第五章外科休克

1、CompanyLOGO休克休克ShockShock外科学教研室外科学教研室赵民学赵民学Company Logo第一节第一节 概论概论概念概念： 休克（休克（shockshock）是机体有效循环血容量）是机体有效循环血容量减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功减少、组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种疾病能受损的病理过程，它是一个由多种疾病引起的综合征引起的综合征氧气不足和需求增加氧气不足和需求增加产生炎性介质产生炎性介质恢复供氧恢复供氧促进利用促进利用重建氧平衡重建氧平衡保持正常保持正常细胞功能细胞功能组织灌注不足组织灌注不足MODSMODSMOFMOFCompany

2、Logo第一节第一节 概论概论分类：分类： 低血容量性休克低血容量性休克 感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克 神经性休克神经性休克 过敏性休克过敏性休克Company Logo第一节第一节 概论概论病理生理：病理生理： 有效循环血容量锐减及组织灌注不足，有效循环血容量锐减及组织灌注不足，以及产生炎性介质是各类休克共同的病理以及产生炎性介质是各类休克共同的病理生理基础生理基础Company Logo第一节第一节 概论概论病理生理：病理生理：（一）微循环的变化（一）微循环的变化1.1.微循环收缩期微循环收缩期Company Logo第一节第一节 概论概论病理生理：病理生理：（一）微循环的变

3、化（一）微循环的变化2.2.微循环扩张期微循环扩张期Company Logo第一节第一节 概论概论病理生理：病理生理：（一）微循环的变化（一）微循环的变化3.3.微循环衰竭期微循环衰竭期Company Logo第一节第一节 概论概论病理生理：病理生理：（二）代谢改变（二）代谢改变 1.1.无氧代谢性酸中毒无氧代谢性酸中毒 2.2.能量代谢障碍能量代谢障碍Company Logo第一节第一节 概论概论病理生理：病理生理：（三）炎症介质释放和细胞损伤（三）炎症介质释放和细胞损伤 1.1.无氧代谢性酸中毒无氧代谢性酸中毒 2.2.能量代谢障碍能量代谢障碍Company Logo第一节第一节 概论概论

4、病理生理：病理生理：（四）内脏器官的继发性损害（四）内脏器官的继发性损害 1.1.肺肺间质水肿、局限性肺不张、肺肺间质水肿、局限性肺不张、ARDSARDS 2.2.肾急性肾衰竭肾急性肾衰竭 3.3.心冠脉血流减少、心肌损害、心肌局灶性心冠脉血流减少、心肌损害、心肌局灶性坏死、缺血再灌注损伤、收缩功能受损坏死、缺血再灌注损伤、收缩功能受损 4.4.脑缺氧、水肿、颅内压增高脑缺氧、水肿、颅内压增高 5.5.胃肠道细菌或毒素越过肠壁移位胃肠道细菌或毒素越过肠壁移位 6.6.肝肝小叶中心坏死、内毒素血症肝肝小叶中心坏死、内毒素血症Company Logo第一节第一节 概论概论临床表现：临床表现：（一）

5、休克代偿期（一）休克代偿期 中枢神经系统兴奋性提高，交感肾上腺中枢神经系统兴奋性提高，交感肾上腺轴兴奋轴兴奋 精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、精神紧张、兴奋或烦躁不安、皮肤苍白、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、四肢厥冷、心率加快、脉压差小、呼吸加快、尿量减少尿量减少Company Logo第一节第一节 概论概论临床表现：临床表现：（二）休克抑制期（二）休克抑制期 神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷神情淡漠、反应迟钝、意识模糊或昏迷出冷汗、口唇肢端发绀出冷汗、口唇肢端发绀脉搏细速、血压进行性下降脉搏细速、血压进行性下降全身皮肤、粘膜明显发绀、四肢厥冷全身皮肤、粘膜明显发绀、四肢厥冷

6、脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿脉搏摸不清、血压测不出，尿少甚至无尿弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征弥散性血管内凝血、呼吸窘迫综合征Company Logo第一节第一节 概论概论休克的监测：休克的监测：（一）一般监测（一）一般监测 1.1.精神状态精神状态 2. 2.皮肤温度、色泽皮肤温度、色泽 3. 3.血压：收缩压血压：收缩压90mmHg90mmHg，脉压，脉压20mmHg20mmHg 4. 4.脉率：休克指数脉率：休克指数 5. 5.尿量尿量一看一看二摸二摸三测三测四量四量Company Logo第一节第一节 概论概论休克的监测：休克的监测：（二）特殊监测（二）特殊监测（1 1）中心

7、静脉压）中心静脉压(CVP)(5(CVP)(510cmH10cmH2 2O)O)（2 2）肺毛细血管楔压）肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)(升高应限制输液升高应限制输液) )（3 3）心排出量）心排出量(CO)(CO)和总外周血管阻力和总外周血管阻力（4 4）动脉血气与酸碱分析）动脉血气与酸碱分析（5 5）动脉血乳酸盐测定）动脉血乳酸盐测定（6 6）胃肠粘膜内）胃肠粘膜内PHPH值监测值监测（7 7）DICDIC的检测的检测 Company Logo第一节第一节 概论概论休克的监测：休克的监测：Company Logo第一节第一节 概论概论Company Logo第一节第一节 概论概论治

8、疗：治疗：（一）一般紧急治疗（一）一般紧急治疗（二）补充血容量（二）补充血容量（三）积极处理原发病（三）积极处理原发病（四）纠正酸碱平衡失调（四）纠正酸碱平衡失调（五）血管活性药物的应用（五）血管活性药物的应用（六）治疗（六）治疗DICDIC改善循环改善循环（七）皮质类固醇和其他药物的应用（七）皮质类固醇和其他药物的应用对症、体位对症、体位宁酸勿碱宁酸勿碱缩血管、扩血管缩血管、扩血管强心强心Company Logo第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克 Hypovolemic shock Hypovolemic shock：常因大量出血：常因大量出血或体液丢失，或液体积存于第三间隙，导或体

9、液丢失，或液体积存于第三间隙，导致有效循环量降低引起致有效循环量降低引起 失血性休克失血性休克 创伤性休克创伤性休克Company Logo第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克一、失血性休克一、失血性休克 迅速失血超过全身总血量约迅速失血超过全身总血量约20% 20% 20% 20%（800ml800ml），），2020 40%40%（1600ml1600ml），）， 大于大于40%40%（1600ml1600ml）治疗：治疗：（一）补充血容量（一）补充血容量（二）止血（二）止血Company Logo第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克Company Logo第二节第二节 低血容

10、量性休克低血容量性休克中心静脉压中心静脉压血压血压原因原因处理原则处理原则低低低低血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液低低正常正常血容量不足血容量不足适当补液适当补液高高低低心功能不全或心功能不全或血容量相对过多血容量相对过多强心、纠正酸中强心、纠正酸中毒、舒张血管毒、舒张血管高高正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管正常正常低低心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足补液实验补液实验Company Logo第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克Company Logo第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克（一）补充血容量（一）补充血容量 Hb100g/L

11、Hb100g/L，HCT30%HCT30% Hb Hb70g/L70g/L可输入浓缩红细胞可输入浓缩红细胞 急性出血超过急性出血超过30%30%可输全血可输全血Company Logo第二节第二节 低血容量性休克低血容量性休克二、创伤性休克二、创伤性休克 见于严重的外伤，引起血液或血浆丧失，损见于严重的外伤，引起血液或血浆丧失，损伤处炎性肿胀和体液渗出。病情常比较复杂伤处炎性肿胀和体液渗出。病情常比较复杂治疗：治疗： 扩张血容量、准确估计丢失量、针对损伤作扩张血容量、准确估计丢失量、针对损伤作必要的紧急处理、使用抗生素必要的紧急处理、使用抗生素Company Logo第三节第三节 感染性休克感

12、染性休克 继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的继发于以释放内毒素的革兰阴性杆菌为主的感染，称为内毒素性休克。感染，称为内毒素性休克。 高排低阻型：高排低阻型：外周血管扩张、阻力降低，外周血管扩张、阻力降低，COCO正常或增高，血流分布异常和动静脉短路开放正常或增高，血流分布异常和动静脉短路开放增加、细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮增加、细胞代谢障碍和能量生成不足。病人皮肤温暖干燥，又称暖休克肤温暖干燥，又称暖休克 低排高阻型：低排高阻型：外周血管收缩，微循环淤滞，外周血管收缩，微循环淤滞，大量毛细管渗出致血容量和大量毛细管渗出致血容量和COCO减少。病人皮肤减少。病人皮肤湿冷，又称冷休克湿

13、冷，又称冷休克Company Logo第三节第三节 感染性休克感染性休克Company Logo第三节第三节 感染性休克感染性休克治疗治疗1.1.补充血容量：补充血容量：血红蛋白血红蛋白100g/L100g/L，红细胞比容，红细胞比容3030 35%35%2.2.控制感染控制感染3.3.纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡4.4.心血管药物的应用心血管药物的应用5.5.皮质激素治疗：皮质激素治疗：早期（早期（4848小时），大量（小时），大量（1010 2020倍）倍）6.6.营养支持、并发症的处理营养支持、并发症的处理Company Logo第三节第三节 感染性休克感染性休克Company Logo第三

14、节第三节 感染性休克感染性休克Company Logo病例分析病例分析病例病例1 1： 患者张患者张XXXX，男，男，6262岁，平时有高血压病史。岁，平时有高血压病史。入院行肝囊肿开窗引流术后第入院行肝囊肿开窗引流术后第3 3天，腹腔引流管天，腹腔引流管引出淡黄色液体约引出淡黄色液体约400ml/d400ml/d。晨起查房时发现，。晨起查房时发现，血压血压90/60mmHg90/60mmHg，心率，心率120120次次/ /分，尚无自觉症状分，尚无自觉症状Company Logo病例分析病例分析病例病例2 2： 患者王患者王X X，男，男，4545岁，抬入病房，陪护诉岁，抬入病房，陪护诉1 1小小时前登山时被马蜂蜇伤多处。呼之不应，血压时前登山时被马蜂蜇伤多处。呼之不应，血压70/50mmHg70/50mmHg，心率，心率1351