天津生育保险支字5号(医疗费申请支付表)

1、装订线天天津津市市生生育育保保险险医医疗疗费费申申请请支支付付表表一式二联第一联社保经办机构留存 年 月 单位代码： 表号：津社保生支字5号单位名称： 单位：人次，元名称序号小计职工退休甲乙123生育医疗费人次数01实际发生金额02单位申请支付金额03自负拒付金额04社保审核支付金额05生育津贴人次数06享受津贴天数07社保审核支付金额08产前检查费人次数09实际发生金额10单位申请支付金额11拒付金额12社保审核支付金额13计划生育 （含终止妊娠）医疗费人次数14实际发生金额15单位申请支付金额16拒付金额17社保审核支付金额18计划生育手术并发症医疗费人次数19实际发生金额20单位申请支付

2、金额21拒付金额22社保审核支付金额23其它人次数24实际发生金额25单位申请支付金额26拒付金额27社保审核支付金额28实际发生金额合计29￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分单位申请支付金额合计30￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分自负、拒付金额合计31￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分社保审核支付金额合计32￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分申报单位社保机构制表人：（签章）审核人：（签章）复核人：（签章）负责人：（签章）负责人：（签章） （章） 年 月 日 （章） 年 月 日天天津津市市生生育育保保险险医医疗疗费费申申请请支支付付表表（津社保生支字5号）填表说明 1、此表由参保单位根据天天津津市市

3、生生育育保保险险医医疗疗费费申申请请支支付付审审核核单单（津津社社保保生生支支字字6 6号号）汇总填写，在参保单位向社保经办机构申请支付产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、生育津贴、计划生育手术费、计划生育手术并发症医疗费时使用。 2、此表一式二联，第一联社保经办机构留存，第二联参保单位留存。 3、人数（序号01、06、11、16、21）：须分别与“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表相对应费用申报份数相符。 4、实际发生金额（序号02、12、17、22）：即“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表对应的相关费用“实际费用发生金额”的合计。 5、享受津贴天数（序号07）：即“津津社社保保生生支

4、支字字6 6号号”表“合计享受津贴天数”的合计。 6、单位申请支付金额（序号03、08、13、18、23）：即“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表对应的相关费用“单位申请支付金额”的合计。 7、自负拒付金额（序号04）：即申报的“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表中“生育医疗费”自负金额与拒付金额合计的合计。 8、拒付金额（序号09、14、19、24）：即申报的“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表表对对应应的的相相关关费费用用“拒拒付付金金额额”的的合合计计。 9、社保审核支付金额（序号05、10、15、20、25）：即“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表相对应的有关费用“社保

5、审核支付金额”的合计。 10、栏次关系： 宾栏：1栏=2+3 主栏：序号05=03-04 序号10=08-09 序号15=13-14 序号20=18-19 序号25=23-24 序号26=02+12+17+22 序号27=03+08+13+18+23 序号28=04+09+14+19+24 序号29=05+10+15+20+25装订线天天津津市市生生育育保保险险医医疗疗费费申申请请支支付付表表一式二联第二联申报单位留存 年 月 单位代码： 表号：津社保生支字5号单位名称： 单位：人次，元名称序号小计职工退休甲乙123生育医疗费人次数01实际发生金额02单位申请支付金额03自负拒付金额04社保审

6、核支付金额05生育津贴人次数06享受津贴天数07社保审核支付金额08产前检查费人次数09实际发生金额10单位申请支付金额11拒付金额12社保审核支付金额13计划生育 （含终止妊娠）医疗费人次数14实际发生金额15单位申请支付金额16拒付金额17社保审核支付金额18计划生育手术并发症医疗费人次数19实际发生金额20单位申请支付金额21拒付金额22社保审核支付金额23其它人次数24实际发生金额25单位申请支付金额26拒付金额27社保审核支付金额28实际发生金额合计29￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分单位申请支付金额合计30￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分自负、拒付金额合计31￥： 万 仟 佰 拾

7、元 角 分社保审核支付金额合计32￥： 万 仟 佰 拾 元 角 分申报单位社保机构制表人：（签章）审核人：（签章）复核人：（签章）负责人：（签章）负责人：（签章） （章） 年 月 日 （章） 年 月 日天天津津市市生生育育保保险险医医疗疗费费申申请请支支付付表表（津社保生支字5号）填表说明 1、此表由参保单位根据天天津津市市生生育育保保险险医医疗疗费费申申请请支支付付审审核核单单（津津社社保保生生支支字字6 6号号）汇总填写，在参保单位向社保经办机构申请支付产前检查费、生育或终止妊娠医疗费、生育津贴、计划生育手术费、计划生育手术并发症医疗费时使用。 2、此表一式二联，第一联社保经办机构留存，第

8、二联参保单位留存。 3、人数（序号01、06、11、16、21）：须分别与“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表相对应费用申报份数相符。 4、实际发生金额（序号02、12、17、22）：即“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表对应的相关费用“实际费用发生金额”的合计。 5、享受津贴天数（序号07）：即“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表“合计享受津贴天数”的合计。 6、单位申请支付金额（序号03、08、13、18、23）：即“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表对应的相关费用“单位申请支付金额”的合计。 7、自负拒付金额（序号04）：即申报的“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表中

9、“生育医疗费”自负金额与拒付金额合计的合计。 8、拒付金额（序号09、14、19、24）：即申报的“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表表对对应应的的相相关关费费用用“拒拒付付金金额额”的的合合计计。 9、社保审核支付金额（序号05、10、15、20、25）：即“津津社社保保生生支支字字6 6号号”表相对应的有关费用“社保审核支付金额”的合计。 10、栏次关系： 宾栏：1栏=2+3 主栏：序号05=03-04 序号10=08-09 序号15=13-14 序号20=18-19 序号25=23-24 序号26=02+12+17+22 序号27=03+08+13+18+23 序号28=04+09+14+19+24 序号29=05+10+15+20+25天天津津市市生生育育保保险险待待遇遇支