肝。除了定位于厥阴肝脏外，历来医家对六经三 阳三阴病证有经腑之分。

5、虽然经络与脏腑联系密切，但是不 同的定位也意味着疾病深浅、轻重的不同。通过查阅医家对 当归四逆汤病机的描述，认为疾病主要影响的还是厥阴肝 经，同时脏腑也有轻度的病变。郑重光指出： “ 手足厥冷， 脉细欲绝，是厥阴伤寒之外证 ? ? 当归四逆是厥阴伤寒之表 药耳。” 其所述厥阴伤寒之外证，病在经表，意为经证。脏 腑方面，医宗金鉴认为，本证乃厥阴脏厥之轻证。就临 床实际而言，当归四逆汤证的疾病大多出现于肝经的循行位 置，如皮疹、疼痛、瘙痒、麻木常发生于肢体两侧。由此可 知，本证病在经络，当无疑义。然经络脏腑相互联属，经络 之病，未有不影响其脏腑者，故厥阴肝脏亦有轻度病变。如 当归四逆汤证患者可能会

6、出现精神疲倦、乏力气短、恶心呕 吐、头晕耳鸣等症状，这些是肝脏阳气亏虚的表现。根据脏 病和经病来区分病邪的深浅和轻重，只是一个相对的说法， 并无严格的定义。脏腑和经络，本来就是密不可分的。厥阴 肝经的病邪留滞时间长了，必然会传入脏腑，所以当归四逆 汤证轻者为经病，重者则为经脏同病，在临床上应该随证加 减治之。 2）定性于寒凝经脉当归四逆汤证的病位定于经脉， 而侵犯经脉的病邪为寒邪。从临床上来看，本病大多起病的 诱因都与感受寒邪有关， 而疾病的主要症状也有疼痛、 麻木、 手足厥冷、脉细紧等寒邪入侵的表现，正如素问举痛论 所云：“ 寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客 于脉中则不通 。历代

7、医家也对此多有论述， 如柯韵伯 伤寒 来苏集日： “ 此方用桂枝汤以解外，而以当归为君者，因 厥阴主肝，为血室也。” 从柯氏“ 此方用桂枝汤以解外” 的 表述中可以推断出，他认为此证是因寒邪由外侵袭而产生 的。陈亮斯在伤寒论辩证广注中寒脉证中日： “ 此则因 风寒中于血脉而逆，当归四逆所由立也，风寒中于血脉，则 已入营气之中。 吴坤安在伤寒指掌中说： “ 凡伤寒手足 厥冷，脉细欲绝者，此寒伤厥阴之经，但当温散其表，不可 遽温其里，当归四逆汤主之。 ” 综上所述，当归四逆汤证的 病机定性之一，为经脉受寒邪所犯，寒主收引凝滞，导致气 血流通不畅。 3）定性于营血亏虚从临床上可以发现，当归 四逆汤证

8、的患者可能会有面色少华、唇舌淡白、月经量少、 脉细弱等阴血亏虚的表现。尤在泾伤寒贯珠集云： “ 手 足厥寒 ? ? 脉细欲绝者，血虚不能温于四末。并不能荣于脉 中也。 夫脉为血之府， 而阳为阴之先， 故欲续其脉必益其血， 欲益其血必温其经。 ” 文中可看出，他认为当归四逆汤证是 因血虚失养所致。在伤寒论本方原文也可以看出，之所 以表述为“ 脉细欲绝” 而非“ 脉微欲绝” ，是因为微者， 阳虚之象，细者，血亏之脉。由于阴血亏虚不能荣于脉，导 致脉道空虚， 表现为脉细弱。 正如灵枢邪客篇 所言：“ 营 气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五 脏六腑。” 当归四逆汤证的病机定性之一，为

9、营血亏虚，不 能充盈血脉， 输布全身， 润泽和温阳四肢、 肌表、 五脏六腑。 4）定性于血瘀当归四逆汤证的患者，在临床上常常伴有血 瘀的症状，比如面色晦暗、唇暗舌瘀斑、月经色暗有血块、 皮肤青紫斑等。血瘀的病机主要是由于寒凝和血虚所导致 的。寒邪凝滞血脉，导致血液流通不畅，凝结形成瘀血。正 如素问调经论日： “ 血气者，喜温而恶寒，寒则泣而不 能流，温则消而去之。 ” 血得热则行，得寒则凝，故寒凝是 血瘀病机形成的重要原因。 此外，血虚也会导致瘀血的形成， 因为血虚脉道不能充盈，流动无力，容易停滞形成血瘀。反 之新血产生充足，则经脉充盈，血流加快亦有助于瘀血的祛 除。 4）定位于阳虚多数现代医

10、家对当归四逆汤病机的描述， 多注重血虚寒厥，而忽视了阳虚的存在。笔者认为，阳虚在 当归四逆汤的病机。部分古代医家对此也有所论述，成无己 解释其病机为“ 阳气外虚，阴血内弱” 。钱磺认为，“ 本 证手足厥寒，为邪入阴经、正气因损、真阳虚衰之象。气血 相依，阳气既衰，则阴血自不能充实，脉为血府，是以微细 欲绝。而伤寒方论则日： “ 手足厥寒，脉细欲绝，是经 络无所不寒，气血俱虚之至。脉之虚细，本是阳气衰微，而 阴血更为不足 。虽然钱氏和 伤寒方论 论述阳虚和血虚的 侧重点各有不同，但是都注意到了当归四逆汤证中阳虚血弱 同时存在的病机。 3 肝阳虚在病机中的重要性综上文所述， 当归四逆汤病机主要定位

11、于厥阴肝经，所以阳虚的病机也主 要表现在肝阳虚，也就是肝的功能方面降低。许多医家片面 地认为：“ 肝常有余” 、“ 肝无补法” ，认为肝为多气多 火之脏，不可能出现肝阳虚或肝气虚的情况。然而五脏皆有 阴阳，肝脏也不例外，早在黄帝内经就提出： “ 肝气虚 俭则恐，实则怒 ，说明古人已经意识到肝也是会出现阳气不 足的情况。肝体阴而用阳，所谓“ 用” ，就是指肝以阳气 为功能。肝阳虚、肝气虚性质相同而程度有别，两者都是代 表了肝的功能的低下，气虚为肝脏精气不足为特征，阳虚为 肝脏阳虚寒凝为特征，气虚是阳虚之渐，阳虚是气虚之极。 既然当归四逆汤的病机中肝阳虚为重要的病理因素之一，也 就是说当归四逆汤证

12、患者的肝脏的功能为低下的病理状态， 那肝的功能究竟在当归四逆汤的病机中扮演了什么样的角 色呢 ?下面就肝阳与当归四逆汤的其他病理因素的联系分别 进行论述。 1）肝阳主生发新血肝是血液去故生新、新陈代 谢的重要场所。早在素问六节脏象论就有所论述：“肝 者，罢极之本， 魂之居也， 其华在爪， 其充在筋， 以生血气。 ” 张介宾对此注解云： “ 肝属木 ? ? 为发生之始， 故以生血气。 ”本草经解 草部上记载：“肝者，敢也，以生血气之 脏也”：又如张氏医通 诸血门云：“气不耗，归精 于肾而为精。精不泄，归精于肝而化清血” 。肝阳是肝的 功能强弱的体现，故肝阳充足，生发有力，则新血生成源源不绝；如肝

13、阳亏虚，新血生成停滞，则导致血虚。2）肝阳主祛除瘀血肝，与春气相通。 素问四气调神大论说： “ 春三月，此谓发陈。 ” “ 发陈” 就是指新事物的产生 与旧事物的破灭。故肝阳的作用，除了生发新血，也有祛除 瘀血的功能。方药中在辨证论治七讲中说： “ 人体的气 血能够得到畅通，废物不致瘀阻而能得到正常排泄，这就是 因为人体中有疏泄作用的原因，这个作用中医学划属于肝。 ” 瘀血就是阻滞气血运行的主要废物，故肝阳的疏泄功能推动 了瘀血的祛除。 反之， 如果肝阳亏虚， 则瘀血不能及时清除。 3）肝阳可防御寒邪肝主卫外，是其最主要的功能之一。从 其得名的历史就可说明，敦煌医书残卷明堂五脏论一卷 有“ 肝

14、者，干也” 一语，说文解字亦有“ 肝谓之干之 说” ，考尔雅释言云： “ 干，扦也，即相卫也” 。故 从古人命名脏腑时，就已经强调了肝的卫外功能。素问灵 兰秘典论日： “ 肝者，将军之官，谋虑出焉” ，其把肝 比喻成国家之将军， 而将军的职责为保卫祖国。 张介宾注黄 帝内经日： “ 肝者，将军之官，其气刚强，故能捍御而使 之侯外” 。故肝阳充足，则卫外坚固，寒邪无以侵袭。4）肝阳主温通经脉元气产生于肾，通过肝阳的疏泄作用而生发 运送到各个脏腑组织、经络、肢体、肌表。张锡纯在医学 衷中参西录 中指出：“ 人之元气， 根基于肾， 而萌芽于肝。 可见，阳气也是通过肝阳的疏泄而温通经脉。诚如周学海所说

15、：“ 凡脏腑十二经之气化，皆必藉肝胆之气化以鼓舞之，始能调畅而不病。”四圣心源 妇人解云：“木性喜 达，木气条达，故经脉流行，不至结涩。 唐容川日：“ 肝属 木，木气冲和条达， 不致遏郁， 则血脉得畅。 故肝阳充足， 则经脉畅通，寒邪无法凝滞。 4? 其他病性之间的关系 1) 血瘀与血虚的关系瘀血和血液的生成之间具有密切的关系， 血瘀能加重血虚，血虚也能加重血瘀。唐容川在血证论 中提出：“ 旧血不去，则新血断然不生，而新血不生，则旧 血亦不能自去也 “ 抑思瘀血不行， 则新血断无生理” “ 盖 瘀血去则新血已生， 新血生而瘀血自去矣 。一方面， 瘀血能 阻碍新血的化生。当瘀血祛除，则经脉通畅，

16、血液才能顺利 流动，脏腑得到滋润，生化气血能力增强；新血产生之后， 经脉气血充盈，气血快速的流动也有助于瘀血的祛除。2)寒凝与血虚的关系寒凝导致血液流动缓慢，部分脏器、经络 和四肢肌表供血不足，导致血虚；反之，由于血载阳气，在 血虚情况下，阳气无法通过血液的输布而传送到外周各器 官，从而达到温煦的作用，故容易产生寒凝。3)寒凝与血瘀的关系寒凝使血液流动缓慢，凝滞在脉中，故产生血瘀； 血瘀又反过来影响血液的顺畅流动，使阳气不能随血液到达 远端的器官或经络，导致了寒凝。4)寒凝、血虚、血瘀与肝阳虚的关系寒为阴血，耗损阳气，故寒凝加重肝阳虚；血 载阳气，血虚则导致肝阳疏泄升发阳气的功能下降；血瘀阻

17、滞脉络， 影响阳气的运行输布， 导致肝阳不升。 寒凝、 血虚、 血瘀这三个病理因素，或是导致肝阳耗损，或是影响了肝阳 的升发疏泄， 从而加重了肝阳虚的病情。 5? 肝阳的其他作 用除了肝阳对寒凝、血虚、血瘀的作用外，它对人体还有其 他重要的作用。部分医家的观点认为肝为多气多火之脏，容 易出现肝阳过剩，故只存在有肝阴虚而不存在肝阳虚。万事 万物都是分阴阳的，有肝阴虚必然有肝阳虚的存在。既然当 归四逆汤的基本病机为肝阳虚，那肝阳到底有什么作用呢？ 肝司人身阳气的生发与升腾，只有肝阳气升发，则诸脏之气 生；肝胆阳气不升，则影响诸脏而病。故任应秋在读书随 笔中写到：“ 阳气生发于肝” ，而“ 脏腑十二

18、经之气化， 皆必藉肝胆之气以鼓舞之。 ” 所以肝为诸脏升发疏泄的动力 之源。 1）助肾阳升发 ? 肾阳为人身诸脏阳气之根源，然 肾为水脏，应于冬，其气寒沉，以闭藏为职。而肝为木脏， 应于春，其气温升，以疏泄为责，故肾中元阳，必须借助肝 阳的升发条达，才能敷布于全身，温煦他脏。正如张锡纯在 医学衷中参西录中所言： “ 人之元气根基于肾，萌芽于 肝。”2）助脾运化 ? 肝禀少阳初春之气，内寄相火， 为厥阴风木之脏， 其阳主动； 脾为阴中至阴， 太阴湿土之脏， 非阳不能动。周学海在读书随笔里有详细论述： “ 脾主 中央湿土，其体淖泽 ?其性镇静 ?静则易郁，必借木气以疏 之， ?故脾之用于动，是木气

19、也。 ” 医贯里面也记载：“ 脾能化食，全借少阳相火之无形” 。唐容川谓：“ 木之 性于疏泄， 食气入胃， 全赖肝木之气以疏泄之， 而水谷乃化， 设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泻中满之证，在所不 免。所以， 脾运化水谷、 输布精微的动力来源于肝阳的生发 疏泄。 3）助心温煦 ? 肝为藏血之脏，内寄相火，心主 血而司君火，肝之于心，有肝木生心火的母子相生关系，故 肝阳为心阳之守，心阳为肝阳之使，心阳的运动，需赖肝阳 的升发温煦。故心虽主一身之血脉，然血之运行，必借助肝 阳的敷布。正如薛己在明医杂著强调的： “ 肝气通则心 气和，肝气滞则心气乏。 4 ）助肺、胆肃降 ? 肝主生发， 肺、胆主肃

20、降。阳气既在肝阳的升发作用下升腾，又应该在 肺气、胆经的肃降作用下潜降。阳气升极而降，降极而升， 所以阳气顺利地升发是充分潜降的前提。阳气的潜降对人体 有着重要的作用，因为肺经降则生肾水，胆经降则生肾火， 而肾水肾火是人体阴气阳气产生的根本。只有水中火足了， 肝木的阳气才能足够、才能升发有力。就在这气机阴阳的升 降过程中，形成了维持人体气机正常运行的圆运动。5）振奋阴器，助月事下行？?？灵枢经脉篇说：“肝者，筋 之合也，筋者，聚于阴器。”素间厥论篇又日：“前 阴者，宗筋之所聚” ，故阴器又有宗筋之称。只有肝阳条 达，才能调节血量以充阳道，振奋宗筋。若阳气不振，则如灵枢经脉篇所言：“其病阴器不用

21、，伤于内则不起”。又肾藏精而不泄，只有肝阳的疏泄，才能调节肾精的排泄， 以完成生殖机能。 女科证治日： “ 女子属阴以血为本， 故有女子以肝为先天之称。肝又为藏血之脏，若藏血充盈， 则血海能满而下溢” 。肝主藏血，月经的按时顺畅排出， 全靠肝阳的疏泄作用。如肝阳不足，则容易导致月经不调、 不畅甚至停经。6）振奋精神、调畅情志？?？素问六节 脏象论 日“ 肝者， 罢极之本” 。“ 罢” 音义同 “ 疲” ， “ 极” 谓“ 劳” ，“ 罢极之本 即“ 疲乏劳困之本” 。 王冰重广补注黄帝内经素问日： “ 夫人之运动者，皆筋 力之所为也。肝主筋 ? ? 故日肝者罢极之本。 所以肝阳的盛 衰、升发的

22、顺畅与否直接影响了精神的疲劳程度。同时，肝 主疏泄，调畅气机。 王孟英医案里面记载： “ 肝主一身 之里 ?七情之病，必由肝起。 ” 肝阳促进了情绪的调畅，肝 阳虚容易导致抑郁、焦虑、自闭等心理疾病。减药物规律厥 阴肝经寒凝较甚时，可去芍药、大枣或当归，以突出温肝散 寒通络的功效；病症无明显经脉不通的表现时，可去通草； 阴血津液亏虚、 血瘀较甚、 水饮上冲、 脾胃气虚、 阳气虚甚、 胎动不安时，可去细辛、通草；患者内有郁热、痰湿内蕴、 水饮内停时，可去桂枝、细辛。增加药物规律如厥阴肝寒较 为严重，可在原方基础上加吴茱萸、生姜、艾叶；如阴血亏 虚较严重，可加阿胶、麦冬、生地；如阳气亏虚较重，加黄 芪、附子、生姜、羊肉；瘀血较甚，加川芎。在治疗兼证方