肝衰竭诊疗思维

1、极度乏力；极度乏力；消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕消化道症状进行性加重，尤常出现频繁恶心、呕吐及顽固呃逆，明显腹胀吐及顽固呃逆，明显腹胀 ；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；出血倾向进行性加重，后期消化道大出血；肝浊音界缩小；肝浊音界缩小；腹水（后期可出现肝肾综合征）腹水（后期可出现肝肾综合征）可有肝性脑病表现可有肝性脑病表现:嗜睡、烦躁、扑翼征、昏迷；嗜睡、烦躁、扑翼征、昏迷；总胆红素每天上升总胆红素每天上升 17.1 mol/L或大于正常值或大于正常值10倍倍（黄疸迅速进行性加深黄疸迅速进行性加深） 酶酶胆分离；胆分离；凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度凝血酶原时间明显延

2、长，凝血酶原活动度40%。症状症状体征体征辅检辅检梗阻性黄疸围手术期处理临床外科杂志1996年第4卷第1期肝性脑病 心衰、心肌缺氧 肾功能损伤 免疫功能损伤 肝衰竭 感染出血免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍 一般支持治疗一般支持治疗 2. 针对病因和发病机制的治疗针对病因和发病机制的治疗3. 防治并发症防治并发症 对有重症倾向的病人都应在对有重症倾向的病人都应在ICUICU病病 房内密切观察，并采取响应措施房内密切观察，并采取响应措施26营养代谢评估营养代谢评估营养干预营养干预再评估再评估调整干预方案调整干预方案对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，在知情同意的基础上可尽知情同意的

3、基础上可尽早酌情使用早酌情使用核苷类似物如拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等12（），但应注意后续治疗中病毒变异和停药后病情加重的可能。 对于药物性肝衰竭，应首先停用可能导致肝损害的药物；对乙酰氨基酚中毒所致者，给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）治疗，最好在肝衰竭出现前即用口服活性炭加NAC静脉滴注（）。毒蕈中毒根据欧美的临床经验可应用水飞蓟素或青霉素G 1（）。1524例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列例重型乙型肝炎抗病毒治疗研究队列存活超过存活超过4周者周者HBVDNA 阴转率阴转率早期早期中期中期早期早期中期中期肝衰竭好肝衰竭好转率转率核苷类药物能降低早、中期核苷类药物能降低早、中期HBV所致所

4、致ACLF患者的病死率患者的病死率免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍 使用皮质激素使用皮质激素未使用皮质激素未使用皮质激素Fernandez J, et al. Hepatology, 2006(44): 1288-1295图图2 早期用激素对病情与预后的影响早期用激素对病情与预后的影响*P=0.000免疫病理损害内毒素血症肝损伤诱因并发症微循环障碍凯时凯时-前列腺素前列腺素E1（PGE1）：）： 作为一种作为一种改善肝脏血流改善肝脏血流的药物，已在动物实验研究证的药物，已在动物实验研究证明可明可促进肝细胞再生促进肝细胞再生，防止实验性肝损伤，对，防止实验性肝损伤，对肝细胞膜肝细

5、胞膜具有具有“稳定稳定”和和“加固加固”作用作用。国内外文献报道在综合治疗的基础上，（国内外文献报道在综合治疗的基础上，（10-20ug加入加入10%葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，葡萄糖液中缓慢静滴，每日一次，10-15天为一疗程），天为一疗程），可以降低病死率。可以降低病死率。血氨升高血氨升高低钠血症低钠血症谷氨酰胺升高谷氨酰胺升高细胞内渗透压细胞内渗透压升高升高水从细胞间隙水从细胞间隙转运入细胞内转运入细胞内星形胶质细胞星形胶质细胞细胞外渗透压细胞外渗透压降低降低水从细胞间隙水从细胞间隙转运入细胞内转运入细胞内胶质细胞胶质细胞肿胀肿胀细胞内渗透压细胞内渗透压降低降低星型胶质细胞星型胶质细胞

6、功能障碍功能障碍导致血氨升高的因素导致血氨升高的因素进行性低钠血症进行性低钠血症肝性脑病肝性脑病Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. 肝性脑病发生几率肝性脑病发生几率血钠135mmol/l血钠135mmol/l日Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. *：已有在肝硬化患者中的亚分析报道：已有在肝硬化患者中的亚分析报道 Gins P, et al. Hepatology, 2008, 48:1002-1010. Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011

7、常温组与低温组的高颅内压常温组与低温组的高颅内压Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011 Larsen. 46th Annual Meeting EASL，2011 对对ALF患者患者因脑水肿所致肝性脑病疗效较好因脑水肿所致肝性脑病疗效较好 对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发对慢性失代偿性肝衰竭患者因代谢异常引发的肝性脑病疗效较差的肝性脑病疗效较差 对对ACLF患者肝性脑病的疗效则要视脑水肿患者肝性脑病的疗效则要视脑水肿在发病中的作用而定在发病中的作用而定 在开展肝性脑病低温疗法相关研究时，应对在开展肝性脑病低温疗法相关研究时，应对入组患者进行认真严格的筛

8、选，以取得可比入组患者进行认真严格的筛选，以取得可比较的结果较的结果表表 脑水肿的治疗脑水肿的治疗Blei AT. J Hepatol, 2007,46:563-568Blei AT, Cordoba J. Hepatic encephalopathy. Am J Gastroenterol, 2001, 96(7):1968-1976Yasemen Eroglu, MD*,WilliamJ. Byrne Hepatic encephalopathy, 2009 肝肾综合征肝肾综合征（Hepatorenal Syndrome，HRS）ALFSG. Crit Care Med 2007, 35(11):2498-2508.血浆置换治疗血浆置换治疗HA型血液灌流器型血液灌流器血液灌流治疗自体骨髓干细胞移植治疗肝衰竭自体骨髓干细胞移植治疗肝衰竭n “自体骨髓间充质干细胞移植治疗慢性重型乙型肝炎自体骨髓间充质干细胞移植治疗慢性重型乙型肝炎”治疗治疗53例例，取得取得一