质量持续改进在眼科住院患者跌倒预防中的应用

1、质量持续改进在眼科住院患者跌倒预防中的应用【摘要】 目的探讨护理质量持续改进对防控眼科住院患者跌倒的影响。方法成立科室防跌倒项目质量持续改进小组，注重专科特点，引入“知信行”理论，提高医患认知，协调配合，按照评估、告知、预防、救治、改进的安全管理程序实施预见性、针对性护理，有效防控跌倒风险。比较质量持续改进前（年）和改进后（年月年月）住院患者意外跌倒发生率和护理质量。结果改进前住院患者意外跌倒发生率（），改进后无一例跌倒发生（ ，）；改进后护士宣教率和执行率分别为和，患方知晓率、执行率及满意度分别为，均高于改进前，差异有统计学意义（ 值分别为，；）。结论运用护理程序，开展护理质量持续改进，提高

2、安全意识，改进认知和行为，可有效防控眼科住院患者意外跌倒事件的发生，提高护理质量，患者安全和满意度。关键词 眼科；住院患者；跌倒；安全管理；护理质量持续改进【Abstract】Objective To investigate the effect of continuous quality improvement of nursing quality on the prevention and control of hospital patients fall in Department of ophthalmology. Methods The team of continuous qual

3、ity improvement of fall prevention was founded in 2013, which was based on the characteristic of Department of ophthalmology. It lays emphasis on the theory of KABP, the doctors and patients cognition and coordination ability. It provides predictable and targeted nursing service to lower the risks o

4、f patients fall. Results Make a retrospective analysis of the 2569 cases of Ophthalmology inpatients from 2011 to 2012 and those 2382 cases from January of 2013 to June of 2014, we can find that 7cases (which is 0.27%) of patients fall happened before the improvement, while 0 case occurred after the

5、 improvement（P 0.05）. The mission rate and implementation rate increased from 91.01%, 91.83% to 100%, 97.52% respectively. The patients awareness rate, implementation rate and satisfaction rate added up to 91.08%, 90.01% and 98.49% from 85.01%, 72.01% and 91.01%, the differences were statistically s

6、ignificant（P 80岁1例；病室内厕所1例，走廊1例，病室5例；其中1例导致桡骨Colles骨折骨科会诊手法复位后用小夹板固定，伤情为三级；6例伤情一级；伤情评估参照贵阳医学院附属医院等医院伤情评估表5 6制定（表1）由医生评估，均未引起医患纠纷；发生时间07：3017：30为1例，17：3024：00为2例，00：0007：30有4例；与用药有关的2例，地面湿滑2例，3例与年老、感知紊乱、体力不支、不呼叫帮助而随意起床活动有关。表1 跌倒/坠床后伤情分级表伤害程度 因跌倒/坠床导致身体受损或功能受影响一级 仅需或只需稍微处理与观察，如无伤害，擦伤，挫伤，不需缝合的皮肤小撕裂伤等二级

7、 需医疗及/护理处置，处置包括冰敷、包扎、缝合或夹板固定等，如扭伤，大或深的撕裂伤等三级 需医疗处置或会诊，此伤害会严重影响病程及造成住院天数延长，如骨折，意识、身心状况改变1.1.2 因果分析 跌倒的发生是多种因素相互作用的结果2，是多种危险因素的累积效应。根本原因分析法（root cause analysis，RCA）是一种回溯性不良事件分析工具，是一个系统化的问题处理过程3。开展品管圈活动，通过现场观察、访谈、问卷调查（参照成磊等7修订的调查表）、讨论，从患方、疾病、护士、环境和管理四个方面查找眼科病人跌倒原因并绘制因果（鱼骨）图（图1）。患方疾病 感知紊乱 眼部用药 年龄大 患者认知不

8、足（未及时使用呼叫器） 合并高血压、糖 用降压、降糖等药 心理因素(不服 记不住，执行、依从性差 意外跌倒尿病等全身疾病 手术24小时内 老,不愿麻烦人) 家人认知不足、未陪伴 人力资源不足（病人多） 环境：病床高度固定、 专科知识不足 认知不足管理 鞋、地面积水等 关注、巡视不到位 指导不到位、缺少针对缺专科健康宣教 防范标识 护士长 医生未要求 性强化指导 教育资料和流程 不健全 认识不到位 培训重视 监控不够 工作浮于表面,未查患者知用情况护士管理、环境、 图1 眼科病人意外跌倒因果（鱼骨）图1.1.3 找出主要影响因素： 护理人员方面：排在前3位的是认知不足，包括护理人员自身和疾病可能

9、影响；责任心不足，巡视不到位、宣教不到位；工作浮于表面，未检查患者知晓和落实情况。患者方面：排在前3位的是认知不足，自我保护意识较弱，对药物及某些疾病可引起跌倒的危害性缺乏认识；年龄大；执行、依从性差、不愿麻烦人。疾病方面：排在前3位的是药物影响 ；合并高血压、糖尿病等疾病；感知紊乱。管理环境方面均是主要因素，其中最重要的是规范制度落实后的督查。从临床资料分析，我们认为意外跌倒的根本原因为医患双方都认知不足，未重视专科疾病的特点，基础疾病的治疗与宣教，因此防控不到位。1.2目标设定：提高防跌倒的安全意识，经过3个月使宣教率达100%，知晓执行率90%，力求做到全面、深入、有效控制及减少跌倒风险

10、，最大限度减少眼科住院患者跌倒的发生。1.3 质量持续改进计划与实施科内成立防跌倒项目持续质量改进小组，护士长任组长，全科护士参加，并上报护理部。针对主要影响因素，制定具体措施。组织学习患者十大安全目标相关制度、知识和流程，统一并提高认识，认识防控跌倒在保障患者安全中的重要性和实际临床意义。加强专科知识和管理理论的学习，应用“知信行”理论指导临床工作，将理论与实践相结合，探讨适合本科的健康宣教理论和方法。明确各班职责，严格执行安全管理制度，执行健康教育流程，加强对患方防控跌倒重要性认识的宣教和措施落实的检查。提高监管力度，晨会提问相关专科知识和预防跌倒的措施，让科内每个护士掌握；护士长随时抽查

11、宣教及患方知晓、执行情况，一旦发现未落实到位，及时整改。1.3.1跌倒风险评估表（表2）的应用 表2跌倒/坠床风险评估表项 目跌倒/坠床危险因素 二周内有跌倒史 意识障碍：失去定向感、躁动混乱等 活动障碍：步态不稳/平衡感差/需使用助行器、肢体功能障碍等 排泄障碍：需协助如厕/使用药物后有尿频、腹泻 视力障碍：左/右 主诉头晕、眩晕、体位性低血压(包含贫血、血小板减少)、营养不良等 使用特殊药物：镇静安眠剂/降血糖剂/利尿剂/泻剂/肌肉松弛剂/激素/散/缩瞳剂等 身体虚弱者执意自行下床活动 年龄70岁 其他（如术后24小时内） 总 分（ 分）结合专科制定跌倒风险评估表，执行与专科相结合的评估、

12、针对性措施。同时：进行自理及认知能力评估，在相应栏内打钩。有表列危险因素的患者，1分，即为有跌倒危险，进入监控，每周评估一次；3分为高危，将高危者安排在易于观察或病床靠近护士站的地方高度关注，每周评估二次，发生病情变化或手术时应动态评估记录。责任护士及时将评估的分值及防护措施告知患方，为了强化患方防范意识，增加健康教育效果，责任护士在进行宣教后与患方共同签名确认。患者转出时，此表跟随患者转交至新病房继续填写。 13.2建立专科预防跌倒/坠床宣传手册。指导用药：建立图文并茂的眼药水辨别手册和常用药物手册结合眼科病人特点制定预防跌倒“十知道”， 张贴在每一个病房及走廊，提高患方对跌倒/坠床高危因素

13、的认知并配合执行预防措施。第一知：请向护士叙述可能导致您跌倒的原因。二：当您点滴散瞳药感到视力模糊，服用镇静安眠药、降压药、利尿药、泻药、激素、肌肉松弛剂或感到头晕、血压不稳定时，下床应先坐起在床沿，必要时请人扶下来。三：当衣裤太大时，请更换合适的衣裤。四：请穿防滑鞋。五：请将物品尽量收于柜内，保持走道通畅。六：当您眼部遮盖或其他需要任何协助而家属不在旁边时，请按床边呼叫器以红灯告知医护人员。七：床栏拉起时，若需下床应先将床栏放下，切勿翻越。八：若发现地面有水渍时，请告知工作人员，避免在有水渍行走时，以防不慎跌倒。九：当您照顾的患者视力障碍、躁动不安、意识不清时，应将床栏拉起，予以约束保护。十

14、：病房内尽量保持光线充足。1.3.3明确责任护士安全管理职责床尾挂“预防跌倒”标识。列入交接班内容。指导患方了解可能导致跌倒的因素及危险性。指导患方了解患者目前的行动能力或限制、提高警觉；指导患方了解患者正服用哪些可能导致跌倒的药物。保持地面清洁干燥、无障碍物，且光线充足；病床轮子固定并将床位降至最低，便于患者下床。指导患者适时寻求护理人员协助，指导并会使用呼叫铃、放置适当位置。指导正确使用床栏，必要时使用约束带；指导使用尿壶/使盆，并放置适当位置。指导患者渐进性移位，避免姿势快速转换。提供适当辅具，指导正确使用方法，并放于患者随手可及处。指导患者穿着适当，裤管不过长、鞋子大小适当。其他。1.

15、3.4加强细节管理，针对患者跌倒的多发地点和时间进行重点管理。增加夜班巡视频次；制作醒目“小心滑倒”警示牌放在病房的走廊；在走廊和每一个病室的卫生间门外张贴“预防跌倒十知道”和“跌倒坠床的高危人群” 宣传图片；在每个病床的床头张贴“请使用呼叫器”，病床尾张贴“请将病床摇把使用后回归原处防止跌倒患者”，“患者卧床时请拉起两侧床栏”的温馨提示并强调指导使用。1.3.5建立简捷的质控督查流程方法：利用床头牌反面简单记录宣教的时间、内容并签名，有利于护士快速查询补充宣教，护士长查询是否及时宣教、落实措施并进行质控。1.3.6建立跌倒报告与伤情认定制度。如患者在住院期间不慎坠床或跌倒：责任护士立即通知医

16、生，进行伤情评定（见表1)，然后再搬动患者，根据医嘱采取相应的处理措施并观察记录。一旦发生意外事件，及时汇报，科室召开护理安全会讨论分析原因，提出有效的整改措施，在规定时间内填写护理不良事件上报表上报护理质量管理委员会(包括事情发生经过、患者情况、具体经过及后果，当事人对此事的认识，科室讨论，原因分析，纠正措施，护理质量委员会讨论反馈意见，纠正措施实施验证)。护理质量管理委员会专职人员根据报告的情况到病房通过与责任护士和患方交谈了解情况，从中分析患者跌倒的原因，指导病房采取有效的防护措施防止跌倒再次发生。 1.4质量持续改进：科室持续质量小组每2周检查1次，月汇总。1.4.1 2013年2月2

17、2日：第一轮评价(已改进效果+原存在问题+新出现问题)：制定并已执行以上针对性措施。宣教率为100%，但患方知晓率仅88%、执行率82%。不足：老人和家属对防跌倒的认知需要强化。再改进措施：通过学习，改变医患认知。对老人循序渐进提高防控意识、改变认知，继而改变行为；提醒老年人日常起居要做到“3个半分钟”，醒后半分钟坐起，坐起半分钟站立，站立半分钟再行走8。与医生沟通，加强与患方的交流，对80岁以上和行动不便者向患方说明留有看护的必要性，使患方认识到防跌倒措施的必要性并配合执行；眼科住院病人卧床使用床档，给予预见性防护措施，避免跌倒的发生。加强学习指导与督查，强化责任，在床头牌反面宣教后签字、确

18、认。1.4.2 2013年3月22日，第二轮评价：责任护士已加强对患方的宣教及检查，患方知晓率91.36%、执行率88%。不足：年轻护士不能针对性运用防跌倒评估表及措施，对专科用药认识不足。再改进措施：落实总责任护士责职。加强专科知识学习，制作眼科常用药物手册和图文并茂的眼药水辨别手册。1对1导师指导年轻护士工作，指导针对性运用防跌倒评估表及措施。加强指导与督查。1.4.3 2013年4月24日，第三轮评价：年轻护士掌握并运用防跌倒评估表，能针对性指导并落实防跌倒具体措施，患方知晓率94%、执行率90%，达到预定目标。不足：实习生对防跌倒的认知需要加强。再改进措施：落实总带教老师责任，新入科实

19、习生第一天强化四巡视（环境、病情、补液、专科）要求，进行1分钟巡视能力培训。要求实习生做到的，老师首先要做到。加强学习指导与督查。1.5巩固效果，标准化1.5.1 制定眼科住院患者防控跌倒管理制度和健康教育流程。1.5.2 建立并不断完善有专科特点的防控跌倒的健康教育资料。1.5.3 跌倒/坠床预防监控流程：责任护士对新/转科患者评估 1分 责任护士落实防范措施 患者演示 填写预防跌倒/坠床护理记录单 做好记录和交接 总责任护士进行针对性、专科、强化指导 护士长/总责任护士评价落实情况 患者演示 不到位循环执行 发生后执行跌倒/坠床处理流程，对评分3分还需 白板、登记 上报。1.6 评价方法

20、参照等级医院评审标准中对护理安全管理、优质护理患者对健康教育的知晓率等重点考评内容，结合临床护理工作要求，我们将跌倒/坠床发生率、护士宣教率、护士执行率、患方知晓率、患方遵医行为、患方满意度定为评价指标。1.6.1 跌倒/坠床发生率：每月统计。1.6.2 护士宣教率：由护士长/总责任护士对新入院/转科患者入院评估单和床头牌反面进行检查，逐月统计未宣教率。1.6.3 护理措施执行率：晨会提问知晓情况，护士长/总责任护士对照十条措施进行检查，重点是新入院/转科、手术、3分患者，逐月统计未执行率。1.6.4 患方知晓率：由护士长/总责任护士对新入院/转科患者对照防跌倒“十知道”进行评估，重点关注是否

21、知晓可能跌倒的高危因素，参照等级医院评审标准掌握相关内容60%以上为知晓，逐月统计知晓率。1.6.5 患方遵医行为：对照防跌倒“十知道”进行评价，重点评估3分患者，关注用药、起床三步曲、呼叫器及床栏使用、陪护落实情况，落实相关内容60%以上为落实，逐月统计。1.6.6 患方满意度：我院为省优质护理首批开展医院，院部规定对住院三天以上出院患者出院时由护士站请出院患方填写满意度调查表交住院处办理结帐手续，院月汇总统计，网报各病区满意度并与绩效挂勾。统计方法 所有数据采用SPSS 13.0统计软件处理分析，计数资料比较用x2检验。2 结果2013年2014年6月年实施跌倒管理后住院患者为2382人次

22、，60岁为1908人，占80.12%；其中6069为620人占26.01%，7079为871人占36.57%，8089为333人占14.01%，90岁及以上84人占3.53%，跌倒发生率为“0”，仅有1例女性63岁患者服用降血糖药后发生头昏及时靠墙边未全身倒地。运用护理程序（PDCA），开展护理质量持续改进前后意外跌倒发生率比较，差异有统计学意义（P 0.05），护士宣教率和执行率、患方知晓率、遵医行为及满意度比较，差异有统计学意义（P 0.01），见表3。表3护理质量持续改进（PDCA）实施前后效果比较(例，%)时间 例数 跌倒/坠床 护士评估 护理措施 患方防范措 患方遵医 患方满 因跌倒

23、发生的发生率 宣教率 执行率 施知晓率 行为(率) 意度 医患争执(起) 20112012. 2569 0.27 91.01 91.83 85.01 72.01 91.01 020132014.6 2382 0 100 97.52 91.98 90.01 98.49 0x2值 6.50 224.67 78.09 58.37 256.70 135.56P值 0.05 0.01 0.01 0.01 0.01 0.013 讨论眼科住院患者特点：年龄：眼科患者以老年人居多9，从临床资料看近80%。进入老年期后，运动、感觉系统能力下降，机体处于脆弱失衡状态中，跌倒发生的机率大幅提高10。同时，老年人普遍

24、存在不愿麻烦人的心理或认为有能力自理生活，对自己潜在的风险认识不足，过于自信、固执、依从性差，增加了跌倒的风险。 专科特点：视力障碍、感知异常是眼科最常见的症状，包括视力下降、视物模糊、眼前黑影飘动、视物变形、视野缩小、复视等，可见于眼部多种疾病如视网膜脱离、白内障、青光眼、眼外伤等；许多全身性疾病都可在眼部表现出症状和体征，高血压可引起高血压性视网膜病变；糖尿病可引起糖尿病性白内障及视网膜病变等11。众所周知，视觉的敏锐与否对工作、学习、生活和心理会有很大的影响，视力障碍、感觉异常、治疗手术后眼部包扎等易影响患者的心理、自理和安全问题12。眼科常用药物：如口服乙酰唑胺，会出现四肢麻木12，散

25、瞳剂阿托品13、美多丽；降眼压药毛果芸香碱；表面麻醉剂丁卡因等都可引起瞳孔的变化，从而引起一定时间内视觉变化。同时老年人对药物的耐受性降低，容易发生不良反应，如降糖类、降压类、镇静安眠类、利尿类、抗抑郁类药物，这些药物可能影响老年人的血糖、血压、意识、步态平衡功能而增加跌倒的危险性2。以上几点可以为本项目作注解，重视眼科住院患者的跌倒防控。目前多重因子介入被证明是预防跌倒最有效的方法，可减少20%45%的跌倒10。认知的研究为老年人跌倒提供了重要借鉴；执行功能也是正常步行及姿势控制的一个重要认知资源，执行功能的缺失与跌倒有密切关联14。本研究中我们发现意外跌倒的首要原因为医患双方都认知不足，这

26、与相关研究一致2 10。“知信行”是知识、态度、信念和行为的简称，是改变健康相关行为的模式之一15。要使知识转化为行为改变，有很多因素可能影响知识到行为的顺利转化，知识是改变健康相关行为的基础，健康信念或态度的确立是关键。因此，在开展防跌倒护理质量持续改进项目中：引入“知信行”理论，重视专科特点。认识到眼科住院患者具有老年人多的生理特点；感知改变、治疗手术后眼部包扎的疾病特点；认识及依从性低的心理特点，改变医患认知，认识跌倒是可防的理念。运用护理程序：重视专科，评估危险因素，制定并实施预见性、针对性护理。增加宣教力度及防控跌倒相关知识的普及和措施落实，通过图文并茂、通俗易懂的宣教资料，使患方特

27、别是陪护易知易行，通过有效沟通建立良好的、相互信任的护患关系，知识信念行为的改变。护士宣教率和执行率由91.01%、91.83%提升到100%和97.52%；患方知晓率、遵医行为分别由85.01%、72.01%提升到91.98%、90.01%，改进后无意外跌倒发生，有效防控眼科住院患者跌倒的发生。因此，临床工作中要树立质量持续改进意识，落实责任制整体护理，在加强跌倒预防知识宣教的同时，正确评估患者跌倒的高危因素，采取以病人为中心，因人施教的综合干预措施16，不断强化跌倒可防的信念，促进眼科住院患者健康行为的形成，从而减少跌倒的发生。现代护理管理强调的是制度和规范管理，而制度有效的施行靠的是增强

28、执行力。预防住院患者跌倒安全管理的质量持续改进是一个不断发现问题、解决问题的过程，我们采取的是用管理理论指导工作，制度规范管理，科室严格按照评估、告知、预防、救治、改进的管理程序层层负责，责任到人，让医患都共同认识跌倒的风险，共同协调配合进行预防。通过医患的共同努力，有效地控制并减少了跌倒风险，保证了患者的安全，提高护理质量，患方无投诉，满意度由91.01%提升到98.49%。当然，强化医患的自觉防范意识，提高执行力仍将是以后护理质量持续改进PDCA循环中不断改进的内容。参考文献1 Nurmi I. Luthje P. Incidence and costs of falls and falls injuries among elderly in institutionalcare .SCAND J PRIM HEAL TH，2002，20（2）：11