恶心淋巴瘤合并乙型肝炎感染的化疗

1、恶心淋巴瘤合并乙型肝炎感染的化疗与肝肾损伤 HBV感染在我国属于高流行感染率约占8.0%-20.0%，随着肿瘤发病率的升高以及细胞毒化疗药物的广泛应用，越来越多的感染HBV的恶性肿瘤患者会接受化疗。国内有学者曾报道非霍奇金淋巴瘤（NHL）的HBsAg阳性率高于肿瘤对照组和普通对照人群，HBV是NHL致病因素之一，还是NHL患者免疫力低下容易感染HBV，两者之间是一种因果关系还是伴随关系，仍有待进一步研究取证。目前恶性淋巴瘤临床治疗多以放、化疗为主，而化疗方案中许多药物对肝脏具有不同程度的损害，故感染HBV的恶性淋巴瘤患者更应重视化疗期间和化疗后HBV产生的危害。 李向荣等报道16例非霍奇金淋巴

2、瘤合并乙肝病毒感染患者化疗肝功能异常，导致重症肝炎的发生率为18.8%，发生重症肝炎死亡率为33.3%， 4-6周期化疗者发生肝功能损害率明显高于2周期化疗者；重症肝炎的发生率在多次(4次)化疗后有明显增高。高柯等报道，HBV阳性患者化疗的肝损害率为38 39/%,明显高于阴性者(19.33/%)，夏国豪等探讨乙肝病毒感染对非霍奇金淋巴瘤化疗后肝功能的影响，对行化疗的95例中高度NHL患者进行前瞻性研究，结论是NHL患者化疗后HBsAg阳性较阴性易发生肝功损害，而且前者较后者重、持续时间长。伴乙肝病毒感染的淋巴瘤患者化疗后肝功能损害明显，尤其小三阳患者损害更为严重，甚至死亡。化疗后病毒复制再度

3、活跃是发生肝功损害的重要原因。HBV复制再度活跃与糖皮质激素有关。NHL疗所使用的方案一般都含有糖皮质激素，感染HBV的恶性淋巴瘤患者化疗后发生肝功能损伤应与乙肝病毒复制增加有关。NHL化疗方案中含有免疫抑制剂和激素，且大多数为间歇性给药，患者在免疫抑制期间，肝细胞中乙肝病毒大量复制，病毒负荷增加，当患者在化疗间歇或化疗停止后，机体的免疫功能恢复，这样含有乙肝病毒的肝脏细胞将会产生强烈的免疫介导反应，导致严重的肝功能损伤。朱丽英等分析了82例非霍杰金氏淋巴瘤（NHL）合并乙肝病毒感染的患者化疗后肝肾功能损伤情况，结果显示应用拉米夫定的病例出现肝脏损害的患者占34.8%,明显低于未应用拉米夫定组

4、71.2%其差异有显著性(P<0.05)。提示对于感染HBV的NHL患者化疗中应密切检测HBV-DNA,ALT,AST情况并及时给予拉米夫定抗病毒治疗可减少NHL化疗后肝脏损伤程度以及继发重症肝炎的机会从而提高NHL的治疗效果。李宇红等回顾性分析了116例携带HBV的淋巴瘤患者接受化疗后肝功能损害的发生情况，临床后果及其相关高危因素。结果示携带HBV的淋巴瘤患者化疗后肝功能损害发生率高，化疗后肝功能损害会导致患者化疗延迟，甚至死亡。应用激素是其发生的高危因素。恶性淋巴瘤细胞本身可侵犯肝脏致肝脏损害，对携带HBV感染患者接受化疗后肝脏损害程度会更为严重.要引起临床医师的足够重视。首先要对恶

5、性淋巴瘤患者进行肝功能及乙肝标志物检查，明确哪些可能是化疗后肝损害的高危人群。其次，要明确CHOP方案虽然是淋巴瘤治疗的国际标准方案，但也是一组对肝损害较大的药物。环磷酰胺、阿酶素主要在肝脏代谢，可造成肝细胞的全面损害，停药后局部的免疫恢复，导致大量肝细胞迅速破坏，造成肝功能哀竭。强的松似乎是各种淋巴瘤化疗方案中不可缺少的药物，携带HBV的淋巴瘤患者.在化疗期间可出现H BV再度活跃，糖皮质激素是重要的影响因素。H BV- DNA中含有糖皮质激素的应答成分，皮质激素会作用使HBV再度活跃。皮质激素有免疫抑制作用，停药后局部免疫功能恢复，又可出现去抑制反跳现象，细胞毒T细胞异常亢进，造成大量肝细

6、胞破坏，发生急性肝炎。一旦化疗后出现肝功能损害，要即时检查HBV- DNA，明确是否乙肝活动，而不要盲日保肝后再次化疗。目前Chcng等采用不含糖皮质激素的化疗方案，如ACE或VIM或ACD方案在反复化疗过程中应尽可能少用或不用含皮质类固醇激素化疗方案慎用过分强烈的化疗方案，尤其是化疗4次以后应密切检测LDH、PA、转氨酶以及H BV-DNA，一旦出现病毒复制活跃征象，应及时应用抗病毒药物如贺普丁，干扰素作为免疫调节剂既能抗肿瘤亦能抗病毒，可联合使用，充分给予维生素、肌苷、及复方苦参碱等护肝治疗，一旦发生重症肝炎，及时给予促肝细胞生长素治疗，合并出血时给予维生素K1、纤维蛋白原、新鲜血浆或凝血

7、酶原复合物等积极治疗，可以获得良好疗效，减少病死率。因此，对HBV慢性感染的恶性淋巴瘤患者选用化疗药物时特别应注意：选用肝脏毒性较小的化疗方案；常规用量，尤其是强化或大剂量化疗时，宜同时应用护肝药，如抑制HBV复制的药物拉米夫定等；化疗前后最好每周检测肝功能各项指标，严密观察肝功能变化，一旦出现肝功能异常，应立即减量或停药，加强护肝治疗，尽快纠正HBV所致肝脏损害，以免延误抗肿瘤治疗。化疗时要给予常规护肝治疗，如复合维生素、肌苷、谷胱甘肽等，肝损害严重时给予促肝细胞生长素、复方苦参碱治疗，病毒复制超过10倍以上者给予贺普丁治疗。参考文献1、 朱丽英，非霍杰金氏淋巴瘤合并乙肝病毒感染82例分析，中国误诊学杂志2007年9月第7卷第19期2、 李向荣，16例非霍奇金淋巴瘤合并乙肝病毒感染患者化疗发生肝功能损害的探讨，中国肿瘤临床与康复2007年10月第14卷第5期3、 夏国豪，乙肝病毒感染对非霍奇金淋巴瘤化疗后肝功能的影响，肿瘤防治杂志2004年