人工气道的建立与护理

1、人工气道的建立及护理一概述 人工气道是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立的有效连接。包括手法开放气道、口咽鼻咽通气道、面罩加简易呼吸囊、经鼻气管插管术、经口气管插管术、气管切开术等。建立人工气道的目的：1)改善缺氧状态。2)改善通气功能。3)可有效的去除气道内的分泌物。人工气道建立适应症：1短时间内气道完整性受到破坏或气道受阻的患者。2呼吸衰竭需要呼吸机辅助呼吸的患者。3紧急保护气道以防止可预见的影响气道通畅性因素。紧急人工气道的范畴1识别引起气道急症的原因2在建立确定性人工气道前处理气道急症。3运用各种辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有效通气。非确定性紧急人工气道：即短

2、时间内解决通气功能的人工气道，它包括：1手法开放气道2口咽和鼻咽通气道3面罩加压简易呼吸囊4喉罩5气管食管联合通气管等确定性人工气道；是指保证可靠的，有效的通气并适宜长时间的使用，它包括：1经口气管插管术2经鼻气管插管术3逆行气管镜引导下气管插管4纤维支气管镜引导下气管插管5气管切开术6经皮气管穿刺置管术7环甲膜穿刺术二非确定性紧急人工气道一手法开放气道病人无自主呼吸或昏迷，各种镇静剂，肌肉松弛剂的应用后，病人的下颌及口咽部的肌肉处于松弛状态，表现为呼吸不畅、有鼾声。临床上很多医护人员都误以为是病人睡熟的表现，其实是病人的气道不畅造成的。开放气道的方法可用单手式或双手托起病人的下颌角，这时病人

3、的呼吸就会通畅，鼾声消失，这虽然操作简单但很有作用。二口咽通气道放置方法：先湿润一下，将弓背向下放入口腔，入口腔后翻转放入口咽部，压住病人的舌根部以保持呼吸道畅通。本卷须知：1、 不能强行放入，防止引起口腔的损伤，强行放入引起病人呕吐返流导致误吸。2、如病人吞咽反射比较强时，可以做适当的固定，固定时一定不能把口咽通气道的出口堵住，以防止影响通气。它是最为简单的气道辅助物，易于插入，作用限制舌根后坠，维持气道通畅。口咽通气道临床比较实用，也常用，作为医护人员必须熟练掌握。鼻咽通气道类似气管插管，较短，口咽通气道通常呈“S，横截面呈管状或“I型。三面罩加压简易呼吸囊面罩加压简易呼吸囊也可以称为加压

4、面罩给氧，它是一种简易但行之有效的急救技术，在病人自主呼吸弱、或无自主呼吸的情况下保证供氧的主要方法。作用：1.拔气管插管后病人呼吸弱、呼吸肌力未恢复、血氧饱和度<90%，但病人清醒，可短时间用加压给氧，以辅助呼吸。2.病人突然呼吸停止的紧急状态下，准备建立可靠人工气道以保证病人的通气，防止病人缺氧。3.进行无创通气。本卷须知：1.先去除口咽部的分泌物。2.操作按压面罩时动作协调，一定要把双下颔角提起，拉直气道。3.助手捏压呼吸囊的频率在12-16次/分，潮气量约为5-8ml/kg。4.注意尽量减少气体压入病人的胃内引起胃胀气。5.注意病人返流和误吸。每位医护人员都必须熟练掌握此项技术，

5、面罩及简易呼吸囊每班都要清点，放置在显著位置容易取到。操作方法：用物：透明可充气、可调面罩、透明面罩、简易呼吸囊、氧气装置。方法：由两人操作，有床头挡板的病床，最好以最快的速度卸掉床头板，操作者将接简易呼吸囊的面罩放在病人的面部，用两小手指托起下颌角，中指与无名指于下颔骨处，示指与拇指压面罩的上部，一助手双手捏压简易呼吸囊。有效标准：1.在捏压气囊时病人的胸廓随之起伏。2.双肺可听见均匀的呼吸音。3.病人的缺氧病症得到得到改善，SaO2不断上升。四喉罩喉罩头端呈钥勺形、边缘为气囊，象个小面罩，尾端为一硬质通气管，与头端呈30度角相连，是一种无需特殊器械，效果确切对喉头和气道不产生机械损伤的通气

6、管道。适用范围：没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道、特别是由于解剖原因使插管困难或搬动颈椎易造成神经系统损伤者，相对禁忌症：1.饱食或有误危险的患者2.俯卧位或屈曲位。五气管食管联合通气管这是一种盲插管， 设计为食管和气管两条插胳合二为一的双腔管，它的设计是一个腔与传统的气管插管一样，在其通向气管时管腔在其末端开放，而当其插入食管时管腔在其末端堵塞而在喉部有许多小孔通气，这样可以保证在无论置入食管和气管的情况下都可以进行通气。插入方法：用左手的拇指和食指拉开下颌，暴露喉部，右手将插管轻轻插入到2030cm插管上有一标志线，此时来判断该管进入食道还是气管。插管有大小两个囊，大的位于管的近

7、端，可注入100ml气体用于封闭口鼻信道，小的位于远端，可注入15ml气体以封闭食管或气管。如果插管进入食道可用长管通气，如果插管进入气管那么同气管插管一样通气。优点：1、无论插入食管或气管内都能建立有效的人工气道，而插管成功率为100%，极大地争取抢救时间。2、插管时不用喉镜等设备即可插入，尤其适用于院外急救及一般病房、狭小空间急救。3、不需移动患者的头劲部，患者在任何姿势都能插入，有劲部疾患的如劲椎骨折尤为适宜。4、非专科业务人员亦可准确操作，适合基层医院应用。5、适用于肥胖、劲部短粗等气管插管困难的患者6、由于有远近端两个气夹的保护可以有效的防止误吸和返流缺点：1、在用食管通气时，可因侧

8、孔被分泌物阻塞而造成通气不良及吸痰困难。2、插管保存时间短，最多12天。三确定性人工气道一经口腔气管内插管经鼻与经口气管插管的比较经鼻经口优点易耐受、留置时间长插入容易，适合急数易于固定相对管腔大，吸痰容易便于口腔手术操作，以及便于口腔护理防止有因鼻咽炎症引起的下行感染插管进对喉及声门下区损伤时机小缺点管腔小，吸痰不方便容易移位，脱出不易迅速插入，不适合急救不易长期耐受，一般72h易产生鼻出血、鼻骨折口腔护理不便可产生鼻窦炎，中耳炎综合症可产生牙齿口咽损伤适应症：1、各种先天性呼吸道梗阻、需立刻建立人工气道的2、各种原因造成的下呼吸道分泌物储留需要抽吸、引流者3、各种原因导致呼吸功能衰竭需要进

9、行人工辅助呼吸者4、各种原因导致新生儿呼吸困难者。5、各种药物中毒反响性痉挛窒息者。6、喉痉挛。7、有误吸或反流高度危险者。其它，如支气管造影须先插入气管插管，保证呼吸道畅通，外科手术行全麻病人等。气管插管常见的合并症：插管时：1、 插管时引起的创伤或损伤如颈椎、眼、鼻、舌、喉头、气管的损伤，多由于操作者技术不熟练或忙乱中未看清标准及反复屡次插管卤莽行事所致，在插管时应注意防止。2、 单侧或双侧声带损伤。注意病人带管时不能太烦躁，频繁的吞咽或病人在未放气囊的情况下拔管都可引起单侧或双侧声带损伤，当然大局部情况下是由于插管造成的。3、 出血、喉和气管的裂伤、擦伤，声门损伤、喉和声门下水肿4、 误

10、吸血及胃内食物，将感染带入支气管5、气管插管误入食道，是气管插管过程中常见的合并症，通过挤压胸廓观察有无气体输出，BP、SpO2可判断。6、气管插管插入一侧造成单肺通气，由于左右支气管与气管的夹角不同，导致导管滑入右侧支气管而造成单肺通气。临床上常常可以发现，有些病人不明原因的血氧饱和度下降在90%以下。此时听双肺呼吸音不对称，右侧响、同时胸廓起伏也不对称。常常是因为在搬动病人或病人躁动吞咽反射活泼引起的。但在肺手术时切除一侧肺，在插管时那么插入双叉管。术中堵掉一侧，成心造成单肺通气。7、反射性的高血压、心律失常或心跳骤停的发生。由于病人对缺氧及刺激的耐受力有所不同，有些危重病人在气管插管的过

11、程中又发生严重的心律失常或心跳骤停。插管后：1、 支气管痉挛2、 气管穿孔被套囊高压或导管尖桶破3、 分泌物蓄积4、 导管阻塞导管扭曲、牙垫脱掉被牙咬住、分泌物堵塞5、 套囊过度充气使气道变窄6、 套囊破裂7、 导管脱出引起窒息8、 经鼻插管特有并发症：鼻出血、鼻损伤、颅底骨折的病人置管时穿通入颅底、扁桃体被挤脱落、咽鼓管阻塞、上颌窦炎。拔管后：1、 喉痛、吞咽困难及误吸食物2、 失声、神经损伤3、 舌下或舌神经麻痹4、 声带麻痹如双侧麻痹可导致呼吸不畅5、 粘膜受压缺血、糜烂以至溃疡6、 喉头水肿，现在的气管插管大局部为低压高容型气管插管，一般不需要定时放气，如果要长时间带气管插管可早些气管

12、切开，喉头水肿是长时间带气管的并发症，特别是没有低压高容气囊时，经常发生，病人拔管后可有喉鸣音，呼吸困难等等，一般带管>48h时，拔管前可静脉推注10mg地塞米松，拔管后及时给地塞米松、庆大、糜蛋白霉进行雾化吸入以减少局部水肿7、 气管狭窄其它的迟发并发症1、 声带肉芽肿2、 环勺关节炎，勺状软骨溃疡3、 气管内肉芽肿、气管软化气管插管的护理1、备齐用物，检查病人口腔及牙齿情况评估插管选择：女性男性小儿年龄(岁)/4+42、 固定气管管插管：胶布交叉固定于面颊牙垫是否符合要求用固定带加固病人双手的约束适当的镇静3、插管后每班检查气管插管的位置正常成人气管插管长约为26-28cm插入深度为

13、22-24cm(以门齿为准)气管插管插入时尖端应在气管隆突上2-3cm儿童12+年龄÷24、充分湿化气道每日直接从呼吸道内蒸发水分约300500ml。气管插管后气流绕过上呼吸道直接进入气管，失去了口腔鼻腔湿化作用，气管插管内枯燥，痰痂附着，不易吸出。有研究显示呼吸道感染率随气道湿化的降低而升高。湿化液：生理盐水 生理盐水+化痰平喘药物蒸馏水0.45%盐水1.25%-1.5%的碳酸氢钠湿化方法：持续气道湿化和间断气道湿化24h湿化量在300-500ml5、正确及时的吸痰选防静电吸痰管吸痰管的长度应较气管插管长5cm左右吸痰管的粗细不超过插管的1/2尽可能将吸痰管插入气管插管的深部边旋转

14、边吸引,动作轻柔,每次吸痰15S,如带呼吸机的病人吸痰前后各用纯氧1-2分钟先气管内吸痰后再吸口鼻腔的痰液注意吸痰用水,口鼻腔要分开,同时吸痰时要严密观察生命体征及有无缺氧情况,吸痰后听诊气管、双肺呼吸音。6、听诊双肺呼吸音气管插管滑进一侧造成单肺通气气管插管脱出声门外检查呼吸道有无分泌物蓄积，选择吸痰时机。7、心理护理健康教育评估病人的心理需要与病人进行沟通交流手势：点头、摇头、抚摸病人头部等让病人有平安感8、一般护理口腔护理、口腔冲洗房间温度湿度：22-24 、 50-60%。气管插管拔管的护理经口气管插管一般可放置37天，最长可达14天，鼻插管可延长至20-30天左右。拔管的指征：1.神

15、志清醒、长期昏迷者各种生理反射恢复，如咳嗽、吞咽反射。2.肌张力恢复，手握力恢复正常，抬头>5。3.生命体征平稳。 4.需要长期带管改行气管切开者需要拔管。拔管程序：气管内吸引口咽部吸引吸痰管放入气管放掉气囊边吸引边拨管留牙垫在口腔内如果气管插管超过2-3天，拔管前建议医生用5-10mg地塞米松，预防喉头水肿意外拔管的护理1、通知医生，通知麻醉科。2、床边常备充气面罩的简易呼吸囊。3、立即检查病人的声门、口咽部有无意外损伤、出血及口咽部有无分泌物滞留等情况。4、立刻观察病人的自主呼吸、根据情况做以下处理：1如病人无自主呼吸或自主呼吸很弱，立即双手托起病人下颌角，用简易呼吸囊辅助呼吸。有效

16、指征：A、辅助通气时病人胸廓随通气起伏良好。B、双肺呼吸音对称。C、病人缺氧状态得到改善。2如病人有自主呼吸，同时病人呼吸频率、节律、幅度正常，唇、指趾无严重缺氧现象，血氧饱和度90%，可暂不进行紧急处理，继续观察病人生命体征。如病人有自主呼吸，但病人肌张力松弛有舌后坠现象，可放置口咽通气道，以保证病人有效通气。二气管切开术Tracheotomy气管切开类型1、常规气管切开 是一种切开颈段气管前壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼吸的急救手术。是临床上最经典，最常用的一种确定性人工气道。操作步骤：（1） 切开； 2别离颈前带状肌；3暴露气管；4切开气管；（5） 插入气管套管；6固定套管；7 缝

17、合伤口优点： a 明显减少解剖无效腔，因此也减少呼吸功能消耗 b 因此气管插管的管腔短，口径大，气流阻力相对小，同时也方便吸痰 c 患者可进食、水，便于水分及营养摄取d 相对气管插管而言患者可长时间的耐受适应症：喉阻塞因炎征、肿瘤、外伤、异物、水肿、畸形、声带瘫痪预防性气管切开，如呼吸道分泌物过多、呼吸无力、受限或无能力呼吸者、有呼吸道梗阻潜在危险患者如昏迷、胸部严重创伤、多发性肋骨骨折、年老体弱病人。需长期呼吸机辅助呼吸而又无法耐受经口经鼻气管插管者。某些手术前的前置手术，术后并发症皮下气肿、纵隔气肿、气胸、出血、创口感染、肺部感染、气管食管瘘、拔管困难、喉狭窄2、环甲膜切开术 是在环甲膜处

18、切开置管的方法。优点：比常规气管切开术快、平安、对于不常操作的人相对容易，对纵膈干扰小，对体位要求相对低。3、 经皮气管切开术 是一种较为快捷的气管穿刺置入导管的方法。优点：1.简单易行，用时少。2.出血少。3.无副损伤，切口损伤少。4切口愈合快，疤痕小。 常规气管切开术后的护理1、妥善固定气管切开套管，松紧以一个手指的宽度，特别是48h内，防止气管切开套管滑脱，移位。2、 注意气管切开处有无渗血、皮下气肿，血肿等并及时给予处理。3、保持气管切开管道的畅通，及时正确的吸痰保持呼吸道畅通的重要举措，吸痰前要对病人的情况进行评估包括病人的全身情况、生命体征情况、评估吸痰的时机，是否需要吸痰、 评估

19、吸痰的程度，做好吸痰前准备。正确的吸痰法：1送管和抽出吸痰管的方法： 送入吸痰管时为防止吸痰管被吸引器的吸力吸附在人工气道上或气道的某一个部位，影响吸引管置入气管的深度，送管时将吸引器关闭或用手指将吸管与吸引器接头部位折住，待吸引管被送入到足够的深度时再进行边吸引边旋转，时间<15s，吸引压力<150-200mmHg。吸痰管插入深度应是愈深愈好。遇到阻力后上提1cm开始吸引 2 吸引管的冲洗： 应该是每吸引一次更换吸痰管，但如果用防污染可重复使用的吸痰管，在每次重新插入吸痰管时应用水将吸痰管冲洗干净，去除管内残留的分泌物，再行插入。 3 吸引与注入湿化液的先后间隔时间： 如果呼吸道

20、分泌物粘稠，可先向气道内注入23ml湿化液待12分钟再行吸引，分泌物多时应先吸引再注入湿化液，并再行吸引有争议。吸痰时机的评估： 无根底疾病和严重合并症的病人可以稍微放宽评估范围， 对病人耐受力差，严重呼吸功能不全、低氧血症、心脏病人等对缺氧很敏感，因此在吸痰时一定严格按吸引要求进行，尽量缩短时间并做好各种准备，如吸纯氧，观察病人生命体征情况。 吸痰本卷须知： 1 吸痰时应严格无菌技术操作 2 用呼吸机病人吸痰前后要吸纯氧12分钟 3 注意吸痰的时间、压力 4 吸引时要先吸气管再吸口鼻腔 5 对呼吸道黏膜敏感的病人，为了减少吸痰时的刺激性呛咳，可向气道内注入少量的利多卡因，以减少反映。做好气道湿化：正常情况下，人的上呼吸道对吸入气体具有加湿，过滤清洁和