急性心肌梗死临床护理的进展(综述)

1、综述急性心肌梗死临床护理的进展钦州市第二人民医院 王中洁 (535000) 急性心肌梗死是心血管系统急危重症疾病，其主要病理改变是冠状动脉血栓形成造成管腔严重狭窄或完全闭塞，导致部分心肌缺血坏死。近年来，急性心肌梗死的急救治疗已拓展到溶栓、经皮冠状动脉成形术、冠状动脉搭桥等。医学诊疗手段的不断提高，对急性心肌梗死的临床护理也提出了更高的要求。为了更好地配合新技术新业务的开展，现将近年来护理同行在急性心肌梗死临床护理方面进行的研究和取得的经验综述如下。1 护理过程的转变有效的急救治疗要求一定的时间窗,时间是挽救频死心肌的重要因素,在缩短患者等待有效治疗时间上，护理工作具有举足轻重的地位。根据美国

2、心脏病发作警报协作委员会（NHAAP）规定，对急性心肌梗死患者应实施三阶段处理的护理。第一阶段指患者进入医院阶段；第二阶段指为患者做心电图检查收集资料阶段；第三阶段指医生决定治疗方案和使用药物阶段。急性心肌梗死患者的三阶段护理过程，有利于医生有效的评估和收治患者，减少误诊率和病死率。相关大规模对比试验表明，急性心肌梗死患者从症状发作到治疗开始所延误的时间对存活率的影响较选择不同溶栓药物更为显著1。此外，根据“危急通道法”、“轨道分类法”、“快速分类法”等分诊方法，能及时准确分诊急性心肌梗死患者，缩短救治时间。医院还由各部门业务骨干组成质量改善小组（CQI），CQI负责分析每个阶段延误时间的潜在

3、原因，并制定改进措施，缩短患者从入院到治疗的时间，提高急性心肌梗死患者抢救的成功率，降低“费用一效益”比值1。2 急性心肌梗死再灌注治疗21尿激酶溶栓后的特别护理 尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死，能够尽早实现心肌再灌注，有效的限制和缩小梗死面积，改善心功能。但患者的个体差异不同，梗死面积不同，来院就诊时梗死的时间长短不同，因此，尿激酶溶栓后2h内护理是关键。211 严密心电监测 预见性发现问题。急性心肌梗死溶栓治疗24h内可以并发各种心律失常，3h内以室性早搏多见。护理上要求根据心梗部位的不同，预测可能发生的不同类型心律失常。前、侧壁急性心肌梗死患者，应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治

4、疗频发早搏及短阵室速，发生室速，室颤时立即给予电复律。下、后壁急性心肌梗死患者，应注意缓慢型心律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必要时给予异肾上素或阿托品等药物，床旁备好临时人工心脏起搏器2.3。护士还应重视患者的不适主诉及精神状态变化，注意及时疏导患者，减少各种不良刺激，保持患者情绪稳定。212 仔细观察，准确鉴别各种临床征象 对于急性心肌梗死入院初期患者，CCU护士应注意观察心绞痛、低血压、心力衰竭等各种临床症状，正确区分心梗溶栓再通症状。急性心肌梗死患者第1周内低血压发生率较高，应注意血压监控。单纯低血压状态，一般不必药物治疗。当血压降低而同时伴有周围循

5、环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性休克而危及生命。对于无Q性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原来部位转为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于急性心肌梗死溶栓伴有心衰的患者，心输出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心。呕吐等胃肠道症状，护士也应注意这种非心脏症状。213 不稳定状态的护理4 急性心肌梗死患者溶栓后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管药物不能缓解，ST段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展；同时，由于溶栓挽救了大量的频死心肌，但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复发作的心绞痛。这两

6、种情况均为不稳定状态。积极治疗不稳定状态可以预防心梗再发，降低病死率。不稳定状态患者的护理除必要的心电血压监护外，还应该注意扩血管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者症状，每5-10min调节静脉滴注剂量。如果要加大硝酸甘油制剂剂量，应严密监测患者的血压，以收缩压不低于90mmHg，或用药前有高血压者，血压降低不超过原平均血压的30%为宜。如果连续使用硝酸甘油制剂。因此，护理上要求严密监测血压，准确记录药物使用的时间，以配合医生用药。3 PTCA术后并发症的观察及护理 目前一致认为，急性心肌梗死发病12h以内或虽然超过12h，但仍有胸痛及心电图ST段抬高者，以及并发心源休克的患者应

7、首选经皮冠动状动脉介入治疗（PTCA）。急性期只对梗死相关的动脉进行PTCA术，非梗死相关动脉病变待恢复期行择期PTCA术。PTCA术与溶栓治疗比较，PTCA术后梗死相关动脉再通率高，达到溶栓治疗III级血流者明显多，再闭塞率低，缺血复发少。据Grines、Weaver等实验报道5.6，急性心肌梗死患者PTCA术后30d病死率为4.3%，溶栓治疗病死率为6.9%差异具有统计学意义。PTCA术还可以减少患者非致死性再梗死及脑卒中的发生7。急性心肌梗死患者行急诊PTCA术，要注意术后并发症的观察和护理。3.1急性血管闭塞是最严重的并发症，多发生在术中或术后短时间内。约60%-80%的患者发生在导管

8、室内，18%的患者发生在术后30min至6h，24%的患者发生在术后24h内8。PTCA术后患者应进行心电监护，严密观察血压、心律及心绞痛症状和心电图表现，发现异常变化应及时记录心电图，同时给予止痛、镇痛治疗。3.2 严重心律失常多发生在术中，主要因导管在冠状动脉腔内刺激或扩张时心肌缺血所致。PTCA术后发生的心律失常，主要是在拔除动脉鞘管时，迷走神经反射性引起心动过缓9。因此，应密切观察心电监护示波上的心律、心率、PR间期，注意P波及R波的形态及其关系。拔除动脉鞘管前，询问患者有无头晕、心悸等不适，做好解释工作，并使用利多卡因局部麻醉，避免因疼痛或紧张诱发严重心律失常。3.3术后低血压护理。

9、据报道10，PTCA的低血压的发生率为33.3%，且以术后4h内居多。患者术后一般都会大量钦水，以促进造影剂的尽快排出，但仍有部分患者因液体量不足出现低血压，说明术后正常体液量的维持不能单纯依靠钦水，适当的输液是必需的。术后液体补给种类、速度及总量是重点。一般认为，术后输液晶体与胶体之比应为2：1，24h补液总量根据患者心功能状况与术中造影剂用量而定。术中使用造影剂200ml，术后补液1500ml；术中造影剂300ml，术后补液2000ml;术中造影剂400ml,术后补液3000ml。由于手术应激、术中失血以及造影剂的高渗性利尿等因素的影响，术后补液速度不是平均的，术后4h应加快输液速度，4h

10、内补液量应是总补液量的1/3。3.4严密观察血管末梢循环。PTCA术后应常规观察穿刺局部有无出血、皮下血肿及淤血，对比两侧肢体皮肤颜色及温度，观察足背动脉搏动情况。另外，导丝进入血管损伤内膜，应注意下肢静脉栓宽的护理。临床常规肝素50-100mg持续12h静脉滴注，预防血栓形成。为了防止因大动脉粥样硬化，导致患者两侧肢体足背动脉搏动的差异，术前应准确测量、记录足背动脉搏动情况，以便与术后对照，避免误诊。 4 健康教育对病人进行健康教育已成为护理工作的重要内容之一，在对冠心病病人进行治疗的同时，如何传授预防保健知识，教会病人正确进行正确的康复训练以及日常生活饮食、休息等注意事项，是护理工作应重视

11、的问题。护士向病人实施健康教育时，提供的知识包括冠心病的危险因素、心绞痛发作处理服用药物（如扩张冠状动脉药物、抗凝药物及抗心律失常药物等）的注意事项及毒副作用。运动时选择运动种类、强度、频率、时间的方法，提高睡眠质量的技巧等11。骆柳丽12提出了3种教育方法：计划性教育，护士按典型的教育内容制定方案，有计划地对病人实施宣教，这种方式适用于住院时间较长者；针对性教育，即针对病人的某种心态，护士给予有效的指导，这是多数病人较为喜欢的方法；问答式教育，即护士积累一些科普资料整理成册，让病人阅读并提出问题，由护士给予解答，这是文化层次较高病人比较适宜的方法。冠心病病人的康复护理是目前心脏病护理领域的研

12、究热点之一，从理论到实践要求护士具备丰富的冠心病学、心理学、健康教育学等知识；该领域研究没处于发展阶段，在康复锻炼的内容与措施方面，在冠心病病人心理护理、健康教育的方式方法上，均有很大的研究、发展空间。另外，在冠心病康复护理对生活质量的影响13、运动训练对PTC A术后患者的心功能恢复等方面，建议广大护理人员借鉴前人的研究结果，进一步深入探讨，最终促进病人的健康并提高其生活质量。 同时近年来，人们已充分意识到冠心病治疗空隙，为此许多医院建立了“冠心病二级预防网”，即生命网（Heart Care Network）14.15,生命网是为冠心病及高危患者提供了系统治疗、随访及心脏健康教育的服务项目。

13、“生命网”1995年起源于北美及欧洲国家，目前在美国及欧亚地区20多个国家广泛开展，其目的是使病人从入院或首次门诊后能够得到全面冠心病危险因子控制，加强对疾病的认识呼自我保健，缩小治疗空隙，从而提高药物干预的临床益处，降低冠心病的发生率和病死率。“生命网”根据入网标准选择患者，建立档案。住院期间由医生及护士管理，对患者的各种危险因素进行评估，并采取相应的治疗方案。出院时，将其病历转交门诊医生和护士接管后继续随访。住院患者在出院后4-6周，门诊患者在入网后4-6d进行第1次随访，以后每3个月随访1次。随访内容主要监测血清总胆固醇、甘油三脂、高密度及低密度胆固醇、肝功及血糖水平。同时发放宣传资料，

14、定期组织讲座。结果表明，随访患者疾病均得到不同程度的控制2/3以上可达到治疗目标16.17。5 急性心肌梗死护理展望急性心肌梗死的发生发展过程比较复杂，涉及社会、文化、习俗、人格、心理等多方面，将预防、治疗、教育融为一体的护理方法，有利于降低患病率、病死率，有利于患者早日康复。实践证明，“生命网”工程是急性心肌梗死临床护理工作向社区的延续，是提高急性心肌梗死患者健康水平的进一步发展。同时，“生命网“工程变被动治疗护理为主动预防干预，拉近了护患距离，改善了护患关系，在患者受益的同时，护理人员自身理论水平、表达沟通能力也得到相应提高。”生命网“这一系统健康宣教形式已深入人心，但仍处于普及发展期，它

15、的巨大价值还未得到充分发挥，我们应不断完善管理制度，改进管理方法使其作为一个临床诊治、医护科研、社区保健的平台，充分服务于医、护、患三方。参考文献1吴卓娟，周锡芳，张东玲，急性心肌梗死的临床对策J.国外医学护理学分册，2006，19（4）：156158。2 李淑荣，何振山，郑玲，等，急性心肌梗死溶栓患者1周内的临床特点J.中华护理杂志，2001，36（9）：667668。3 Becker RC,Burns M,Gore JM,et al. Early assessment and inhospital management of patients with acute myocardial i

16、nfarction at increased risk for adverse outcomes: a nationwide perspective of current clinical practice.The National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2) Participants.Am HeartJ,2002,135(5 Pt1):786-796.4 朱文铃，不稳定性心绞痛治疗进展J.临床误诊误治，2002，15（4）：241243。5 Grines，C,Patel A Zijlstra F,et al.Primary coron

17、ary angioplasty compared with intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction:six-month follow up and analysis of individual patient data from randomixed trials. Am Heart J,2003,145(1):47-57.6 Weaver WD,Reisman MA,Griffin JJ,et al.Optimum percutaneous transluminal coronary angioplas

18、ty compared with routine stent strategy trial(OPUS-1): a randomised trial. Lancet. 2004.Jun 24,355(9222):2199-2300.7 苏红颜，冠状动脉内支架术后并发症的预防及护理J.岭南心血管病杂志，2001，7（1）：61-63。8 程敏，经皮冠状动脉腔内成形术术中术后低血压原因分析及护理J.护士进修杂志，2005，16（1）：48-49。9 王蓓，徐建红，徐洁，心血管疾病介入治疗并发血管迷走神经反射的原因分析及护理J.护士进修杂志，2003，18（4）：381-382。10 高润霖，冠心病介入治疗进展J.中国国