阳光医保监管平台交流

1、阳光医保监管平台浙江网新恩普软件有限公司介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5人社部关于进一步加强基本医疗保险医疗服务监管的通知 人社部发【2014】54号l 强化医疗保险医疗服务监管、将监管延伸到医务人员l 完善医疗保险信息库，促进医疗服务信息及时准确传递l 进一步完善各统筹区医疗保险管理信息系统，扩展建设医疗服务监控子系统，实现事前提示、事中监控预警和事后责任追溯关于推进

2、阳光医保监管平台建设的通知 浙人社发【2014】85号l 医保费用智能审核l 医保医师管理l 就诊信息事前提示 规范医疗、控费控药，实现医疗服务行为事前提醒、事中警示、事后分析处理的全程监控参保人参保人协议协议医师医师医疗服务机构医疗服务机构过度医疗服务过度医疗服务行为行为过度诊疗超量用药重复诊疗重复用药不合理用药频繁就医不合理入院医保违规欺诈医保违规欺诈行为行为冒名就医虚假就医挂床住院分解住院延迟出院刷卡套现倒卖药品利益驱动利益驱动监管力度不足监管力度不足介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5总体设计

3、思路-精确化精确化智能化智能化多样化多样化社会化社会化总体设计思路-医师接诊诊断收费医保结算医保费用审核医保稽核行政处理开具处方/医嘱实时控制智能审核监控稽核处方预审两定结算划拨资金提醒调阅数据分析全程业务实时监控与分析事前事前事中事中事后事后总体设计思路阳光医保监管平台阳光医保监管平台事前提示系统事前提示系统智能审核系统（医保端）智能审核系统（医保端）公共服务平台公共服务平台监管分析平台监管分析平台规则引擎规则引擎本地医保结算交易系统本地医保结算交易系统（实时诊间审核）（实时诊间审核）两定机构两定机构his（嵌入智慧助诊客户端）（嵌入智慧助诊客户端）智能审核系统（两定端）智能审核系统（两定端

4、）智能审核系统（反馈）智能审核系统（反馈）总体设计思路-阳光公开医师工作站医院药店医保中心总体设计思路-智能知识库所有规则和知识都由社保、医学、药学专业人士分析整理.所有规则和知识都有权威的询证出处，做到有据可查.满足不同部门从粗放式到精细化不同层次的监控需求.正确性正确性权威性权威性灵活性灵活性将医保、卫生和物价等部门的政策规定，医药临床知识、医疗经验等信息，电子化、信息化形成审核知识库，可以全面、准确地配置到审核引擎中，拓展审核的广度和深度。总体设计思路-云技术架构特征：特征：u 高可靠性 通过集群部署方式，降低单点故障引发系统不可用的机率 u 高性能 具有内存计算、并行计算、分布式计算、

5、分布式存储等功能，提高应用响应、引擎分析效率；u 弹性扩展 根据访问用户的多少，增减相应的IT资源(包括CPU、存储、带宽和中间件应用等)，使得IT资源的规模可以动态伸缩，满足应用和用户规模变化的需要总体设计思路-跨部门协作两定单位 搭建数字化沟通桥梁 信息化反馈申诉渠道 及时了解医保政策变化卫生和计划生育委员会 共享健康档案信息食品药品监督管理局 通过电子监管码管理每个药品的入出库情况第三方审计 处方、病案抽查审核、药店库存抽查介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5业务架构图公共服公共服务平台务平台医

6、保业务监控医保业务监控短信服务短信服务APPAPP服务服务微信服务微信服务门户网站门户网站大屏展示大屏展示监管分监管分析平台析平台监管实时监控监管实时监控医保监管分析医保监管分析业务经办分析业务经办分析中药饮片分析中药饮片分析药品分析药品分析病种分析病种分析基础信息库规则库知识库规则知识管理计划调度事前系统（智慧助诊）事前系统（智慧助诊）医保规则提醒医保规则提醒剩余用量提醒剩余用量提醒就医档案调阅就医档案调阅电子监管码采集电子监管码采集就诊信息查阅就诊信息查阅健康档案采集健康档案采集就诊数据就诊数据健康档案健康档案事中系统（医保交易）事中系统（医保交易）事中审核事中审核医保结算医保结算实时交易

7、实时交易就诊结就诊结算数据算数据审核扣审核扣款数据款数据事后系统（审核、稽核）事后系统（审核、稽核）系统预审系统预审数据质量管理数据质量管理审核管理审核管理电子监管码监控电子监管码监控稽核管理稽核管理进销存管理进销存管理申诉管理申诉管理稽核数据稽核数据审核数据审核数据系统预审系统预审结果数据结果数据分析数据分析数据材料分析材料分析基本信息引擎医保规则引擎临床知临床知识引擎识引擎参保人身份认证参保人身份认证人脸识别人脸识别数据数据电子监管码电子监管码信息信息事前提醒-问题和目标16设计“智能化的嵌入模块”，嵌入到医院的HIS系统，伴随医院HIS系统运行，实现与HIS系统无缝对接，融为一体。缺乏对

8、医师的管理手段缺乏参保人既往病史资料医保政策传达周期长审核反馈工作量大事后扣款模式导致矛盾大医保政策复杂繁多 为每一位医师提供“医保智能助手”，帮助医师了解病人的既往病案，并按照医保的相关政策提供助诊服务； 对于疑似的违规情况，及时向医师发出提示，并提供影像化的审核反馈功能，提高医师与医保的沟通时效。 事前提醒-业务流程 身份识别验证 频繁就医提醒 当天就诊提醒 健康特征提醒 就医档案调阅 剩余药量调阅 健康档案调阅 诊断代码规范 病种用药提醒 诊断合理性提醒 数量控制 医保限用 重复用药 中药饮片规范 门诊病种规范 。录入录入诊断诊断问诊问诊接诊接诊读卡读卡开具处开具处方方/ /化验化验检查

9、检查提交提交医嘱医嘱 项目匹配 配伍禁忌 种类控制 费用控制 。事前提醒实现方式18 同步提醒 异步提醒响应机制 接口接入（事前提醒） 客户端访问（智慧助诊）接入方式智慧助诊-接口介绍 门诊医生工作站门诊医生工作站 就诊信息查询 电子病案调阅 门诊诊断信息录入 处方诊疗信息提醒（单条药品、诊疗的提交） 门诊处方实时提醒（整个处方的提交） 检验检查结果上传19智慧助诊-接口介绍 住院医生工作站住院医生工作站 入院登记检查 医嘱实时提醒 护士医嘱执行 在院预警 出院结算预警 检验检查结果上传20智慧助诊-接口详细说明 就诊信息查询就诊信息查询 医师在问诊时，根据患者信息时，系统会查询该患者最近时间

10、（3个月）总的就诊次数和最近一次就诊的详细信息，包括就诊时间、就诊医院、就诊科室、诊断信息。同时会显示该患者最近时间（3个月）的剩余药量的用药天数。 电子病案电子病案调阅调阅 医师在问诊时，如果需要查看患者既往病史，可调用该接口，系统会显示该持卡人的电子病案信息，包含门诊、购药、住院等就诊信息、处方明细以及化验单、检查影像等资料21智慧助诊-接诊22智慧助诊-档案调阅智慧助诊-接口详细说明 门诊诊断信息录入门诊诊断信息录入 通过传入疾病代码（Icd-10），系统会判断是否是门诊常见病，不是则不做处理，是则显示该病种对应的常规诊疗用药规范，包含检查项目、用药规范和用法用量、费用区间等信息。同时会

11、上传病人的体征信息（包括身高、体重、体温 等）、病案信息（诊断、主诉、处理意见等）。 处方诊疗信息提醒处方诊疗信息提醒 医师在His系统开具单条处方或化验检查信息后，通过接口将信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，提示该药品或诊疗项目的限定适用范围（如药品的剩余可使用量、限定适应症、禁忌症、用法用量等）供医师参考。24智慧助诊-问诊25智慧助诊-诊断26智慧助诊-接口详细说明 门诊处方实时提醒门诊处方实时提醒 医师在His系统提交处方后，通过接口将处方详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的处方信息，根据参保人的历史就诊信息检查该处方是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药

12、品是否超量、是否超限定适应症、是否超门诊常见病诊疗用药规范等），若不符合相关规定，则提示信息。 检验检查结果上传检验检查结果上传 医师在His系统提交检查单后，病人根据检查单去相应的科室，做完检查后病人拿着检查单回到诊室后， 医生根据检查结果开具相应的处方同时上传检查结果到智慧助诊系统。27智慧助诊-开处方28智慧助诊-提交处方29智慧助诊-其他功能30智慧助诊-接口详细说明 入院登记检查入院登记检查 病人办理入院登记时，通过接口将入院登记信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的信息，根据参保人的历史就诊信息检查本次入院是否符合医保、卫生、物价等相关部门的规定（如是否合理入院等），若不符合相关规

13、定，则提示信息。 医嘱实时提醒医嘱实时提醒 医师根据病人情况开具临时、长期医嘱时，通过接口将医嘱详细信息传递到智慧助诊系统，系统根据传入的医嘱信息，根据参保人的历史住院信息检查当天医嘱是否符合医保、卫生、物价等相关部门的支付规定（如药品是否超量、是否超限定适应症等），若不符合相关规定，则提示信息。31智慧助诊-接口详细说明 护士医嘱执行护士医嘱执行 护士每天执行医生开具的医嘱后，通过接口上传病人的当天的特征信息（包括 身高、体重、体温、心率、呼吸频率、血型、收缩压、舒张压）。 检验检查结果上传检验检查结果上传 住院医师在His系统提交医嘱后，护士根据医师开具的医嘱去执行，如果只有化验类项目护士

14、直接执行，如果有检查类项目护士会告知病人去做检查，病人做完检查后医师就会查看到结果， 医生根据检查结果开具相应的医嘱同时上传检查结果到智慧助诊系统。32智慧助诊-接口详细说明 在在院预警院预警 医师如果想查看自己开具的医嘱是否符合规范，可以通过该接口查询在院病人已发生的费用是否符合相关规定，若不符合相关规定，则提示给医师，医师根据提示信息对医嘱进行相应的调整。 出院结算预警出院结算预警 病人办理出院结算时，通过接口对在院期间发生的所有费用信息进行检测，若不符合相关规定，则给以提示信息。33个性化服务知识库服务 培训 指导规则库服务 通知 咨询数据分析服务 统计 分析系统服务 调试 升级事中审核

15、-目标35实现强制控制医保基金正确使用的目的将审核工作从事后审核向事中控制进行移动，减少因事后审核而产生与“两定”机构的纠纷能够减轻事后审核的工作量事中审核-规则选择原则36已实现功能n 限工伤限生育n 限就医方式n 医用材料限报销总额n 限性别n 特药特检特治备案n 限人群计划扩展n 限单价n 中药饮片控制n 门诊规定病用药诊疗范围建议规则“刚性”原则一致性原则效率平衡原则事中审核-控制流程37事后审核 现状和目标38就医量大就医量大缺乏公平性缺乏公平性覆盖率低覆盖率低人为影响大人为影响大按比例抽审按比例抽审模式模式效率不高效率不高标准不统一标准不统一改变原有按比例抽审的模式，建立起全口径海

16、量数据机审的新模式，更为有效的实现“控费控药”，大幅提升审核效率，进一步规范审核业务，确保政策的统一执行。事后审核稽查-总体业务流程医保监管平台系统预审系统扣款审核部门稽核部门两定机构费用初审费用终审疑点初审稽核立案稽核调查稽核结论行政处罚审核反馈审核结果下载问题问题移交移交内部内部稽查稽查外部稽查外部稽查问题登记疑点对象疑点对象违规费用违规费用审核结果审核结果公示公示事后审核-审核、反馈40实时监控41医保可用性监控监管实时监控医保系统可用性监控刷卡就医实时业务检测刷卡就医实时告警展示 刷卡实时交易滚动检测事前提醒实时监控事中审核实时监控事后审核实时监控实时监控42业务和监控分析深入分析和挖

17、掘历史数据，为医保政策决策提供参考信息。实时监控违规信息及医保审核扣除情况。提供多层次多纬度的分析图表满足不同部门的需求。201320%40%80%100%120%140%160%20032005200720092011违规信息分析医疗费用分析业务分析（医疗费用分析、药品分析）44公共服务阳光公开手机APP微信大屏展示门户网站短信以滚动播放的方式，实时了解全过程监管信息；对外宣传医保的相关政策、办事指南、两定机构信息等简要内容。包括消费提醒、药品用量提醒和密码修改提醒等。让参保人及时了解到自己医保账户的消费情况。微信公众平台方式向社会公众提供更多样化、更人性化的医保服务。通过将办事程序、医保政

18、策、三大目录、业务分析等信息以网站形式进行发布，供社会公众查询和监督。个人参保缴费、账户、医保消费、医保相关政策等查询、医师评价、移动支付等介绍提纲核心技术方案核心技术方案应用设计方案应用设计方案总体设计思路总体设计思路234规划目标规划目标1未来发展规划未来发展规划5智能知识库-来源依据医保知识库来源医保知识库来源l 基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录l 基本医疗保险医疗服务项目目录l基本医疗保险门诊常见病诊疗用药规范l 医疗服务价格手册l 城镇职工基本医疗保险实施办法l 城镇居民基本医疗保险实施办法l .Text in herel 中国药典l 中国国家处方集l 处方管理办法l 药物临

19、床应用指南l 诊疗指南l 临床路径l 药品说明书l 医药医药知识库知识库来源来源收集各类医保、卫生、物价政策资料，整理、编入医保知识库，并跟踪相关政策变化情况，以及各地使用反馈，对知识库进行持续更新升级。智能知识库1非基本医疗保险目录2超限定疗程3限儿童4限定医院类型级别报销5违反限定适应症(条件)项目6医用材料与治疗项目不符7违反项目匹配8重复收费9超项目限定报销总额10 超限定价格11 超限定频次12 超限定数量13 限就医方式14 重复用药15 药品超量16 中药饮片超量17 中药饮片审核18 阶梯用药审核19 限定性别审核20 违反限定适应症(条件)用药21 频繁取药22 提前取药23

20、 限定科室使用24 处方药品管理25 非OTC药品管理26 单张单据药品种类异常27 住院天数异常28 分解住院29 门诊频次异常30 门诊胶类膏方审核31 单次住院药品超剂量32 诊断与性别无关33 违反性别检查治疗34 单据重复数据异常35 门诊同一天累计处方超量36 违反临床适应症(条件)用药37 均帖费用异常38 门诊规定病种审核39 中药饮片超限定味数40 门诊常见病诊疗用药范围审核41 中药饮片帖数审核42 指定目录审核43 匹配目录审核44 门诊同处方药物配伍禁忌45 中药配伍禁忌规则46 住院药物相互作用47 疾病禁忌症48 老年人用药禁忌49 儿童用药禁忌50 妊娠期妇女用药

21、禁忌51 哺乳期妇女用药禁忌52 门诊当日跨处方药物禁忌53 住院期间诊疗项目超经验上限54 一天内诊疗项目超经验上限55 非指定手术(项目）使用相关特定材料56 非指定科室使用相关科室指定材料57 非适应症材料使用58 病种分析与筛查59 自定义项目审核.目前，浙大网新的阳光医保监管规则库常用规则已达近六十大类，涉及各类医保政策、医保目录、药学、医学知识条目10万余条，覆盖医疗保险常用的监控审核规则智能知识库-药品知识库药学知识药理学分类化学说明书化药临床规则化药知识中成药知识配伍禁忌症用法用量适应症不适宜抗生素特殊药品不良反应联合用药禁忌协同作用特殊人群禁忌药物与疾病药物过敏禁忌超量用药不

22、适宜症用药儿童用药禁忌孕妇及哺乳期妇女用药禁忌老年人用药禁忌有基础疾病用药禁忌特殊疾病用药禁忌分线使用分级管理精神类药品麻醉类药品用量用法给药途径不适宜给药时间不适宜给药频次不适宜中成药分类中成药说明书中药临床规则（包括药品属性、用药禁忌、用法用量规则、配伍禁忌、特殊人群用药禁忌等）智能知识库-诊疗知识库诊疗知识骨科疾病呼吸病学疾病耳鼻咽喉头颈外科疾病诊疗指南卫生部临床路径处方临床检验指标护理知识库心血管外科疾病免疫学疾病泌尿外科疾病.呼吸内科疾病临床路径消化内科疾病临床路径神经内科疾病临床路径心内科疾病临床路径血液内科疾病临床路径.正常参考值指标与疾病临床关联分类临床护理指南临床护理路径护理规程控制询证出处询证出处药品通用名药品通用名剂型剂型原文原文治疗疾病治疗疾病疾病疾病ICD10医保目录政策碳酸钙D3(维生素D3碳酸钙)颗粒剂限佝偻病肾性佝偻病N25.001活动性佝偻病E55.000佝偻病E55.001佝偻病后遗症E64.300低磷性佝偻病E83.308+药品说明书二甲双胍（gua）片剂1 本品首选用于单纯饮食及体育活动不能有效控制的2型糖尿病，特别是肥胖的2型糖尿病。2 对于1型或2型糖尿病，本品与胰岛素合用，可增加胰岛素的降血糖作用，减少胰岛素用量，防止低血糖发生；2型糖尿病E111型糖尿病E10药品规则举例（适应症）项目名称备注询证出处规则血浆置换术一个治疗过程不