浅论机械通气患者营养支持的护理

1、浅论机械通气患者营养支持的护理         【关键词】  机械通气 营养支持 护理呼吸衰竭病人常合并营养不良。在机械通气的状态下,机体同时承受感染、发热、气管切开、气管插管等能量消耗，加之不能正常的进食，常呈负氮平衡状态和高分解状态。而营养不良会导致呼吸肌做功无力1,肺顺应性下降,严重影响肺通气或肺换气功能, 由于同时伴有免疫功能低下，常易并发肺部感染，而加重呼吸衰竭。使患者难以脱离机械通气,产生恶性循环。因此合理、有效的营养支持对预防感染、成功撤机非常重要2。    1

2、  临床资料   1.1  全组5例呼吸衰竭患者中，年龄2183 岁，男3 例，女2 例，所有人均有机械通气适应症。机械通气时间530 d。   1.2  营养支持途径   本组病人行中心静脉穿刺置管或经鼻腔留置胃管。在机械通气期间, 行部分肠道内和部分肠道外营养(PENPPN)。非蛋白质热能按105126 kJ/kg供给,其中糖脂比例为11,胰岛素与糖的比例为1 u68 g,或根据血糖调节。氮量以0.260.36 g/kg供给。所有的肠外营养液均混合于一个3 L袋中,从中心静脉输入。肠内营养液均选用肠内

3、营养混悬液，使用胃肠营养泵，持续匀速从胃管处滴注。   2  护   理   2.1  肠道内营养支持护理   （1）肠内营养液配置严格无菌操作原则，装营养液的器具必须保证清洁无菌，现用现配，若配置后暂时不用的营养液应放置在4 摄氏度左右冰箱内保存，时间不易超过24 h3。（2）本组病人主要是使用留置硅胶胃管注入营养液，每天监测胃管刻度是否脱出，每8 h抽吸胃液1次，判断胃管是否在胃内及胃内是否有食物潴流，并观察潴留量，大于150 mL，要停止营养液注入，寻找原因，防止潴留过多，引起返流，导致误

4、吸。每8 h用20 mL生理盐水冲洗胃管1次，观察胃管是否通畅，有无堵塞。在注入药片时先要将其研碎，单独注入，避免与营养液混合产生不溶性颗粒堵塞管道。（3）合理调整营养液的注入速度，浓度和温度是减少胃肠道不良反应的关键。营养液浓度由低到高，量也是逐渐递增，可用胃肠营养泵控制滴数泵入，先以3050 mL/h速度开始，如患者耐受可以25 mL/h的速度递增，正常速度100125 mL/h，使肠道有一个很好的适应过程。营养液温度3745  为宜，温度过高可损伤胃粘膜，温度过低，可引起胃肠粘膜血管收缩，影响消化吸收，病人出现腹痛、腹泻等胃肠道刺激症状。（4）注入营养液时要抬高床头4045 度

5、，在进行吸痰、叩背、俯卧位通气等刺激性操作时应停止胃肠营养注入，防止误吸。（5）鼻饲管患者要保持另一侧鼻腔清洁，防止鼻腔长时间寄存分泌物及结痂造成细菌感染。（6）长期不能由口进食，易引起细菌寄生、感染。所以要保持口腔清洁，每日予口腔护理2次并观察口腔粘膜变化，预防口腔感染。（7）准确记录出入量，检查体液平衡和电解质平衡状况，注意皮肤弹性、口渴、脉搏、血压等体征及症状。每日测量臂肌围以观察患者营养状况的改善情况。   2.2  肠道外营养支持护理   （1）保持配置环境无菌，严格无菌操作原则下配置静脉营养液。（2）严格无菌操作技术完成中心静脉穿刺

6、置管术，每天消毒导管入口处及周围皮肤，先用75 %酒精消毒2遍，再用2%碘酊消毒2遍，观察局部有无炎症反应及导管置入的长度，是否脱出等并更换新的敷料。（3）每天更换输液管道，更换液体时严格消毒中心静脉导管连接处。中心静脉导管用无菌巾包裹，防止暴露，引起细菌感染。并每4小时更换无菌巾。接触中心静脉导管时必须带无菌手套，严格无菌操作。（4）保持中心静脉管道通畅，每次营养液输入后，用稀释肝素盐水正压封管，抗血栓形成，延长导管使用时间。（5）患者出现不明原因寒战、高热反应或中心静脉导管局部出现炎症反应时应立即拔除导管，并留取导管尖端培养和导管血培养，以便有针对性的进行抗炎治疗。（6）将营养液在24 h

7、内持续输入到体内，可用输液泵匀速滴注。   2.3  血气分析、电解质及血糖的监测   行TPN和 PENPPN的机械通气病人，每天必须监测血气分析、电解质及血糖的变化。随时调整酸碱平衡，纠正电解质紊乱及高、低血糖的发生，每35 天监测肝功、肾功1次，了解血清白蛋白及非蛋白氮的含量，保证患者代谢的需要。            2.4  心理护理   做好心理护理,解除紧张、恐惧情绪,进行机械通气的病人或家属都处于高度

8、紧张状态,由于机械通气和应用营养支持会产生一系列的并发症,并给家庭带来很大经济负担,加之病人得不到进食口感,逐渐对营养支持失去信心,此时,心理护理显得尤为重要。要主动与病人家属沟通,争取家人的配合,护理人员应亲近病人,与其交谈给予精神上鼓励,让病人学会应用手势、写字等非语言沟通方式表达需求,以缓解焦虑、恐惧等心理反应,增强病人战胜疾病的信心,使病人能够早日脱离机械通气治疗,尽快康复。   3  结   果   3.1  全组5例病人中均机械通气，经营养支持后有4 例成功脱机，脱机成功率达80 %。其中1例为重症肌无

9、力病人并发肺内感染。   3.2  5例患者经营养支持等综合治疗后，评定参数表示：体重比正常上升3.4 %;与正常比臂肌围上升4.36 %；血清白蛋白上升6.06 g/L；转铁蛋白上升0.28 g/L；营养评定参数比营养支持前有着显着的差异，详见表1。表1  5例患者营养支持等综合治疗后营养评定参数n体重的正常下降   4  讨   论   各种严重创伤、严重感染、大手术后及呼吸中功能受损的病人,往往并发重度的呼吸功能障碍,需施行机械通气，这类病人处于高代谢高分解状态,分解激素大量分泌

10、,致蛋白质分解,脂肪分解,糖利用减少,易出现负氮平衡，本组行机械通气前已有5例病人存在低蛋白血症,说明这类病人常合并有不同程度的营养不良。其次机械通气病人往往因难以耐受气管导管而出现恐惧、紧张、甚至躁动挣扎,使机体内源性营养消耗大大增加。口腔和气管内留置气管导管或气管切开,均妨碍了患者的正常进食，此外原发病导致病人胃肠功能障碍及精神因素导致病人食欲减退。对ICU中行机械通气的危重病人,在呼吸支持下积极治疗原发病的同时,应根据这类病人的代谢特点和机械通气的特殊性,给予合理的营养支持和护理方法。本组行部分肠道内和部分肠道外营养(PENPPN) 5例,在病死率上无差别。经营养支持和正确的护理后,病人

11、血清白蛋白转铁蛋白、体重、臂肌围均高于机械通气前，血清白蛋白是衡量营养状况的重要指标4，同时增强了呼吸肌的做功能力,减少了对呼吸机的依赖, 使本组患者总脱机率达80 %。因此说明,在机械通气期间,TPN和PENPPN均能满足这类病人的代谢需要，对于不同病种的病人采用不同的营养支持途径和护理方案，可以早日促进患者康复5。据报道部分肠道内营养还有利于胆汁、胰液、肠液排空,中和胃酸,对维护和保护小肠的正常组织,黏膜屏障功能,以及预防细菌移位具有十分重要的意义。而且肠道营养还具有价格低廉,操作简便,严重副作用少等优点。营养能维持组织与细胞的代谢,参与调控机体的生理功能,促进病人康复的重要措施。【参考文献】  1 曾因明,孙大金.重症监测治疗与复苏 M. 上海:上海科学技术文献出