急性肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗

1、讲座与综述急性肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗陈强谱刘云建急性肠系膜静脉血栓形成(acute mesenteric venous thrombosis,AM VT是一种发病率较低的肠缺血性疾病,1895年由Elliot 首先报道,1935年Warren和Eberhard将其确立为一种独立的疾病,发病率仅占全部人口的1.8/10万1,占肠系膜缺血性疾病的5.0%17.9%2,但近年来发病率有增高趋势。AM VT起病隐匿,早期无特异症状体征,多数患者在出现腹膜炎甚至剖腹后始做出诊断,往往失去最佳治疗时机。文献报道本病的误诊率高达90%95%3,死亡率达20%50%4。近年来随着对本病的认识增加及影像

2、学检查手段的提高,获得早期诊断的病例也逐渐增多,治疗效果也有了明显提高。然而,临床医生对本病的认识和处理水平尚难如愿,应加强对本病的研究和认识。本文就AM VT诊断治疗方面的进展综述如下。一、病因AM VT分为原发性和继发性两种。原发性AM VT是指不伴有任何其他疾病和致病因素的AM VT;继发性AM VT是指存在发病诱因的AM VT。临床上绝大多数是继发性AM VT,文献报告占AM VT的75%81%5,6。AM VT的常见病因有血液高凝状态、腹部手术史、肝硬化门静脉高压症及其手术、恶性肿瘤、腹腔炎症、腹部外伤、肠梗阻、口服避孕药、血液系统疾患等(表11-9。在这些因素中血液高凝状态最为重要

3、,其所致疾病有抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、纤溶酶原激活因子缺乏、因子Leiden基因和凝血因子II G20212A基因突变、凝血酶原20210基因变异、甲叉四氢叶酸还原酶突变等4,10-13。另外,近年来许多研究和病例报道14-18发现脾切除术后,尤其是门静脉高压症脾切除断流术后患者易发生AM VT,可占继发性AM VT的20%。其原因可能是:门静脉高压造成的门脉系统处于高阻力、低流速的血液瘀滞状态,断流术后此状态加重,血流更加缓慢,以致血栓形成;脾切除断流术后血液呈现高凝状态;断流术脾切除时,脾静脉及其它门静脉属支的切断结扎,可形成许多的静脉盲端,在高凝状态下这些盲端极易形成血栓,

4、且迅速向门静脉主干、肠系膜静脉蔓延。有关这方面的研究有必要进一步深入开展。二、病理生理学AM VT通常累及肠系膜上静脉,而极少累及肠系膜下静脉。病因不同,AM VT形成的方式也不相同,如继发于肝硬变、肿瘤或手术创伤的AM VT,常先在梗阻部位形成血栓,然后向外周蔓延;而由高凝状态导致的AM VT,则由小分支向主干蔓延。肠管的静脉回流受阻时,肠管将会充血、水肿、青紫。肠壁由于出血而增厚,最终累及邻近肠系膜动脉。早期的出血性梗死常伴有血性渗出,此时动脉血管痉挛、收缩明显,但肠壁仍有动脉搏动。后期发生透壁梗死时,则很难区分是动脉还是静脉阻塞所致。不过AM VT所致的肠坏死通常是移行性的,而肠系膜动脉

5、阻塞所致的肠缺血则有明显的界限4,6。肠坏死后大量液体丢失在腹腔和肠腔,导致低血容量、血液浓缩和水电解质紊乱。扩张的肠管使腹内压明显增高,膈肌活动受限,影响肺内气体交换而使氧分压下降,缺氧又加剧了肠损伤。随着梗阻的持续,肠道内细菌大量繁殖,导致毒血症、休克,最终可发生多器官功能障碍。三、诊断AM VT的临床表现多样,早期症状体征无特异性,所以非常容易误诊,过去本病主要靠手术获得确诊。近年来,随着人们对本病的认识增加和影像学诊断技术的提高,越来越多的病例获得了早期诊断。张建等19报道17例AM VT患者,均在患者出现肠坏死之前确诊,表明只要临床重视,选择方法得当,早期诊断AM VT是可能的。首先

6、要提高对本病的认识。本病的发生多有诱发因素,如血液高凝状态、肝硬化门静脉高压症、腹部手术尤其是脾切除术后、血液系统疾病等,对于此类患者,一旦出现腹痛,应考虑到本病的可能。其次,要重视临床表现的分析。AM VT的主要表现是腹痛,特点是腹痛程度与体征不相符,可伴有腹胀、恶心、呕吐、便秘、血性腹泻等。Abdu等5发现AM VT典型的表现是症状与体征不相符的腹痛,通常有一个渐进的过程,75%的患者在诊断时已有48h以上的症状。AM VT患者按表现出的症状概率依次为腹痛、厌食、腹泻、恶心、呕吐、上消化道或下消化道出血。患者发病最初查体基本正常。后期出现发热、腹肌紧张及反跳痛时提示已经发生肠坏死。约1/3

7、2/3的AM VT患者就诊时已发生腹膜炎。大量的腹腔渗液可导致血流动力学不稳定,甚至发生休克。AM VT临床体征根据出现的概率依次是腹胀、腹膜炎、直肠指检有血及腹水4,5。第三,选择恰当的辅助检查,特别是影像学检查。常规实验室检查对AM VT的确诊没有帮助。血凝检查、凝血因子检测可提供患者是否存在高凝状态证据,对确定发病因素有一定帮助。血浆D-二聚体含量在AM VT时明显增高,对诊断有一定参考价值。影像学检查是诊断AM VT的主要手段。腹部X线平片由于缺乏特异性,对AM VT的诊断帮助有限,但可除外腹部其他疾病。作者单位:256603滨州,山东滨州医学院附属医院肝胆外科表1AMVT的常见原因主

8、要原因常见疾病或干预因素高凝状态凝血因子缺乏、抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、纤溶酶原激活因子缺乏、周围深静脉血栓形成、因子Leiden基因突变、凝血因子G20212A基因突变、纤溶酶原激活因子缺乏、抗磷脂抗体综合征、异常纤维蛋白原血症、长期口服避孕药、恶性肿瘤血液系统疾病真性红细胞增多症、血小板增多症、镰状细胞性贫血、骨髓增殖性疾患、高半胱氨酸血症腹部炎性疾病胰腺炎、腹膜炎和腹腔脓肿、炎性肠病、阑尾炎、肠憩室炎门静脉高压症肝硬化、门静脉血栓、门静脉狭窄腹部手术脾切除、断流手术、腹腔镜手术、肝移植、肠腔分流手术肠系膜静脉损伤外伤、手术、放疗肠梗阻肠套叠、肠扭转部分病例可见由于小肠壁和小肠

9、系膜增厚所形成的“假肿瘤征”4。另外,5%的病例可有门静脉系统积气现象。彩超声检查诊断AM VT的准确性达50%80%,敏感性为80%。该方法具有迅速、简便、非侵袭性以及费用低等特点,能直接评价肠系膜静脉和门静脉,提供半定量血流信息,可以证实血栓的存在或肠系膜静脉血流中断,因此应作为AM VT的首选检查手段。CT检查对肠系膜血栓形成的诊断率在90%以上。增强CT可显示肠系膜静脉增粗,其内有低密度的血栓影,与血管壁分界清楚,边缘致密20,21,另外还可见受累肠壁增厚(3mm和肠壁增强明显。近年来,螺旋CT(特别是多层螺旋CT扫描在AM VT诊断中的作用越来越受到重视。张健等22报道,应用螺旋CT

10、对AM VT检查时,通过三维重建可以清楚地发现AM VT的部位及范围,准确性达100%。M RI对AM VT的诊断敏感性可达100%,其影像上可见到同增强CT一样的表现,其优点是不用造影剂,但费用比较昂贵20,21。选择性肠系膜上动脉造影亦是诊断AM VT的一种可靠的方法,诊断率达63%91%,并可在肠梗死之前明确诊断,同时还可以经动脉注射溶栓药物,但由于其为有创检查,故不作为首选22。腹腔镜可以清楚地显示肠管的色泽、营养状况、缺血范围和血栓的分布情况,具有直观的诊断价值,对局限性AM VT的诊断有明显的优势23。腹腔镜检查还能寻找缺血原因,故可用于AM VT的早期诊断。但气腹压力可使肠系膜的

11、动脉血流减少,有加重病情的危险。另外,腹腔镜仅能观察肠管的浆膜面,无法发现早期的黏膜出血、坏死,其应用价值有待于进一步研究。四、治疗1.非手术治疗:AM VT确诊后,如确定肠缺血尚未导致透壁性肠坏死和没有腹膜炎,可首先采用非手术治疗。其主要措施是抗凝溶栓、禁食、胃肠减压及输液维持水电解质平衡等。Boley等3提倡的疗法是首先静脉推注肝素5000U,然后以1000U/h连续静脉滴注,调节剂量使活化部分凝血活酶时间(APTT维持在正常水平的2倍。在非手术治疗过程中要密切观察腹部体征,一旦出现腹膜炎应当立即行剖腹探查手术。张健等19经抗凝溶栓疗法治愈17例AM VT患者,没有因病情加重需要手术治疗者

12、。非手术治疗的关键是早期确诊本病,并确定患者没有透壁性肠坏死。然而,目前还没有指标能够准确地判定患者有无肠坏死,测定血清乳酸水平可能会有一定价值。2.介入治疗:介入技术可通过溶栓、碎栓、取栓等方法治疗AM VT。文献认为下列情况适合介入治疗:有症状的AM VT,同时无肠坏死、肠穿孔及腹膜炎证据;外科治疗后血栓复发,无再次手术指证;局部因素(如肿瘤、外科术后造成的门静脉肠系膜静脉阻塞合并血栓,无外科治疗指证者24,25。介入治疗的方法有经肠系膜上动脉(SM A插管溶栓、经皮肝穿刺门静脉插管溶栓和经颈静脉门静脉穿刺置管溶栓。经导管向SM A注入溶栓剂方法较简单易行,对治疗肠系膜小静脉血栓更理想,有

13、效率50%70%,但可增加肠出血的机会。经皮经肝穿刺门静脉插管方法溶栓近年来成功的经验报道较多。该法可配合碎栓、取栓,更有利于血栓的溶解和清除,缺点是术后发生腹腔出血的风险较高26,27。采用经颈静脉门静脉穿刺置管溶栓治疗AM VT首先由Sze等28报道。其优点有:抽吸血栓比经皮经肝穿刺方法方便;穿刺道不经过腹腔,适用于存在腹水及凝血机制障碍者;可应用机械性清除血栓方法尽快通畅血流;术中直接将溶栓剂注入血栓内,可大大增加溶栓效率、减少溶栓药物的用量,从而降低出血并发症。采用该方法治疗AM VT时,应强调溶栓充分和防止血栓进入肺动脉引起肺栓塞。3.外科治疗:手术治疗是AM VT治疗过程中非常重要

14、的一项措施,恰当地掌握手术指征和手术时机非常关键。许多研究者3-5,29认为有下列情况应剖腹探查:腹痛由阵发性变为持续性;体温超过38.5并排除其他感染存在;24h内血便超过400ml;频繁呕吐、呕血;出现腹膜炎或腹水体征。手术原则是切除坏死肠管,尽可能保留尚正常的肠管,以预防短肠综合征的发生,但AM VT造成的血管阻塞往往十分广泛,血栓分布的范围往往超过肠管坏死的范围,肠系膜上静脉主干和门静脉内经常有血栓存在,而后者是术后再发肠坏死的重要原因,因此,有学者主张肠切除后应通过系膜断端的静脉插入取栓导管取出残余血栓,直到有静脉血流出,然后再注入适量的肝素盐水及尿激酶。经上述处理后,水肿的肠管有不

15、同程度的消退,标志着静脉回流受阻已得到缓解22。AM VT的肠坏死为出血性梗死,坏死段与正常段之间有中间过渡带,而界限并不十分清楚,在过渡带中仍有动脉搏动存在,因此术中准确判断坏死肠管的范围非常重要。传统方法主要通过观察肠壁的色泽、蠕动、有无动脉搏动及温盐水湿敷等来判断,近年来又有多普勒超声、同位素扫描、静脉注射荧光素在紫外线灯下判断肠管的活力等方法4。在受累小肠长度不足1/2时,可将受累小肠及其系膜全部切除,不保留生机可疑的肠管。而当小肠坏死超过1/2以上时,则须慎重对待,准确地判断肠管生机,尽量保留可能存活的肠管。为了最大限度地保留有潜在生机的肠管,有计划再剖腹(second-look不失

16、为有价值的方法。将生机可疑的肠管暂且保留,术后2472h内再次开腹,如果有坏死则将坏死部分再次切除5。这种方法的缺点是不能避免阴性探查。应用电视腹腔镜技术,使这一方法变得简单方便23。首次术后在腹壁保留1个套管作为窗口,在术后72h内可随时置入腹腔镜进行观察,及时发现保留肠管坏死与否。手术后继续抗凝至关重要,可使血栓再发率从26%减少到14%,病死率从59%减少22%5,23。术后抗凝治疗一般采用肝素皮下注射,还可配合应用低分子右旋糖苷、复方丹参等药物,使APTT维持在正常值的1.5倍左右。根据结果及时调整药物用量,防止脑出血、胃肠道出血等严重并发症的发生。患者能进食后可采用口服华法令、阿司匹

17、林等药物,至少应用半年。近来有报道29可在手术中经肠系膜小静脉插管至肠系膜上静脉内,术中及术后近期持续进行溶栓或抗凝治疗,对溶解残余血栓及防止血栓复发很有价值30。五、存在问题及展望AM VT虽然是一种少见病,但一旦发生对机体危害很大,死亡率很高。近年来,有关其诊断治疗方面的研究有了较大的进展,治疗效果和预后有了很大的提高。但是仍然存在不少问题亟待解决,比如发病高危因素的筛选、发病机理的阐明、病理生理变化的特点、早期诊断的方法、治疗手段的选择、血栓复发的预防等,今后应重点加强这些方面的研究和探索。参考文献1Acosta S,Ogren M,Sternby NH,et al.Mesenteric

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