医学消化系统病例分析课件

1、实习四 消化系统病例分析例一：l一匹7岁的骡子，早晨吃完草料就去拉石头，约八时半该骡不安，卧地但很快站起来，前蹄刨地，有时回顾腹部。畜主立即牵到兽医站治疗。临诊症状是起卧不安，前蹄刨地，呼吸急促，胃肠蠕动音弱，直肠检查有一段小肠有硬感，即诊断为小肠阻塞。l肌肉注射安乃近20毫升；硫酸镁500克溶于4000毫升水内灌服，在灌入1000毫升时还比较顺利，在灌不到2000毫升时，药液一半从鼻孔流出，此时骡更加不安，起卧不安，呼吸急促，在挣扎的间隙又灌服药，当灌药后不久，骡疼痛消失，但出现精神沉郁，全身出汗，心跳快而弱，脉细而弱，结膜发绀，呼吸没有前面急促，反而慢而浅，约2小时倒地死亡。剖检：l腹腔充

2、满食糜，胃有长10厘米的破口，破口有血块，边缘肿胀，小肠未见阻塞的粪球，只比正常硬一些。其他未见明显的病理变化。确诊为急性胃扩张引起胃破裂而死亡。 l本例误诊的原因是直肠检查触摸到的小肠“硬块”能否形成肠阻塞不确定，由于误诊引起误治，投入胃内大量药液，更增加胃内容体积，使已发生胃扩张的胃更加扩张；投药时已出现从鼻孔流出药物，还继续灌服，致使胃更膨大，再加上挣扎而使胃破裂。如果用胃导管投药可能会发现是急性胃扩张，或减轻胃扩张的程度。 例二：l一匹马傍晚劳役后就吃草料，并饮大量水，饮水后半小时出现不安，前蹄刨地。立即到兽医站就诊。兽医诊断为肠痉挛，立即肌肉注射安乃近30毫克，患马疼痛症状消失，但呼

3、吸急促，心跳快而弱，眼结膜发绀，口腔粘膜紫红色，约1小时后，疼痛更加急剧，颈侧、耳根、股内侧出 汗。l兽医怀疑急性胃扩张，立即投胃管，当胃管投入胃内后，从胃管排出大量气体和食糜，此时腹痛减轻，再经胃导管投入水合氯醛酒精合剂(水合氯醛15克、95酒精30毫升、福尔马林10毫升、温水500毫升)。畜主牵马运动半小时。再次检查患马安静，心跳、呼吸基本恢复正常，留兽医站观察。次日未见异常，请畜主牵回家观察和休息。l例二误诊的原因是听到畜主讲患畜吃草料后，又饮大量水而误认为肠痉挛。在治疗过程中发现全身出汗，心跳、呼吸出现明显变化而改变原来的诊断，则投胃导管检查和鉴别急性胃扩张是正确的。 病案分析与讨论l

4、原发性急性胃扩张大都食草料后不久出现疝痛症状，多因胃膨胀性疼痛，膨胀的程度与疝痛程度是一致的，一般疼痛比其他疝痛急剧，特别呼吸与心脏变化比其他疝痛明显，相应可视粘膜也出现明显的变化。病初有间歇性疝痛，很快转入持续性疼痛。 l急性胃扩张很易继发胃破裂和膈破裂。继发胃破裂的特点是疝痛症状突然消失，全身症状则迅速恶化，特别心血管系统表现突出，全身出汗，肌肉颤抖，不久体温下降而死亡；膈破裂会使呼吸加快和高度呼吸困难，疝痛更明显，最后以死亡而告终。 例三病案介绍l1975年冬，某乡兽医接收一匹6岁黄骟马就诊。主诉因冬季缺干青草，近期改喂麦秸和山芋藤。开始发生轻度腹痛现象，亦能排粪。现腹痛逐渐加重，排粪停

5、止。 l兽医临床检查：体温正常，精神不振，眼结膜发绀，时时想卧地，腹围不大，肠音弱，有流水音，心跳较快。直肠检查，在右腹前方摸到如婴儿头大结粪，并呈一定游离性，但不知什么肠段。 l根据上述情况，兽医诊断为结症。当即投服硫酸钠500克、豆油500毫升，并结合进行输液，叫畜主牵蹈运动。次日仍不排粪，又作上述重复治疗。在六柱栏内用木棍撬腹部。第4天患马不但不排粪，而且出现鼻孔流出胃内容物的现象，兽医及时进行导胃，放出约有5000毫升内容物，即见呼吸转缓和，腹痛减轻。第5天畜主擅自决定转到另一处兽医站。 l另一处兽医由于对临诊前病情不了解，当时未注意和觉察到继发胃扩张，就进行直肠检查，由于检查过程中增

6、大腹内压之故，患马发生一阵剧痛而倒卧在六柱栏内，乱摔头乱蹴踢，之后出现张口呼吸，呼多吸少，时隔半个多小时挣扎而死。因而造成纠纷请县兽医会诊和剖检。县兽医赶往现场，并对尸体进行剖检，发现胃大弯破裂，裂口约有7厘米，胃内容物沾污腹腔，结症部位在胃状膨大部，其结粪异常坚硬。鉴定意见是原发性胃状膨大部结症，后继发胃扩张。死亡直接原因是胃破裂引起的。病案分析与讨论l这例事故与当地兽医站没有责任关系，该站兽医做直肠检查就发现结症，但不知发生在什么肠段，不能说误诊，只能说诊断不明确。之后病马继发胃扩张，也进行及时导胃，其治疗方法是对的。由于畜主擅自转站，另一处兽医对临诊前病情不了解，也不详细问诊，又未细心观

7、察到已发生胃扩张和了解在别处兽医站的诊疗情况，就迫不及待做直肠检查，若先行导胃后直肠检查，就不可能造成胃破裂而避免事故的发生。 例四病案介绍l1971年11月间，一匹疝痛马牵到某乡兽医站就诊。主诉该马突然发病，前肢刨地，起卧不安，不吃不饮，未见拉粪。l 兽医临床检查，体温正常，疝痛剧烈，腹围增大，呼吸急促，排粪停止。直肠检查：手伸直肠即呈不断强努责，腹腔内压大，肠管严重臌气难以鉴别。在耻骨前缘稍下方摸到一段肠管的拳头大结症。 l根据上述检查，诊断为骨盆曲秘结。当即投服硫酸钠300克、豆油500毫升；肌肉注射安乃近30毫升。吩咐畜主牵蹈病马，不让卧地打滚。当天夜间仍未排粪，病情危重。畜主要求会诊

8、，但兽医仍交代畜主通宵牵蹈。次日早晨兽医见病马呆立，疝痛消失，体表出汗，口色青紫，提气呼吸，腰背发硬，体温升至406C。兽医却未看出已发生明显肠破裂症状，只知预后不良。时隔不久，病马倒地剧烈挣扎而死。经尸体剖检，发现小结肠结症部出现一个约3厘米破裂口，内脏器官呈出血性变化。鉴定为小结肠结症继发肠破裂，造成败血症而致死。 病案分析与讨论l由于该兽医经验缺乏，既未掌握小结肠结症的临床特点，直肠检查又无鉴别能力，以致将小结肠结症误诊为骨盆曲结症。按照骨盆曲结症诊断，也应将该结症肠管拉至耻骨前缘进行按压结粪，方能收到良好效果。可是该兽医想不到也未能做到，只是投服一次泻下剂交代牵遛了事。由于病马腹围不断

9、增大，疝痛越来越严重，以致造成肠破裂。当畜主牵遛时，发现病马疼痛更加剧烈，腹围更大时，要求再次诊治，由于已是深夜，兽医不负责地让畜主通宵牵遛，而造成延误治疗时机和继发肠破裂。 例五病案介绍l1978年9月，某县兽医院正忙着为某生产队一匹5岁红骟马进行急诊。畜主主诉该马近来上山拉石子，肯出力好使唤。清晨拉第一趟车的途中发现腹痛现象，当即在邻近兽医站打了一止痛针。 l 临床检查：体温384，拱背夹尾，时卧时起，疝痛剧烈，体表出汗，腹围稍大，排粪停止。两侧肠音均弱，心跳快而节律整齐。直肠检查，小肠发生轻度臌气，未发现结症，亦未发现其他异常。 l鉴于上述检查，作出初步诊断为肠扭转。进行会诊时，又进行直

10、肠检查仍无结果。一致意见采取手术作腹腔探查和治疗，征求畜主同意后，即进行手术前准备工作，包括术部剃毛等。术前患马又发生一阵剧痛，卧地打滚之时，当即按住头部进行保定，又进行试探性直肠检查，却意外发现在左侧腹腔后壁底部摸到一束紧张的带状物，无意中手拉此紧张的带状物过程中，紧张的带状物立即松脱开来，同时手感带内有水通过。经仔细辨别此带原是一段被扭曲的空肠，坠落到腹股沟管里。由于肠管整复原位，患马即刻出现放屁，疝痛消失。经住院两天观察，食欲和排粪渐渐恢复，同意出院归队。 l病案分析与讨论 对本病误诊或诊断不明的原因，是由于本病缺乏特征性临床表现，它与阴囊疝不同，后者则可见阴囊发生肿大而被注意。本病仅表

11、现剧烈性疝痛易与肠扭转、肠套迭两病相似之处联系起来考虑。直肠检查常忽视对腹股沟内环处的检查。 例六病案介绍l 例一：某队8岁龄马，疝痛急剧则速送兽医院就诊，畜主主诉该马左腹下壁有一块肿胀，已有半年，吃、饮和全身都未见异常，昨天下午上山送粪，回来后就有些不安和不吃草料，晚上8点左右，起卧不安，全身出汗，则送乡兽医站就诊，诊断为痉挛疝，兽医给打了一针止痛针，患马安静一些，晚上12点左右，又出现疼痛不安，全身出汗，打滚不停。 l临床检查：患马全身湿，呼吸急促，心跳快(85次分)，肠蠕动音弱，可视粘膜发绀，左侧膝皱襞前方有一15厘米的肿胀物，触之较紧张并能摸到疝轮边缘。确诊为箝闭性腹壁疝，应立即进行手

12、术。 l手术经过：水合氯醛全身麻醉，右侧横卧保定，按手术常规术部消毒，在疝囊外侧方切开皮肤及腹膜，显露出疝内容物是小肠和肠系膜，并呈紫红色。术者将脱出肠企图推人腹腔，但无法推人腹腔，则扩大疝孔，将肠推人腹腔后，观察箝闭肠还蠕动，则缝合疝轮和皮肤。缝合皮肤完毕后，患马挣扎一辟而死亡。 例七l某队一匹5岁公马，近几个月有数次在拉车后出现腹痛，到兽医站打止痛针就好了，昨天晚上劳动后就开始不吃，有些腹痛，又到兽医站打止痛针，当时不痛了，牵回队里，马又腹痛，则又到兽医站打止痛针。今早看到马全身出汗，疼痛不止，兽医怀疑是肠扭转，速转兽医院就诊。 l临诊所见：患马疼痛剧烈，全身出汗，肠蠕动废绝，心跳快(90

13、次分)而心率不齐，呼吸急，鼻翼开张，可视粘膜发绀，齿龈再充盈达5秒以上，直肠检查，腹内压大，肠臌气明显，无法触摸清楚，怀疑肠扭转，需剖腹诊断和治疗。 l手术经过：水合氯醛全身麻醉，右侧横卧，在左侧腹胁部剪毛、剃毛和消毒，在肷中部切开腹壁，肠管臌气突出创口，拉出创口一部分小肠，再拉时有用力感，故术者手顺拉不出的小肠进入腹腔，直到骨盆腔前下方，发现约有10厘米的小肠箝入腹股沟内，助手触摸精索也感到精索一粗一细，则助手向上推，术者向内拉出小肠，将箝闭的小肠拉到创口，看到箝闭肠呈紫红色，肠壁有一定弹性，用温生理盐水纱布敷10分钟，见该肠有蠕动，则送回腹腔，缝合腹膜、肌肉和皮肤。术后一小时患马能站立，术

14、后约3小时，患马突然挣扎一阵倒地而死。 l剖检：心脏外膜有出血，心内膜有出血斑，肾脏有出血点，箝闭的小肠除呈红色外，没有变性和坏死迹象，其他器官都未见明显的异常。 病案分析与讨论l笔者曾诊疗马属动物箝闭疝有六头；(马4、骡1、驴1)，有4匹马均在术后30分钟到三四小时内突然倒地死亡。究其原因，一是迟迟不能确诊，延误治疗时机；二是由于病程较长，已发生全身性变化，如心肌、肾等实质器官器质性的损伤，血液也发生明显的变化，如酸度增高、红细胞压积增高、缺氧等；三是当将箝闭的肠管整复，使肠通畅后，蓄积在箝闭肠内及箝闭肠前段的内容物有大量的毒素，这些毒素很快被吸收到全身，促进机体中毒的程度，加速病畜死亡；l

15、四是手术时处理不当，首先在手术前或手术过程没有调整水、电解质和酸碱平衡，改善全身状况，其次是整复好肠管，只考虑肠管本身的变化而忽视肠管内容物的变化；五是手术本身对患马是一种强刺激和损伤，特别手术人员的素质不高，如对组织损伤过大、无菌观念不强等而增加机体损伤，进而促进病畜的死亡；六是检查不仔细不系统，如例二在手术过程中才发现肠管箝人腹股沟管内。 例八病案介绍l1974年冬，某县生产队一匹九岁黄母马在当地兽医站就诊。畜主主诉该马长期吃草呈细吃细咀嚼习惯，并渐渐消瘦。最近发现边吃草边吐草现象。 l 兽医临床检查：体温未发现异常，精神尚好。老马体瘦，六成膘。颜面正常，口不流涎，但见吃草时呈强烈饥饿性采

16、食，出现边吃草边吐草。兽医徒手打开口腔检查，口粘膜完好，口内无涎液，咽部稍感肿胀。 l根据上述症状，兽医诊断为咽炎病。采用抗菌素治疗，每天两次肌注青霉素和链霉素，连用7天。并吩咐畜主最好喂给流质、半流质食物或鲜麦苗。据畜主反映喂流质饲料效果倒好，而喂给鲜麦苗仍发生吐草。鉴于此情，转县兽医院诊治。 l县兽医对该马采取倒卧保定，使用开口器检查口腔，观察扁桃体正常，咽部未见肿胀。但发现一个下臼齿特别长，以致齿面无法咬合。当即修整过长齿，先用齿剪将过长臼齿剪断，再用齿锉锉平整。牙齿修整后，当天吃草状况明显好转，偶而轻度吐草。经一天适应性咀嚼，第2天则吃草正常，吐草现象消失，第3天出院。从而纠正了误诊，

17、确诊为马牙齿磨灭不整，或臼齿过长。 l病案分析与讨论 本病诊断不难，只要临床兽医仔细进行口腔检查就可发现该病。但兽医徒手进行口腔检查，对患马也没进行保定，工作上粗心大意，这些都对检查有一定影响。若采取确实保定，即使徒手对口腔进行全面的检查，也可发现本病，就能避免发生误诊。 例九l1966年春某国营奶牛场，一头奶牛拉稀不止，兽医给口服磺胺脒、活性炭等药均无效，由于泄泻不止引起明显失水，兽医用葡萄糖盐水补液，由于患牛不安，无法静脉注射，则改为皮下注射，在左侧腹胁部皮下注射葡萄糖盐水500毫升。次日，该牛不安，体温升高，不吃，不反刍，精神极度沉郁等，在注射葡萄糖盐水下方及左右出现大面积的红、肿、热、

18、痛，触之皮肤较硬。l经查，昨天注射到皮下的不是葡萄糖盐水，而是5氯化钙注射液。则立即进行治疗，也无济于事。10天后，左侧腹壁广泛坏死、脱落，乳静脉显露十分清楚，皮肤脱落后，显露出肉芽。该牛虽经自体移植皮肤而痊愈，但因消瘦、产奶量低而被迫淘汰。 失误分析：l该病例主要因拿错药所致，据了解，该奶牛场，自制葡萄糖盐水和5氯化钙都是500毫升一瓶，均无标签，存放的位置不同，只有管药物的人知道，出事那天正是节假日，管药的人不在。显然这是不符合药物管理规则的。 例十l一头六岁黄牛，近日来食欲不定，反刍减少，粪便干硬，本村兽医曾按消化不良治疗，病情未见好转，反而加重，于是到县兽医院求治。经检查，体温39.0

19、，呼吸每分钟40次，脉搏每分钟115次；听诊肺中部混合性呼吸音增强，心区有拍水音，触诊瘤胃蠕动力减弱，颈静脉高度怒张呈绳索状。 l试问：1.根据以上症状资料，你怀疑牛得了什么病？l2.进一步临床检查还应检查哪些内容，各应有什么表现？l答：根据心区有拍水音，脉搏快，颈静脉高度怒张呈绳索状，按消化不良治疗反而增重等症状，初步判定该牛患有创伤性网胃心包炎。 l答：为验证诊断结果，还应进一步检查网胃和心区，网胃触诊是否有疼痛，站立姿势，起卧姿势，上下坡姿势和行为。如有条件，还应作网胃的金属异物探测检查或通过瘤胃切开术进行开腹探查。例十一l一匹十岁母马，昨天上午见病马有不安，食欲减退，粪便干硬而少，每隔

20、3小时左右卧地一次。结膜轻 度 发 绀 ， 体 温38.2、脉搏45次、呼吸数36次，小肠音每分钟4次，大肠音减弱或消失，偶有举尾排粪动作，不见粪便排出。治疗：10%安乃近30毫升肌肉注射，灌服液体石蜡500毫升。l试问：1.初步诊断病名是什么？l根据疼痛表现轻微，粪便干硬而少，小肠音减弱，大肠音减弱或消失等表现，初步判定该马患有大肠便秘。l2.你如果当时在场，你是否同意这种处理方法？为什么？l不同意。因大肠内容物多且干燥，宜用盐类泻剂，石蜡油为油类泻剂，适宜小肠便秘。l3.如果要进一步诊治本病，还需补充哪些检查项目？l还应进一步检查口腔湿度、气味、舌苔的变化，脱水程度，直肠检查进一步确定便秘

21、部位。例十二l一、一根铁钉，吞入牛的网胃，如果没有及时治疗，可能会导致什么严重后果？l铁钉吞入牛的网胃，如果刺伤网胃壁的任何一方，均可造成网胃炎症，出现相应症状；如刺伤网胃的迷走神经，还会造成迷走神经性消化不良；如刺伤网胃前壁，还会同时刺伤膈肌和心包，造成创伤性网胃心包炎；心包炎又会导致心力衰竭而引起动物死亡。例十三l一匹八岁母马，今天上午见病马有不安，食欲减退，粪便干硬而少，之后每隔十分钟左右卧地一次，全身大汗淋漓。结膜暗红色，体温38.2 、脉搏45次、呼吸数16次，小肠音每分钟2次，大肠音呈远炮音，每分钟5次。拟采用治疗方案如下：10%安乃近30毫升肌肉注射，硫酸钠 800克加水16升灌

22、服。l试问：1.初步诊断病名是什么？ l初步诊断为小肠便秘。l2.你如果当时在场，你是否同意这种处理方法？为什么？l不同意。因为小肠便秘应该使用油类泻剂，润滑通便，不宜使用盐类泻剂，盐类泻剂可使肠腔内因高渗而积聚大量液体，造成胃肠破裂引起死亡。l3.如果要进一步诊治本病，还需补充哪些检查项目？l还应进一步检查口腔湿度、气味、舌苔的变化，脱水程度，直肠检查进一步确定便秘部位。例十四l牛，母，黑色，3岁，没有使役，82年3月4日发病，5日就诊。当天治愈出院。l病史调查，散放，自由采食，昨天发病，不吃喝，不反刍，有咳嗽，肚大，牵到乡兽医站，兽医说可能是甜菜疙瘩堵住了。l临床检查：，营养中等，精神稍不

23、振，巩膜淡染，流涎呈白色泡沫，牵缕状。饮食废绝，腹围增大，左肷窝膨满。触诊颈部食道，动物摇头伸颈，频咳，拒绝检查，在咽后发现有长椭圆硬物，瘤胃蠕动音消失，肺泡呼吸音粗历，心动过速有间歇，初步诊断为食道梗塞。l验证诊断：牛头保定，装安全开口器，助手在咽下方向口腔方向推阻塞物，术者手伸入咽部，掏出阻塞物。咳嗽消失，开始嗳气，腹围缩小，分钟后痊愈。 例十五l畜主：黄 就诊日期84.3.25l马，公，6岁铁青色l病史调查：每天饲喂的是谷草和玉米。近日来不爱吃草，一次喝一桶水，拉车送粪。l日下午点马开始发病，起卧，倒地滚转，回顾腹部，拉少量粪球，乡兽医站给灌了两袋芒硝（斤）灌了不满一脸盆水，灌后两个半小时不见好转，村兽医站又灌了两袋芒硝，晚上点多钟，马开始胀肚（臌气），兽医给放了气。后半夜马开始拉稀，天亮后牵来就诊。l搜集症状：38.6，94次/分，10次/分；视诊，精神沉郁，耳耷头低眼半闭，不注意皱胃事物，被毛逆立，营养中下等，皮肤弹性稍减退，右肷窝部剪过毛，涂过碘酊胸腹下、后肢下、股内侧、尾毛被粪水污染，检查过程中排水样恶臭粪便次，肚腹卷缩，运步迟缓无力，摇摆，耳尖、鼻端及四肢下端发凉，眼结膜弥漫性潮红，口腔湿润，口色暗红，舌面