护士对轻度高血压患者健康宣教的效果调查

1、护士对轻度高血压患者健康宣教的效果调查 随机对照试验摘自European Journal of Cardiovascular Nursing 6 (2007) 160164 译者：浙一医院ICU：冯洁惠摘要背景：高血压的形成与许多代谢危险因素相关，对于它最佳的治疗包含了很多生活方式的改变。以护士为主导的健康宣教团队，通过改变患者的生活方式，能提高心血管疾病患者的预后。目的：调查由护士提供的健康指导能否改善高血压患者的代谢症候群，包括血压，血脂，腰围。课题与设计：入选调查对象是参加了一次健康检查收缩压为140-169毫米汞柱和舒张压为90-99毫米汞柱的人群。所有参与人群未经过降压药治疗，随机分

2、配为干预组， n = 31（每月护士提供健康指导）或对照组， n = 20（传统的初级保健）结果：干预组的基础血压标准差和研究结束时血压标准差分别是157（9）/ 94 （6）mm Hg和147（9）/ 91（8）毫米汞柱；对照组的基础血压标准差和研究结束时血压标准差分别是153（9）/ 94（4）和143（10）/ 92（8）毫米汞柱（生理盐水组间）。通过比较基础腰围值与研究结束后腰围值，对照组的腰围值显著增长，而干预组没有明显变化（差值为3.1 cm 95% CI 1.25.0, p=0.04）。干预组的血清甘油三酯浓度较对照组下降（差值为0.56 mmol/l 95% CI 0.220.

3、90, p=0.03）。对照组的代谢症候群危险因素基础值和研究结束后数值分别是2.1 (标准差1.1)和 2.6 (标准差1.2)；而干预组分别是2.2 (标准差1.1) 和 1.9 (标准差1.0),( p=0.01). 同时，对照组甘油三酯的变化与重量呈正相关（皮尔逊的相关系数= 0.73 ， P值0.001 ），甘油三酯的变化也与腰围也呈正相关（皮尔逊的相关系数= 0.63 ， P值0.009 ）。结论：护士的健康宣教虽然不能改善患者的血压值，但是能降低患者的腰围值和血清甘油三酯浓度。对于轻度高血压患者，如果生活方式未曾改变，代谢症候群危险因素可能迅速恶化。关键词：护士；健康宣教;代谢综

4、合征;生活方式;肥胖;高血压1. 引言要很好地控制轻度高血压，就要改变生活方式，这些改变包括健康的饮食，体重控制和适量运动。这些变化和戒烟是高血压病患者预防心血管疾病的主要临床战略【1】 。事实上，加强的多样的生活方式的干预措施已证明可以降低血压和罹患心血管疾病危险性【2，3】 。 高血压的人群发病率快速增长，并且成为代谢综合征的组成部分【4】，非药物治疗可以降低伴随高血压的临床症候群，比如体重增加，血脂异常【5，6】。训练有素的护士通过提供高质量的健康宣教（着重改变生活方式，而减少降压药的需求【810】）在高血压患者的管理上发挥了更大的效力【7】，事实上，因为护士与病人相处的时间较多，所以，

5、相对与医生，护士可以更加能做好患者的血压管理【11】。在一个历时18周的研究中，护士通过提供专业的生活方式指导，很好得控制了患者的血压及体重【5】。本研究的目的是比较由护士提供的健康指导与传统的初级保健在改善经过心血管疾病筛检的高血压患者的血压及代谢症候群（血脂，血糖，腰围）的效果。2 方法2.1 课题 奥斯陆健康研究（ hubro 2000-2001年）通过筛查出生于1924年/1925年， 1940年/ 1941年， 1955年， 1960年和1970年奥斯陆居民，得出了心血管疾病的高危因素 12 。这项研究提及了个人与冠心病的危险因素的相关性，并通过了心脏病预防署的审查，已开始实施措施，

6、为预防冠心病。在本项研究中， 2073位调查对象被召回， 1569（ 75.7 ）参与了继续跟踪研究。这项研究中高血压的定义是年龄在30岁到69岁的男性和女性收缩压 140毫米汞柱和舒张压压力 90毫米汞柱，并且是至少相隔2周分别测量的最低值。轻度高血压的定义遵从初始研究的设定值（收缩压140-169毫米汞柱和/或舒张压90-99毫米汞柱）。符合上述条件的对象入选为该项研究中。同时排除下列情况，包括心血管疾病，中危高血压，肾病，内分泌或精神疾病，胰岛素依赖性糖尿病，总胆固醇浓度 8 mmol / L或具有总胆固醇浓度 8 mmol / L的家族史或中度高脂血症，吸毒者或嗜酒者，身体质量指数（

7、BMI ） 35 kg/m2 。研究协议书通过了地区伦理委员会的审议和所有调查对象的知情书面同意书。调查符合赫尔辛基宣言的原则。2.2 科研设计研究对象随机分为干预组或对照组。随机分组通过下列方法做到， 把密封的带连续编号的信封按3:2的比例分别分配为干预组或对照组。干预组每月由专业护士召开会议，连续6个月。第一次会议持续60分钟，以后各届会议历时30分钟。护士首先对研究对象进行基础临床资料，是否吸烟，饮食习惯及运动情况的初始评估，然后针对研究对象具体的生活方式进行针对性指导。 干预是基于行为的自我控制和跨阶段的变化模型 13 进行的 。这一模式提出健康行为的改变涉及6个阶段的变化，包括思考前

8、，思考，准备，行动，坚持和终止。如果考虑到这些阶段的变化，将获得更好的行为改变进展 13 。在每个月的会议上，先前的干预措施被加强。行为建议包括：（ 1 ）增加体力活动，以每天30分钟。（ 2 ）如果是吸烟者，戒烟。（ 3 ）减少饱和脂肪的摄入，摄入量以 27 kg/m2 ），则减少体重的3-5 。（ 6 ）男性减少酒精 2标准单位/天，女性减少酒精 160毫米汞柱或舒张压 100毫米汞柱，由监督医生进行评价，配合降压药治疗，并根据临床需要适当调整。2.3 主要数据的测量方法主要的数据包括血压及代谢综合征的危险因素（血糖，血脂浓度和腰围）。代谢综合征的危险因素是根据国家胆固醇教育计划/成人治疗

9、小组III 8 定义的。根据定义，所有的研究对象都符合定义要求。其他的危险因素的界定如下：腰围，女性88厘米或男性102厘米；甘油三酯浓度 1.69 mmol / L；高密度脂蛋白胆固醇浓度女性 1.29 mmol / 或男性 1.03 mmol / L；血糖浓度 6.1 mmol / L。无论是干预组还是对照组，无论是采集基础数据还是终末数据，我们都采用相同的方式测量身高，体重，血压，脉搏，腰围和臀围。测量血压时，要求调查对象至少安静5分钟以上。腰围是在呼气末进行测量，以最低的肋骨下缘和髂棘上缘之间为准。以臀部的最大周径作为臀围值。所有的研究成员在禁食禁烟12小时以上进行血样的采集，采集时间

10、为上午8时和上午10时之间。用自动化分析仪设备（日立911 ;日立有限公司，日本东京）来检测血清胆固醇，甘油三酯和血糖浓度。试剂采用来自德国的Boehringer Mannheim试剂。高密度脂蛋白（HDL）浓度用上述的同一分析仪的进行检测，检测方法是Boehringer Mannheim的直接酶抑制法。低密度脂蛋白（LDL）浓度使用friedewald公式进行计算。使用自动分析仪（日立公司，日本东京）来测定血糖浓度，方法是葡萄糖氧化酶法。3. 统计学分析 冠心病的10年发病率由Framingham的风险模型推算，Framingham的风险模型的主要变量如下：年龄，性别，收缩压，糖尿病，总胆固

11、醇浓度，高密度脂蛋白浓度和吸烟状况 14 。因为Framingham的风险评分不包括腰围或甘油三酯浓度，我们是基于代谢综合征的高危因素的数目来进推算的。如果代谢综合征的一个高危因素(S.D. 1)作为一个变量，每组16位参与者作为80%的可信区间，=0.05。处理初始数据和研究结束的数据时，对于正态分布的变量，组间差异采用t检验；非正态分布的变量采用2检验。所有的检验都是双侧检验，并且，只有 p 0.1 ） 。虽然两组的腰围值都有增加，但组间分析表明，干预组的腰围的增加值要比对照组少（见表2 ） 。同样的，在干预组，血清甘油三酯浓度及代谢综合征高危因素的数目也大大降低了（见表2 ）。在对照组，

12、代谢综合征高危因素基础数值是2.1（标准差1.1 ）， 6个月后是2.6 （标准差1.2 ）；在干预组，分别是2.2（SD 1.1 ）和1.9 （标准差1.0 ），P = 0.01。在对照组，甘油三酯的变化与体重的变化呈正相关，（Pearson相关系数= 0.73 ， P值0.001 ） ，甘油三酯的变化与腰围的变化也呈正相关（Pearson相关系数= 0.63 ， P值0.009 ）。对照组和干预组的血浆纤维蛋白原浓度或血浆同型半胱氨酸浓度没有变化（见表2） 。在六个月的研究进程中，干预组有一位调查对象的降压药需要加量，同组的另一位因病情需要开始服用降压药，而对照组的也有一位调查对象开始服用

13、降压药。表1：一般资料男/女females, N干预组21/10对照组15/3平均年龄 (S.D.)55 (9)55 (8)有全职工作, N2416服用降压药，N44服用他汀类药物， N01表2：在干预组和对照组，各种危险因素的基础值及最终值干预组基础值干预组6months对照组基础值对照组6months组间差异P男/女, n19/1019/1013/313/3吸烟者/非吸烟者, n11/1810/194/123/13NS收缩压mm Hg157 (9)147 (9)153 (9)143 (10)NS舒张压mm Hg94 (6)91 (8)94 (4)92 (8)NS心率 次/min72 (9)

14、75 (11)71 (10)71 (10)NSBMI, kg/m227.7 (4.0)27.9 (3.9)28.6 (3.7)29.0 (4.0)NS体重, kg82.2 (16.5)82.8 (17.0)89.7 (14.8)91.1 (16.0)NS腰围, cm95.1 (13.0)96.6 (13.3)98.8 (12.0)103.3 (11.7)0.04臀围, cm100.7 (7.0)102.9 (7.3)103.8 (7.6)106.8 (6.0)NS总胆固醇, mmol/l6.5 (1.0)6.3 (1.0)6.2 (0.8)5.9 (1.3)NSHDL, mmol/l1.55

15、(0.43)1.53 (0.41)1.36 (0.38)1.34 (0.44)NS甘油三酯, mmol/l1.97 (2.16)1.56 (1.40)1.93 (1.39)2.08 (1.30)0.03血糖, mmol/l5.86 (1.67)5.55 (1.04)5.39 (0.50)5.53 (0.78)NSHbA1C, %5.74 (0.67)5.62 (0.54)5.58 (0.46)5.64 (0.47)NS半胱氨酸, mol/l10.5 (2.3)10.6 (2.2)10.0 (1.9)9.8 (1.9)NS纤维蛋白原, g/l3.0 (0.5)3.1 (0.5)3.2 (0.7)

16、3.1 (0.4)NSFramingham 风险系数, %14.0 (7.0)12.6 (6.7)15.3 (8.0)14.3 (9.2)NS5.讨论相对于传统的初级保健，每月护士提供健康指导的方法，在六个月的研究进程中，对血压没有显著影响，但是干预组的腰围减少，血清甘油三酯浓度显著下降。对于往往伴随代谢异常的轻度高血压患者来说，这些成效显然是有助于管理高血压病这个整体的。根据我们的调查结果，尽管基础的饮食指导（通过阅读一些疾病预防宣传册，例如，低盐饮食，体重控制对血压有影响6），对于单个高血压患者的血压没有影响。有些研究发现，如果不服用降压药，单纯凭借护士指导，对血压只有很小的影响15，其结

17、果类似于我们的研究结论。然而，一些非对照研究证明护士的指导对血压有非常大的影响16。类似的六个月的研究发现，对于伴随糖尿病的高血压患者，护士对患者进行了服药指导及非药物指导，结果是患者十年患心血管疾病的分值反而提高了17。相比之下，我们的研究发现Framingham风险分数无显着差异，尽管我们的研究所涉及的36个指标的可信区间是80，CO量，戒烟没有成功。在护士的主导的研究中，能改善患者的风险因素的，沿用既往研究首次访问时间不等，30至60分钟，随后的访问从10到30分钟18，更深入的研究包括，建立更多的组，更多的个体接触，额外的行为干预，如此能使血压有显著下降2。在未来的研究中，访问的重点是

18、防止患者的体重增加及其劝导增加体力活动。在对照组，不利的变化是体重和腰围的显著增加，在短短六个月的时间中，这样的增加值是令人惊奇的。平均的代谢综合征的危险因素，是基于对相对低的水平而设计的，这增加了对照组的显著性。基于道德的原因，我们对干预组和对照组予以所提供传统的初级保健，有些对照组的成员，他们得知他们的行为习惯将要被跟踪长达六个月，渐渐放松了对自己的要求，从而使风险评分增加了。不过，我们没有收集饮食和体力活动方面的相关证据来证明上述说法，因为这是相当困难的。从长远来说，在未来的研究中，对于一部分轻度高血压病人，体重控制和血清甘油三酯浓度的下降,是一个可行性的研究目标。 5.1局限性主要的局

19、限性是本次研究中样本数目较少，第二，在干预组，人体测量（腰围，臀围）和血压值完全是由护士主观控制的，因为是干预组，测量时，不能排除护士的自然倾向性，同时，这样的测量也没有中立者证明。同时不能确定的是，干预组观察指标的变化多少是因为Hawthorne效应的结果，也不能确切地说，是体重和体力活动改变的结果。但有一点是可信的，在干预组，腰围的减少和血清甘油三酯浓度的下降，是独立的可信的指标。总之，对于未经控制的轻度高血压患者，以护士为主导的在生活方式的建议，有助于控体重增加和降低血清甘油三酯浓度。这些结果显示，护士的指导建议能降低轻度高血压患者所伴随的代谢综合征发生率。然而，需要进行进一步的研究以支

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