抗精神病药物的评价与临床选择

1、抗精神病药物的评价与临床选择                     重的心律失常，从而限制了其临床的使用。英国精神病学研究院的指南将抗精神病药物对心脏传导的影响分为4级：第一级为无影响(无QTc间期延长)，包括阿米舒必利和阿立哌唑；第二级为低度影响(QTc间期延长小于10毫秒或过量时有严重QTc间期延长)，包括氯氮平、氟哌啶醇、利培酮、奥氮平及舒必利；第三级为中度影响(指通常剂量QTc间期延长大

2、于10毫秒或有官方建议需监测心电图)，包括氯丙嗪、喹硫平、齐拉西酮和左替平；第四级为严重影响(QTc间期延长小于20毫秒)，包括所有抗精神病药物的静脉注射制剂、硫利达嗪和舍亭多。目前的建议是：1)服药前全面检查，收集患者既往史和治疗史等，避免用于长QT间期、显著心动过缓、电解质紊乱如低钾血症和低镁血症的患者。如果心脏病已稳定的患者接受治疗，治疗前应评估心电图检查结果。2)治疗中进行电解质和心电图监护，如果出现心动过速、眩晕、晕厥，应进行心脏评估，包括检查心电图，如果QT间期超过500毫秒，建议停止治疗。血液系统不良反应：氯氮平最严重的不良反应为粒细胞缺乏症，发生率约是其他抗精神病药物的10倍。

3、据有关报道约12接受氯氮平治疗者发生粒细胞减少或粒细胞缺乏，并且会突然发生白细胞数降低，粒细胞减少或粒细胞缺乏最常出现在治疗的618 wk，粒细胞缺乏症的危险随年龄而增高，女性患者较多见。通常的建议为接受治疗的患者初期每12 wk进行白细胞计数监测，6个月后改为每24 wk监测一次，直到停药后一个月，如果氯氮平治疗期间出现任何发热或感染体征都需查白细胞计数，尤其是在治疗的前18 wk。通常只有白细胞计数高于3500个mm3的患者，可以考虑使用氯氮平；在使用过程中，白细胞计数低于3000个mm33，或者中性粒细胞低于1500个rmm3，需要每周2次监测白细胞计数和分类，如果患者白细胞计数低于20

4、00个/mm3，或者中性粒细胞计数低于1000mm3，必须停用氯氮平。过度镇静是抗精神病药物治疗早期最常见的不良反应，包括嗜睡、乏力、头晕，其发生率超过10。第一代抗精神病药物氯丙嗪和硫利达嗪多见，第二代抗精神病药物奥氮平、喹硫平和齐拉西酮也可出现过度镇静的情况，但比第一代抗精神病药物轻，利培酮、阿立哌唑的过度镇静少见。氯氮平的镇静作用不弱于第一代抗精神病药物，多见于使用初期或增加剂量时，几天或几周后常可耐受。嗜睡者通过调整服药时间(如减少白天剂量、增加晚上剂量)，可以减轻白天的过度镇静。3联合用药考虑到药物相互作用、药物不良反应、药品价格及服用方便性等多种因素，推荐单一使用抗精神病药物，许多

5、研究结果也支持单一药物能有效控制症状，但足量、足疗程单一用药疗效不好，可考虑联合用药。联合用药的一般原则是应考虑作用机制不同的两种药物联合使用，英国精神病学研究院例将抗精神病药物联合使用归纳为以下5类：1)第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物联合使用；2)两种(以上)第二代抗精神病药物联合使用；3)第二代抗精神病药物合并其他精神药物(如情绪稳定剂)；4)联合应用第一代、第二代抗精神病药物及镇静药物；5)氯氮平与其他抗精神病药物联合应用。第一代抗精神病药物如氯丙嗪、奋乃静、氟哌啶醇、舒必利等有较强的抗幻觉妄想的作用，联合第二代抗精神病药物对阴性症状治疗作用，对部分难治性患者确实起到了较好的治疗

6、效果，并且在部分病例中，联合用药在一定程度上可以减少单一药物的使用剂量，减轻可能的药物不良反应。尽量避免具有相似不良反应的抗精神病药物联合使用，譬如对心脏传导功能都有影响的硫利达嗪和齐拉西酮。4临床选择4.1谵妄状态是意识障碍的一种表现，定向力全部或部分丧失，出现大量的错觉、幻觉，以幻视多见，出现不协调性精神运动性兴奋，思维不连贯，有时出现片断妄想。谵妄状态往往夜间加重，昼轻夜重，持续数小时至数日，意识恢复后可有部分遗忘或全部遗忘。多见于感染及中毒。可选用第二代抗精神病药物口服，如奥氮平、利培酮、奎硫平，也可用第一代抗精神病药物治疗，小剂量氟哌啶醇或奋乃静可有效地控制兴奋躁动。4.2幻觉状态指

7、没有现实刺激作用于感觉器官时出现的知觉体验，是一种虚幻的知觉，幻觉是临床上最常见的精神病性症状。可选用第一代抗精神病药物舒必利、奋乃静，第二代抗精神病药物奥氮平、利培酮、奎硫平等。4.3偏执状态是一种病理性的歪曲信念，信念的内容与事实不符，但患者坚信不移。可选用第二代抗精神病药物口服，如奥氮平、利培酮、奎硫平等。4.4兴奋躁动状态表现言语动作增多、吵闹、不合作。可选用镇静作用强的第二代抗精神病药物口服，如奥氮平、奎硫平等，严重者可予肌注氟哌啶醇或氯丙嗪针剂。4.5木僵状态表现为动作行为和言语活动的抑制或减少。典型的木僵表现为不言、不动、不食、面部表情固定，大小便潴留，对刺激缺乏反应；亚木僵状态

8、表现为问之不答、表情呆滞，但在无人时能自行进食、大小便。木僵常见于严重抑郁症、反应性精神障碍及脑器质性精神障碍，可选用第一代抗精神病药物舒必利静滴或口服，也可选用第二代抗精神病药物。4.6合并躯体疾病时的药物选择心脏病患者：首选对心脏不良反应小的药物，如奋乃静、利培酮、奥氮平、奎硫平等药物，用药剂量应尽可能降低，监测EKG等。肝病患者：精神药物均在肝脏内代谢，肝功能受损时药物代谢将受到影响，宜选择低剂量高效价药物，如奋乃静、氟哌啶醇、利培酮等，剂量宜减少，避免应用肝损大的氯丙嗪。糖尿病患者：奥氮平、氯氮平等药物可诱发高血糖、型糖尿病，血糖异常或糖尿病患者应尽量避免使用这类药物，而齐拉西酮、阿立哌唑对血糖影响小。               &#