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文档简介

1、 个人基本信息姓名性别出生年月照片曾用名籍贯婚姻文化程度嗜好身份 证号职业史、接触史用人单位名称从事工种（或岗位）工作起始时间接触职业病危害因素名称证明人年 月至年 月 年 月至年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 年 月至 年 月 既往病史曾患病诊断日期诊断单位治疗结果备注注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息；2） 既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。 工作场所职业病危害因素检测结果姓名：岗位检测时间检测机构危害因素名 称危害因素检测结果防护措施备注注: 1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危

2、害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果；2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。表3 历次职业健康检查结果及处理情况检查日期检查种类检查结论检查机构岗位人员处理情 况本人签字现场处理情况注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等；2) 检查结论是指未见异常、复查、疑似职业病、职业禁忌证、其他疾患、职业病等；3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“”；4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，

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