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河南省科技著作出版项目资助申请书(2014年度)著作名称:所属学科:申请人:所在单位(签章):填表日期:河南省科学技术厅制i河南省科技著作出版项目资助申请书、基本信息项目基本信息书名所属学科著作类别福闻字数(含图)黑白图插页多图插页交稿时间拟出版时间拟出版册数(册)册中请人信息姓名性别出生年月学位职称主任医师主要研究领域电话电子邮件工作单位详细地址邮编中请人简历合著者姓名性别年龄技术职务或专长参加编写单干签字说明:提交原件须有合著者签字申请人已取得的与所中报著作内容相关的学术成果著作内容介绍关键词(用分号分开,最多5个)8目刖国内相关领域的专著(著作出版的预期作用及影响、作者的新思想与同类专著水平的比较等)申请人所在单位学术委员会的评专家推荐意见(一)推荐专家签字:年月日专家信息姓名工作单位职称从事专业联系电话专家推荐意见(二)推荐专家签字:年月日专家信息姓名工作单位职称从事专业联系电话专家推荐意见(三)推荐专家签字:年月日专家信息姓名工作单位职称从事专业联系电话评和荐见同专预定的出版社的评价意见出版社盖章年月日出版社基本信息出版社名称单位负责人通信地址邮政编码联系人联系电话拟出版时间年月经费预算申请经费(万元)自筹经费(万元)经费支出预算预算项目单价数量金额备注编辑费校对费正文用纸费正文排版费正文印制费黑白图插页印制费彩图插页印制费封面
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