药理学完整知识 利尿药

1、180 L12 L严重心衰或休克时，发挥严重心衰或休克时，发挥利尿作用（氨茶碱、多巴利尿作用（氨茶碱、多巴胺）胺） 6070%被动转运被动转运Na+-H+ 交换交换。碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺（）（）CA：碳酸酐酶碳酸酐酶ATPNa、K-ATP酶酶弱效利尿弱效利尿。3035%不伴水的重吸收不伴水的重吸收。Na+-K+-2Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白S同向转运蛋白同向转运蛋白离子通道离子通道 ADH髄质髄质H H2 2O OH H2 2O OH H+ +H H+ +510%Na+-Cl-同向转运蛋白同向转运蛋白对水几乎不通透对水几乎不通透甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH）。

2、高效高效中效中效低效低效低效低效低效低效 （一）高效利尿药（一）高效利尿药（作用强，毒性小）（作用强，毒性小）托拉塞米托拉塞米依他尼酸（毒性大，少用）依他尼酸（毒性大，少用）阿佐塞米阿佐塞米吡咯他尼吡咯他尼 作用快而短暂，口服约作用快而短暂，口服约30分钟起效，分钟起效，12小时达高峰，作用维小时达高峰，作用维持约持约68小时；小时； 静脉注射约静脉注射约510分钟起效，分钟起效，0.51.5小时达高峰，维持小时达高峰，维持4-6小小时。时。t1/2约约1h，肝肾功能不全时可达，肝肾功能不全时可达10h。 血浆蛋白结合率大。血浆蛋白结合率大。 个体差异大。个体差异大。v 作用于作用于Na+-K

3、+-2Cl-同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制NaCl的重吸收，使尿液的重吸收，使尿液的稀释功能受到抑制。的稀释功能受到抑制。v 使尿液的浓缩功能受到抑制。使尿液的浓缩功能受到抑制。v 尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。v Cl- 的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低氯性碱中毒。的排出，易致低氯性碱中毒。v 尿中尿中Mg2+排出增加，产生低镁血症。排出增加，产生低镁血症。v 较少发生低钙血症。较少发生低钙血症。v 扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰时尤明显。v 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。扩张

4、小静脉，减轻心脏负荷，减轻肺水肿。因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固因易引起电解质紊乱，用于其它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。性水肿和严重水肿。静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，静注呋塞米扩张静脉，降低心脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增消除左心衰竭，用于急性肺水肿。能使血液浓缩，血浆渗透压增高，有利于消除脑水肿。高，有利于消除脑水肿。 增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及增加肾血流量，对急性肾衰早期的少尿及肾缺血有明显改善作用。肾缺血有明显改善作用。用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等用于苯巴比妥、水杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。急性中毒的解毒。可引

5、起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、低氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁。氯性碱血症等。低血钾最常见，要注意及时补充钾、镁。表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与表现为眩晕、耳鸣、听力减退及暂时性耳聋。应避免与其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。其他可导致耳聋的药物（如氨基糖苷类）合用。呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减呋塞米和尿酸竞争肾小管上的有机酸分泌系统，减少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。少尿酸的排泄，并能增强近曲小管对尿酸的重吸收。胃肠道反应、白细胞、血小板减少、过敏反应等。胃肠道反应、白细

6、胞、血小板减少、过敏反应等。v 增加增加对心脏的毒性对心脏的毒性v 与与合用可加重耳毒性合用可加重耳毒性v 与与合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性v 与与、等合用竞争血浆蛋白易致出血等合用竞争血浆蛋白易致出血v 与与合用易致低血钾合用易致低血钾v 起效快、作用强、毒性低、用量小。起效快、作用强、毒性低、用量小。v 扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。v 排钾作用小于呋塞米。排钾作用小于呋塞米。v 同类药物还有同类药物还有。v 氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药。似，

7、称噻嗪样作用利尿药。 氯噻嗪氯噻嗪 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 氢氟噻嗪氢氟噻嗪 苄氟噻嗪苄氟噻嗪 环戊噻嗪环戊噻嗪v 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。蛋白结合率高。v 苄氟噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪脂溶性较大，氯噻嗪脂溶性低，口苄氟噻嗪、三氯噻嗪、环戊噻嗪脂溶性较大，氯噻嗪脂溶性低，口服吸收不良。服吸收不良。是临床较常用的利尿药。是临床较常用的利尿药。v 作用作用，干扰，干扰Na+-Cl-同向转运系统同向转运系统，不影响尿的浓缩过程，不影响尿的浓缩过程v 轻度抑制碳酸酐酶，抑制轻度抑制碳酸酐酶，抑制H+ -

8、Na+交换交换v 促进促进K+排出，致排出，致v 促进促进Mg2+排出，致排出，致v 促进促进Ca2+重吸收，产生重吸收，产生v 用药早期：利尿作用引起血容量下降而用药早期：利尿作用引起血容量下降而。v 长期用药：通过排钠作用，降低血管对儿茶酚胺的敏感性发挥长期用药：通过排钠作用，降低血管对儿茶酚胺的敏感性发挥降压作用，还可诱导动脉壁产生肌肽、前列腺素等扩血管物质，降压作用，还可诱导动脉壁产生肌肽、前列腺素等扩血管物质，松弛血管平滑肌，但作用较弱。松弛血管平滑肌，但作用较弱。v 尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（ADHADH）分泌）分泌不足（中枢性或垂体性尿崩症），或不足（中枢性

9、或垂体性尿崩症），或肾脏对肾脏对ADHADH反应缺陷（又称肾性尿崩症）反应缺陷（又称肾性尿崩症）而引起的症候群，其而引起的症候群，其v 抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加抑制磷酸二酯酶，使水通透性增加 是是。肾性水肿肾功能损害。肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用较轻者效果较好，肾功能不全者慎用。对肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升高。效果好，但易致血氨升高。单用治疗轻度高血压，也可作为基础降压药，与其他单用治疗轻度高血压，也可作为基础降压药，与其他降压药合用治疗中、重度高血压，减少后者的剂量，减少副作用降压药合用治疗中、重度高血压，减少后者的剂量，减少

10、副作用轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差。高尿钙症和骨质疏松。高尿钙症和骨质疏松。低血钾、低血钠、低血氯，其中低血钾较常见，与低血钾、低血钠、低血氯，其中低血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化强心苷类或氢化可的松合用应及时补钾，还引起高血氨，肝硬化患者慎用。患者慎用。噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，噻嗪类与尿酸竞争同一分泌机制，较少尿酸的排出，痛风患者慎用。较少尿酸的排出，痛风患者慎用。，加重肾功能不全，加重肾功能不全，男性尤为明显。男性尤为明显。粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏反应。粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交

11、叉过敏反应。 利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。强。可致畸胎，还可引起男性性功能减弱。 利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。是相对安全、不良反应较少的中效利尿药。：作用于远曲小管远端和集合管。：作用于远曲小管远端和集合管。、：阻断：阻断NaNa+ +通道，减少通道，减少NaNa+ +的重吸收。的重吸收。 有明显的有明显的，血浆蛋白结合率高，代谢产，血浆蛋白结合率高，代

12、谢产物仍有活性，极少从尿中排出。物仍有活性，极少从尿中排出。 作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。作用弱，起效慢而维持久，属留钾性利尿剂。v 利尿作用较弱，利尿作用较弱，常与丢钾利尿药合用。，常与丢钾利尿药合用。v 用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力衰竭、肝硬化用于伴醛固酮升高的顽固性水肿，如充血性心力衰竭、肝硬化腹水及肾病综合症。腹水及肾病综合症。 v 螺内酯结构与醛固酮相似，螺内酯结构与醛固酮相似，拮抗醛固酮，拮抗醛固酮的排钾保钠作用，的排钾保钠作用，减少，减少K+的排出。的排出。 ，常表现为嗜睡、嫉妒疲乏、心率减慢及心率失常等。，常表现为嗜睡、嫉妒疲乏、心率减慢及心率失常等。

13、消化道溃疡患者禁用。消化道溃疡患者禁用。口渴、皮疹、粒细胞口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。缺乏及肌痉挛。v 二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。v 作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的Na+通道，阻滞通道，阻滞Na+的再吸收，的再吸收，抑制抑制K+-Na+交换，使交换，使Na+和水排出增加，同时伴有血钾升高。和水排出增加，同时伴有血钾升高。，常与噻嗪类合用，疗效较好。，常与噻嗪类合用，疗效较好。v 常见消化系统症状；常见消化系统症状；v 长期服用可引起长期服用可引起；v 氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服用后可发生

14、。 作用于近曲小管，作用于近曲小管，作为利尿药用。作为利尿药用。 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，降低眼内压。用于脑脊液的生成，降低眼内压。用于的治疗。的治疗。 嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒，并易形成肾结嗜睡、面部和四肢麻木感，低血钾、代谢性酸中毒，并易形成肾结石。肝、肾功能不全患者慎用。石。肝、肾功能不全患者慎用。呋噻米呋噻米 布美他尼依他布美他尼依他尼酸尼酸噻嗪类噻嗪类吲哒帕胺吲哒帕胺螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶阿米洛利阿米洛利v轻、中度宜选用噻嗪类；轻、中度宜选用噻嗪类；v

15、重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。重症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾利尿药。v急性肾炎水肿：低钠膳食卧床休息急性肾炎水肿：低钠膳食卧床休息v慢性肾炎水肿：补充血蛋白及限食氯化钠；慢性肾炎水肿：补充血蛋白及限食氯化钠；v重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时改用高效利尿药并重度水肿加服氢氯噻嗪并补充钾盐，无效时改用高效利尿药并补钾。补钾。v 宜先用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）和氨苯蝶啶，疗效不佳时，宜先用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯）和氨苯蝶啶，疗效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。合用噻嗪类或高效利尿药。v 静注呋塞米等高效利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有静注呋塞米等高效利尿药

16、减轻心脏负荷，消除肺水肿，但对伴有心源性休克的患者禁用。心源性休克的患者禁用。v 对脑水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。对脑水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。v 急性肾衰早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速急性肾衰早期应用高效利尿药，通过利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管萎缩和坏死。而防止肾小管萎缩和坏死。 v 急性肾衰少尿期：噻嗪类急性肾衰少尿期：噻嗪类v 严重肾衰（无尿期）：禁用高效类严重肾衰（无尿期）：禁用高效类 具备如下特点：具备如下特点：v 药理作用主要药理作用主要。v 多采用大剂量多采用大剂量。v 除葡萄糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，不易被除葡萄

17、糖外，大多在体内不易被代谢，以原形从肾小球滤过，不易被肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用肾小管再吸收，提高血浆及肾小管腔渗透压，产生渗透性利尿作用又称渗透性利尿药又称渗透性利尿药(osmotic diuretics)，代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。代表药有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移。迅速提高血浆渗透压，使组织间液水分向血浆转移。增加血容量、肾小球滤过率增加血容量、肾小球滤过率减少髓袢升支对减少髓袢升支对Na+、Cl-重吸收，干扰髓质高渗的形成重吸收，干扰髓质高渗的形成增加肾髓质血流量增加肾髓质血流量 脑水肿首选药。脑水肿首选药。 维持足够的尿流量维持足够的尿流量肾小管内有害物质被稀释肾小管内有害物质被稀释改善早期的血流动力学变化改善早期的血流动力学变化 注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。注射太快引起一过性头痛，头晕、视力模糊。 禁用心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者。禁用心功能不全、活动性颅内出血、尿闭者。 静注时切勿漏出血管外，否则可引起局部组织肿胀，严