高血压的现代观念演讲稿

1、高血压的现代观念 广州市红十字会医院 郭衡山一、流行趋势与现状(一) 高血压是最常见的心血管病，是全球重大的公共卫生问题1、脑血管病和冠心病的年死亡率(110万) 脑血管病 冠心病中国 25000 5000美国 3170 11500俄罗斯 3100 20320 中国心脑血管病合并占总死亡的44.4% 2、1998年中国脑血管病年死亡率(110万) 城市 138 居死因第2位 农村 113 居死亡第l位 全国每年死亡超过100万人，患病后存活500-600万，其中75残疾。3、中国1991年普查，高血压患病率13.58，比10年前的1980年上升了54，现有高血压患者约1.6亿人。(二) 我国高

2、血压防治的严重问题是“三低”  知晓率() 治疗率() 控制率()中国(2002年) 30.2 24.7 6.1美国(2000年） 70.0 59.0 34.02002年中国成年居民营养及健康调查(27万人) 患病率% 估计全国患病人数(亿人)高血压 18.8 1.6糖尿病及高血糖 4.5 0.4血脂异常 18.6 1.6超重(及肥胖) 22.8(7.1) 2.0(0.6)(三) 高血压发病的危险因素超重和肥胖 BMI(体重指数) Kgm2，正常19-24 超重24,肥胖28高盐饮食 WHO建议Nacl在6g日以内中度以上饮酒 指酒精量>30g日二、血压与心血管病危险(一) 血

3、压水平与心血管病发病率呈连续性相关 高血压定义的标准是人为的，高血压患者的心血管病危险不仅取决于血压水平，还取 决于同时存在的其它危险因素的数量和程度。 血压升高是心血管病发病的独立危险因素，对中国人群的脑卒中来说，是最重要的危险因素。 基线SBP每升高l0mmHg，脑卒中发病相对危险性增加49 DBP每升高5mmHg，脑卒中发病相对危险性增加46 SBP/140-149mmng者比<120mmng者冠心病相对危险性增加1.3倍 有高血压病史者心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍 (二) 脉压指SBP与DBP之差，脉压大是反映动脉弹性差的指标。欧洲老年高血压临床试验(EWPHE)显示，基线

4、脉压与总死亡率、心血管死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。 我国研究显示老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中再发有关.(三) 心血管病的其它危险因素 不可改变的：年龄，性别，家族史； 可改变的：吸烟，血脂异常，超重和肥 胖，糖尿病和胰岛素抵抗， 缺乏运动，C-反应蛋白 增高等。三、高血压的定义、分类和预后(一) 定义：未服降压药的情况下，收缩压140mmHg 和或舒张压90mmHg。(二) 血压水平的定义和分类表1 血压水平的定义和分类(mmHg)类 别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压正常高值高血压l 级高血压(“轻度”)2 级高血压(“中度”)3 级高血压(“重度”)单纯收缩期高

5、血压 <120120-139 140140-159160-179180140<8080-89 9090-99100-109110<90若患者的SBP与DBP分属不同级别时，则以较高的分级为准。 单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。 将120-139/80-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此范围内者，应认真改变生活方式，及早预防，以免发展为高血压。动态血压 24小时平均值<130/80mmHg，白昼平均值<135/85mmHg，夜间平均值<125/75mmHg。正常情况下，夜间血压值比白昼血压值低1015。  

6、;(三) 预 后 表2 影响预后的因素心血管疾病的危险因素 靶器官的损害（TOD）并存的临床情况（ACC）收缩压和舒张压的水平 (13级)男性>55岁女性>65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/1(220mg/dl)或LDL-C>3.6mmol/1(140mg/dl)或HDL-C<1.0mmol/1(40mg/dl)左心室肥厚心电图Sokolow-Lyons > 38mm, 超声心动图或X线超声显示有动脉壁增厚 (颈动脉超声IMT0.9mm)或动脉粥样硬化性斑块脑血管病缺血性脑卒中史脑出血短暂性脑缺血发作 (TIA)史 心脏疾病心肌梗死史心绞痛冠状动脉血

7、运重建充血性心力衰竭u早发心血管病家族史一级亲属，发病年龄<50岁u腹型肥胖：WC男性85cm女性80cm或肥胖：BMI28kg/m2u缺乏体力活动u高敏C反应蛋白3mg/1或C反应蛋白10mg/lu血清肌酐轻度升高男性115-133umo1/L女性107-124umo1/L男性1.3-1.5mg/dl女性1.2-1.4mg/dlu微量白蛋白尿.30-300mg/24h白蛋白/肌酐比：男性22mg/g(2.5mg/mmol)女性31mg/g(3.5mg/mmol)u肾脏疾病糖尿病肾病肾功能受损（血清肌酐）男性>133umo1/L女性>124umo1/L男性>1.5mg/

8、dl女性>1.4mg/dl蛋白质（ >300mg/24h)肾功能衰竭(血肌酐浓度>177umol/L或2.Omg/d1) u 糖尿病空腹血糖7.0mmo1/1 (126mg/dl)餐后血糖11.1mmo1/1(200mg/dl)u外周血管疾病u视网膜病变：出血或渗出视乳头水肿表3 按危险分层，量化的估计预后  血压（mmHg）其它危险因素和病史1级SBP140-159或DBP90-992级SBP160-179或DBP100-1093级SBP180或DBP110I 无其它危险因素 12个危险因素 3个危险因素或 靶器官损害或糖尿病 并存临床情况低危中危高危&

9、#160;很高危中危中危高危 很高危高危很高危很高危 很高危量化估计预后队列人群10年心血管发病的绝对危险：低危 <15%中危 1520%高危 2030%很高危 >30% (四) 对单纯收缩期高血压的新认识1)诊断标准 SBP140mmHg伴DBP90mmHg2)发生率 60岁8 70岁15 80岁303)机理 随着年龄增长，大动脉顺应性下降，丧失弹性，心脏收缩压力得不到缓冲，SBP升高，同时舒 张时大血管弹性回缩减弱，DBP下降。4) 病史 多数本身就是单纯性收缩期高血压，部分是原来舒张期高血压的遗留。5) 预后 单纯性收缩期高血压与其它类型高血压一

10、样危险，主要是脑卒中，其它有心肌梗塞，冠心病，心衰，左室肥厚等。6) 治疗 药物治疗至SBP<140mmHg，首选利尿剂，也可接受其它药物治疗。重要的是从小剂量开始，逐渐加量，因为易发生体位性低血压。(五) 高血压的临床评价1)  证实患者血压是否长期增高，并查明水平；2) 如为继发性高血压，找出其原因；3)  有无靶器官损害并估计其程度；4)  有无其它的心血管病危险因素。 四、高血压的治疗(一) 治疗目的 降低血压并最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。(二) 治疗策略1)降压 将血压降至“正常”或理想”水平(见表1)，具体来说，青中年人

11、或糖尿病人<13080 mmHg，老年人<14090mmHg或SBP <150mmHg。2)干预已查出来的可逆性危险因素，如吸烟、血脂异常、糖尿病等。3)处理同时存在的各种临床情况(心、肾、脑功能)。(三) 非药物治疗 改善生活方式，消除不良行为，减少危险因素。1)减体重 使BMI<24。减少总热量摄入及体育锻练。2)合理膳食 钠盐<6g日，补钾、钙； 减少脂肪，占总热量<25； 补充优质蛋白质，动物蛋白占约20； 限酒，酒精量< 20g/日。3)心理平衡。4)戒烟。5)适宜运动，每周3-5次，每次30分钟。(四) 药物治疗1) 理想的降压药的条件：(

12、1) 疗效确切，SBP及DBP均可降低；(2) 作用平稳持久，谷峰比值>60；(3) 病人依从性好；(4) 对代谢(血糖，血脂，血尿酸等)及电解质无不利影响；(5) 改善受损的内皮功能；(6)保护靶器官，改善心肌缺血，对轻中度心功能不全和中度肾功能不全可安全使用；(7)可使左室肥厚及动脉壁肥厚消退；(8)与其它常用的心血管病、糖尿病药物可配伍使用；(9)副作用少，可长期使用，保持良好的生活质量；(10)价钱合理。肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）与高血压及抗高血压药物作用 机理 2) 降压药物治疗原则(1)采用最小有效剂量，获得疗效而不良反应最少；(2)最好能一天一次服药而持续24

13、小时稳定降压；(3)低剂量单药疗效不好时，可以联合给药（指不同种类药物的联合），增强疗效而不增加不良反应。3)常用降压药口服降压药1、利尿药 氢氯噻嗪 氯噻酮 襻利尿剂（速尿等） 吲哚帕胺 螺旋内酯 氨苯蝶啶2、-阻滞剂 哌唑嗪 特拉唑嗪3、B-阻滞剂 普萘洛尔 美托洛尔 阿替洛尔 比索洛尔 卡维地洛*4、钙拮抗剂 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 硝苯地平 地尔硫卓 缓释片 维拉帕米 控释片 尼群地平 非洛地平 氨氯地平 拉西地平5、血管紧张素转换酶抑制剂ACEI 卡托普利 依那普利 贝那普利 赖诺普利 雷米普利 福辛普利 西拉普利 培哚普利6、血管紧张素II受体拮抗剂ARBs 氯沙坦 缬沙坦 依贝

14、沙坦 厄贝沙坦 替米沙坦常用静脉注射用降压药 硝普钠 硝酸甘油 酚妥拉明 乌拉地尔 地尔硫卓 利血平 4) 各类主要降压药临床选用 (表4-1)药物适应症禁忌症限制应用利尿剂心力衰竭收缩期高血压老年高血压痛风高血钾(螺旋内酯)血脂异常妊娠-阻滞剂劳力性心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病度心脏传导阻滞高甘油三脂血症糖耐量异常体力劳动者血管紧张素转换酶抑制剂心力衰竭左心室肥厚心肌梗死后糖尿病微量蛋白尿双侧肾动脉狭窄血肌酐>3mgdl高血钾妊娠 钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年高血压收缩期高血压糖耐量减低妊娠 心力衰竭、心脏传导阻滞(

15、非二氢吡啶类)-阻滞剂前列腺肥大糖耐量减低高脂血症 体位性低血压5) 高血压合并症时的降压药选用 (表5)症病优 选禁忌或不用心绞痛心衰 心肌梗死左室肥厚传导阻滞快速心律失常脑血管疾患糖尿病血脂异常痛风肾损害慢性阻塞性肺疾患外周血管疾病长效钙拮抗剂,-阻滞剂,ACEIACEI,利尿剂,血管扩张剂-阻滞剂,-阻滞剂(小剂量)ACEI，-阻滞剂ACEI，钙拮抗剂ACEI，-阻滞剂-阻滞剂，钙拮抗剂(维拉帕米)钙拮抗剂，ACEI，利尿剂ACEI,钙拮抗剂,-阻滞剂ACEI,钙拮抗剂,-阻滞剂ACEI，钙拮抗剂钙拮抗剂,ACEI,利尿剂钙拮抗剂,ACEIACEI,钙拮抗剂,-阻滞剂

16、, 血管扩张剂钙拮抗剂(短效二氢吡啶)钙拮抗剂(非二氢吡啶类) 钙拮抗剂(短效二氢吡啶) -阻滞剂，钙拮抗剂(维拉帕米)利尿剂各类交感神经阻滞剂-阻滞剂-阻滞剂,利尿剂-阻滞剂,利尿剂-阻滞剂,螺旋内酯-阻滞剂-阻滞剂注：（1）AII受体拮抗剂适应症与ACEI相同， 主要用于ACEI后干咳者； （2）近年研究可改善内皮功能的主要 有ACEI（增加血浆缓激肽浓度） 及钙拮抗剂（抗氧化效应）。(五) 随诊 (表6)（六）特殊问题 降压药对血脂的影响 冠心病高血压 心衰合并高血压 糖尿病高血压 慢性肾脏疾病高血压 高血压合并脑血管病 老年人高血压 体位性低血压 女性高血压 高血压

17、急症与亚急症（七）顽固性高血压 指使用包括一种利尿剂在内的足量的3种药物治疗仍未达到目标血压1.临床医生应仔细分析血压未达标的原因 (1)不正确的血压测量 (2)容量负荷过重和假性耐药 (3)钠摄入过多 (4)肾病所致的液体阻滞 (5)不充分的利尿剂治疗 2. 与药物相关的原因1) 未坚持服药2) 药物剂量不足3) 不合理的联合用药4) 拟交感神经药5) 避孕药6) 类固醇激素7) 甘草、麻黄等 3. 相关情况:1) 肥胖、饮酒过多2) 假性顽固性高血压3) 单纯性诊所（白大衣）高血压4) 病人胳膊较粗时未使用较大的袖带4.可确定原因的高血压 1) 睡眠呼吸暂停2) 慢性肾脏疾病3) 原发性醛

18、固酮增多症4) 肾血管疾病5) 库兴氏综合症6) 嗜铬细胞瘤7) 主动脉缩窄8) 甲状腺或甲状旁腺疾病美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告 (JNC 8) 摘 要 “美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC8)”是预防和治疗高血压的新指南。主 要 内 容v 50岁以上成人，收缩压(SBP) 140mmHg是比舒张压(DBP)更重要的心血管疾病(CVD)危险因素。v 血压从11575mmHg起，每增加2010mmHg，CVD的危险性增加一倍；55岁血压正常的人，未来发生高血压的危险为90。v 收缩压120139mmHg或舒张压8089mmHg

19、，为高血压前期(prehypertensive)，应改善生活方式以预防CVD。v 噻嗪类利尿剂用于大多数无合并症的高血压患者，可单独或与其它类型的降压药联合应用。存在高危因素时，应首选其它类型的降压药(血管紧张素转换酶抑制剂ACEI，血管紧张素受体拮抗剂ARBs，受体阻滞剂，钙拮抗剂CCBs)。v 大多数高血压患者需要2种或2种以上的降压药来达到目标血压(<14090mmHg，糖尿病或慢性肾病患者<13080mmHg)。v 如血压超过目标血压2010mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药，其中一种通常为噻嗪类利尿剂。v 只有在患者积极配合的前提下，最细致的临床医生选用最有效

20、的治疗，才能够控制好血压。患者的治疗效果较好并信任医生时，会更好地配合治疗。情感交流可使医生赢得信任，有助于提高疗效。v 最后，指南委员会指出最重要的仍然是负责医生的判断力。 JAMA2003；289：2560-2572成人(18岁)血压的分类和治疗血压分类收缩压mmHg舒张压mmHg生活方式改变 初始药物治疗*无强适应证有强适应证正常<120和<80鼓励无使用降压药指征根据强适应证选用 药物高血压前期120-139或80-89是1期高血压140-159或90-99是多数考虑用噻嗪类利尿剂；可以考虑ACEI，ARB，受体阻滞剂， CCB或联合使用 根据强适应证选用 药物，若需要可选

21、用其它降压药(利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB）2期高血压160或100是多数需2种药联合使用(通常为噻嗪类利尿剂+ACEI或ARB或受体阻滞剂或 CCB) § 根据强适应证选用药物，若需要可选用其它降压药(利尿剂，ACEI，ARB，受体阻滞剂，CCB)欧洲高血压协会欧洲心脏协会高血压治疗指南  要 点 单药治疗和联合治疗v 大多数高血压病人（但不是所有病人）都应该在几周之内逐渐将血压降至目标水平。v 为了达到以上目标，大部分病人需要服用一种以上的降压药。v 根据基线血压水平以及有无并发症，高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治

22、疗是合理的。v 两种方案各有利弊。各类降压药物可能的联用方式 粗线条表示的是最合理的联合方式；ACE：血管紧张素转换酶；方框内为在对照干预研究中证实有益的降压药物种类。降压药的选择v 降压治疗的收益主要来自降压本身。v 有证据表明：同一类别的不同种类的药物作用有所不同，对某些特殊群体的病人的疗效也有差异。v 药物的不良反应不尽相同，个体差异尤为明显。v 利尿剂、受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACE抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂是几种主要的降压药物，均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药。降压药的选择（续）v 强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数病人都是应用两种或更多的药物来使血压达到目标水

23、平。v 现有证据表明，药物的选择受到多方面因素的影响，包括： -病人的既往用药经验 -药物价格 -危险水平，有无靶器官损害、临床心血管疾病、肾 脏疾病或糖尿病 -病人的意愿老年人的降压治疗v 随机对照试验几乎毫无疑问地证实，无论是收缩和舒张期高血压，还是单纯收缩期高血压，降压治疗对老年病人减少心血管疾病发病和死亡都是有益的。v 老年病人的初始降压治疗应遵循一般原则，但应逐步降压，尤其在体质较弱的病人中。v 应测量直立位血压，以排除体位性低血压，并评估降压治疗的体位效应。老年人的降压治疗（续）v 许多病人存在其它危险因素、靶器官损害及并存心血管情况，对这类病人治疗药物的选择要非常慎重。v 许多老年病人需要两种或更多种药物控制血压，而且将老年人的收缩压降至140mmHg以下是比较困难的。v 荟萃分析显示，在降压药物治疗的随机对照试验中，80岁以上的病人致死性和非致死性心血管事件均显著减少，但总死亡率没有下降。糖尿病病人的降压治疗v 应鼓励所有2型糖尿病病