岛叶胶质瘤手术策略

1、岛叶胶质瘤手术策略脑胶质瘤诊疗中心江涛岛叶是所有大脑脑叶中唯一隐藏在脑组织内部的高度发达的脑结构，位于外侧裂深部。Zentne提出岛叶是旁边缘三联体（岛叶-额盖-颍极）的中心，构成一个介于旧皮质和新皮质之间的解剖学和功能学界面。岛叶功能复杂，目前认为与内脏感觉及运动、前庭功能和语言功能相关，在高级认知领域的功能界定也在逐步深入，如成瘾依赖、奖惩博弈及记忆等。由于岛叶位置深在，尤其是被表面的额颍顶叶构成的岛盖和大脑中动脉主干和分支构成的血管墙所包绕，岛叶原发性月中瘤的切除对于神经外科医师来说仍然是一个挑战。1.解剖切除岛叶胶质瘤同时降低手术致残率，需要详尽了解岛叶及侧裂结构的解剖知识。1.1岛叶

2、皮层及皮层下结构岛叶形呈三角锥形，位于外侧裂深部，长约4.95.6cm,宽约2.53.4cm,左侧岛叶略大于右侧。 皮质与周围脑叶以前环岛沟、 上环岛沟和下环岛沟分界，区分眶额盖、额顶盖及颍盖。上环岛沟与前、后环岛沟的交点分别为前、后岛点。岛中央沟在大多数岛叶中可清楚辨别，可看作为中央沟向前下斜行的延续，以岛中央沟为界分为一较大的前岛叶和一较小的后岛叶，前岛叶主要由三个主要岛短回（前、中、后），副岛回和岛横回组成，前岛与额叶相联系；后岛主要由前岛长回及后岛长回组成，与颍叶联系紧密。岛叶前下方前岛长回末端与眶后回之问约（180.57） mm宽的皮质部分称为岛阈（limeninsula,是大脑中动

3、脉进入岛叶表面的入口。 前岛叶融合成锥形皮质的顶点称为岛顶（insularapex） ,是距离脑表面最近的部分，距外侧裂表面平均约（12土0.72）mm（见图1）。岛叶内面与纹状体及丘脑解剖关系紧密，由浅入深分别为屏状核、外囊、壳核、苍白球、内囊、尾状核及丘脑等重要结构。岛叶通过“U”形纤维及相关皮质下纤维束与周围脑叶联系，胶质瘤也主要通过此途径进行播散。其深面行经的主要纤维束有上、下额枕束，沟束及上、下纵束等重要神经传导束。其中上环岛沟深面有内囊和额叶皮质沟通的放射冠，包含皮质脊髓束。1.2岛叶的血管结构岛叶表面行经及供血血管主要是大脑中动脉（middlecerebralartery,MCA

4、）,理解MCA的走行及供血范围，对于切除岛叶胶质瘤至关重要。MCAE要分为蝶骨段（M1）、脑岛段（M2）、岛盖段（M3）、侧裂周围段（M4）及终末段（M5）。其中M假发出的豆纹动脉（laterallenticulaostriatcarteries,LLAs）经过前穿质，途经杏仁核的后面，主要供血内囊区域，侧面观豆纹动脉以扇形方式放射状延伸至几乎整个内囊。低级别胶质瘤切除常以豆纹动脉扇形面为月中瘤切除的内侧界面。岛叶的血液供应均来自大脑中动脉。尸体解剖显示供应岛叶皮质的动脉（岛叶动脉）平均约有96条（77112条），平均直径0.23mm（0.10.8mm）。其中绝大部分起自大脑中动脉的M瑕，在岛

5、中央沟处血供最为丰富。岛叶的静脉回流由外侧裂的浅表静脉及大脑中深静脉引流，但变异较大，各个静脉引流区域范围并不恒定。在经外侧裂入路及颍叶的手术中，应避免损伤这些引流静脉，否则将引起严重的出血梗塞。2 .病理及临床分型岛叶肿瘤主要为脑胶质瘤，以低级别胶质瘤多见，包括星形细胞瘤、少突胶质细胞瘤、及神经节细胞胶质瘤等；少部分为高级别胶质瘤，如间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤等。好发生于青壮年，Yasargil报道年龄40岁白占60%（且年青人60%以上良性病变）；Zentner报道年龄40岁占50%。岛叶胶质瘤进展缓慢，加之外侧裂的空间代偿等原因，岛叶病变常不能及时发现。大多数病人以癫痫为首发症状，其

6、原因主要是岛叶与边缘系统的紧密联系相关，海马及杏仁核等结构既是致痫灶又是癫痫放电传导的中继站。不同部位及大小的月中瘤采用不同的切除方式。依据术前MR对岛叶胶质瘤进行分类，有助于界定月中瘤侵袭范围，进而决定手术方式。Yasargi（1992年）提出边缘及旁边缘系统月中瘤的临床分型（见表1）,其中3型及5型涉及岛叶月中瘤，比较适合临床应用。3 .手术策略术前影像学检查CT岛叶胶质瘤在CTh多表现为低密度， 周边水月中不明显， 月中瘤与周边组织结构有分界。少数为间变性星形细胞瘤、胶质母细胞瘤，CTh可见月中瘤向额叶、颍叶侵润。MRI术前MR对于确诊岛叶胶质瘤，十分有助于精确定位岛叶、盖部、月中瘤之间

7、复杂的解剖关系。由于岛叶低级别胶质细胞瘤呈膨胀性生长，月中瘤边界较清，其向内压迫壳核的同时，问接受到苍白球、内囊坚韧的纵向走行纤维的阻力，因而壳核外缘变直，T2加权像上显示月中瘤内缘清晰平直称为“内缘平直征”，其对判断月中瘤能全切与否很有帮助。再者，功能核磁（fMRI）及弥散张量成像（DTI）可进一步了解月中瘤与功能区及重要纤维传导束的关系（是单纯推挤还是破坏），这对有效保留重要功能非常重要。DSA/CTA术前DSA/CT检查可明确月中瘤与MCA豆纹动脉之间关系，月中瘤血供情形，对指导术中保护重要血管如LLAs提供可靠参考（见图2）03.2手术切除技术由于月中瘤深埋在岛盖中，目前手术多采取翼点

8、或改良翼点入路，经外侧裂暴露月中瘤。手术切除岛叶胶质瘤分为5个阶段：分离侧裂切除岛叶月中瘤需要广泛的打开外侧裂，一般为6-7cm,广泛开放外侧裂易于显露环岛沟、整个MC及所有的M盼支。大的跨侧裂的引流静脉尤其是它的终末支，尽可能保留，小静脉通常可以切断。一般先打开外侧裂池，然后是颈动脉池、视交叉池和脚间池。锐性分离侧裂蛛网膜时注意保护侧裂血管， 不能轻易阻断以防术后出现脑梗塞和严重的脑水月中，月中瘤与侧裂血管及其分支粘连紧密时不要片面追求全切月中瘤。暴露MCA手术中暴露MCAT以下几个要求：（i）术中必须显露和确定可能被月中瘤包裹的M盼支，以免在月中瘤切除过程中由于疏忽而电凝重要的分支。（ii

9、）术中必须分离M盼支以便确定和切断起源于M2采面的短穿支。（iii）术中沿着M1段确定豆纹动脉。Yasargil强调岛叶月中瘤的内侧面可包裹这些LLAs,电凝这些血管是引起术后偏瘫的主要原因。提出避免损伤供应内囊部位的LLAs血管是岛叶肿瘤手术最关键的技术之一。显露环岛沟解剖这些沟的底部至关重要，因为深度标记了岛叶月中瘤的深部边界。重要的是在沟的底部容易确定月中瘤和周围白质之间的胶质界面。相比而言，上环岛沟及后岛点最难显露，因为MCA1管垂直而不是平行于上环岛沟走形。阻断岛叶血供M2段产生3种不同类型的穿支，其中大多数短、中穿支血管主要供血于月中瘤，必须电凝切断。相对这些中、短穿支血管，长穿支

10、通常由M盼支的后部发出，具损伤是引起运动纤维损伤的另一原因。Ture等认为这些长穿动脉是供应放射冠和皮质脊髓束纤维的关键血管，这些血管一般直径大于中短穿支血管，没有逐渐变细。切除月中瘤术者最大的问题是确定切除的内侧边界，以下几个特征有助于确定内侧边界。首先，环岛沟底部常常限定了月中瘤的最深界面。豆纹动脉最外侧分支可以作为月中瘤内界的标记。术中超声和计算机辅助立体定向也有助于判定。止匕外,穿支血管的方向能够提供线索，因为平行于手术床走行的血管可能是豆纹动脉穿支血管。最后术者必须准确了解月中瘤颜色、 质地和组织结构变化， 遇到组织颜色变为淡灰色时， 说明已经达到基底节灰质结构，应停止继续切除。低级

11、别胶质瘤界限相对明确，月中瘤残留及术后致残率相对较小。高级别胶质瘤侵袭范围广，内侧侵润基底节，包绕LLAs,切除程度及术后并发症控制均不理想（图3）。3.3手术辅助技术为了利于切除岛叶胶质瘤，术者应当采用适当的辅助技术和技巧，包括清醒麻醉、术中超声、神经导航，诱发电位和皮质电刺激等。一般在切除优势半球岛叶月中瘤时应用唤醒功能监测手术，因为它在月中瘤切除过程中可以评价患者功能。本胶质瘤中心采用唤醒开颅切除岛叶胶质瘤可以实时反馈，尤其在切除月中瘤内侧部份时，直接皮质刺激深部白质束有助于避免损伤内囊及放射冠纤维，保护语言及运动等要功能（图4）o表 1Yasargil 边缘系统和旁边缘系统肿瘤分类1

12、型颗叶中间底部肿瘤2 型扣带回肿瘤3 型3a纯岛叶肿瘤3b累及岛叶周围结构4 型边缘相关区如穹隆、乳头体、隔区5 型图 1 岛叶局部形态1岛顶点 2前短回 3中短回 4后短回 5前长回 6后长回7后界构 8岛中央沟 9岛极 10前界沟 11副回 12岛域图 2 术前脑血管造影A-M2 段分支，岛叶动脉由此发出 B豆纹动脉由 M2 段发出 C豆纹动脉供血内囊，并被明显向内侧推移 D 大量岛叶动脉对肿瘤供血图 3A低级别胶质瘤肿瘤与 LLAs 界限清楚 B高级别胶质瘤肿瘤向内侧侵润，包绕LLAs图 4 左岛叶星形细胞瘤，行唤醒麻醉及运动、语言功能监测下肿瘤切除术，肿瘤全切且患者语言、运动功能保留四

13、、一辈子孤单并不可怕，如果我们可以从中提炼出自由，那我们就是幸福的。许多长久的关系都以为忘记了当初所坚持与拥有的，最后又开始羡慕起孤单的人。五、恋爱，在感情上，当你想征服对方的时候，实际上已经在一定程度上被对方征服了。首先是对方对你的吸引，然后才是你征服对方的欲望。六、没有心如刀割，不再依依不舍，只有，沉默相隔七、和你在一起只是我不想给任何人机会。八、一个人总要走陌生的路，看陌生的风景，听陌生的歌，然后在某个不经意的瞬间，你会发现，原本是费尽心机想要忘记的事情真的就那么忘记了。九、无论我们爱过还是就这样错过，我都会感谢你。因为遇见你，我才知道思念一个人的滋味；因为遇见你，我才知道感情真的不能勉

14、强；因为遇见你，我才知道我的心不是真的死了；因为遇见你，我才知道我也能拥有美丽的记忆。所以，无论你怎么对待我，我都会用心去宽恕你的狠，用心去铭记你的好。十、爱情需要的是彼此互相的照顾，当我们心爱的人累了，我们不是坐在一边不理，而是多陪对方谈谈心，对方需要什么的时候，自己尽量的满足对方的需求，至少可以让对方知道，在自己身边的感觉是如此的温暖。十一、自从你出现彼，我才知道原来有人爱是那麽的美好十二、有的人与人之间的相遇就像是流星，瞬间迸发出令人羡慕的火花，却注定只是匆匆而过。十三、有一些人，这一辈子都不会在一起，但是有一种感觉却可以藏在心里守一辈子。十四、不要轻易说爱，许下的承诺就是欠下的债！十五

15、、不管你是多么的爱对方，但千万不可当第三者。细想，默然。因为知道，这样的故事一开始便注定了结局，一开始就注定在这个故事里，很多人会受伤。离开的总是要离开，挽留不住，就像彼岸花，穷其一生，花叶仍是生生相错。十六、什么叫快乐？就是掩饰自己的悲伤对每个人微笑。十七、爱情与视力无关，任你看得再怎么清楚，在爱里只有模糊。因为太聪明太理智就没有办法恋爱，爱情根本是盲目的。十八、恋爱就像剪头发，这种事情不到最后是不知道结果的，结果能否令每个人皆大欢喜，无人保障，但是一切都是自己的选择。十九、因为爱过，所以慈悲：因为懂得，所以宽容。二十、那些随风散落的微笑眼神，仿似落寞诗人的爱情诗句，一段一段，错落成行。孤独

16、的钟鸣彻夜悲鸣，那些如花容颜，终不敌过时间切割的颓败，我们忧伤的仰望阳光，看流年未亡,年华尽耗。二十一、一个人一生可以爱上很多的人，等你获得真正属于你的幸福之后，你就会明白一起的伤痛其实是一种财富，它让你学会更好地去把握和珍惜你爱的人。二十二、爱一个人，由天由人却由不得自己。不由自主只因刻骨铭心，不离不弃只因无法代替。总是心有期待，才有灯火阑珊处的望眼等待；总是情怀善待，才有心甘情愿地付出所有，习惯的依赖。也许你的世界一无所有，但在爱你人的心里，你就是全世界。珍惜一个深爱你的人，更要珍藏一颗为你融入生命的心。二十三、就在我以为一切都没有改变只要我高兴就可以重新扎入你的怀抱一辈子不出来的时候，其实一切都已经沧海桑田了，我像是一躲在壳里长眠的鹦鹉螺，等我探出头来打量这个世界的时候，我原先居住的大海已经成为高不可攀的山脉，而我，是一块僵死在山崖上的化石二十四、幸福，不是长生不老，不是大鱼大肉，不是权倾朝野。幸福是每一个微小的生活愿望达成。当你想吃的时候有得吃，想被爱的时候有人来爱你。二十五、有时，爱也是种伤害。残忍的人，选择