护理不安全事件的人为因素

1、2021/4/11护理不安全事件护理不安全事件的人为因素的人为因素2021/4/12定定 义义 不安全事件：不安全事件： 也叫险肇事件或未遂事故，指的是那些虽未引起事故，却暴露出来了事故的隐患或事故的苗头，有的还可造成轻微人身伤害或财产损失的一系列事件。 人为因素人为因素： 主要指由于护理人员素质等原因不能保证满足工作基本要求而给患者造成的不安全因素或隐患。2021/4/13分析不良事件分析不良事件 分析不良事件发生过程，风险产生的原因除存在分析不良事件发生过程，风险产生的原因除存在一定的系统因素，也不排除人为因素所致一定的系统因素，也不排除人为因素所致系统因素主要有管理机制不完善 如规章制度

2、、工作流程、服务环境、设备缺陷等人为错误主要是由护理人员风险意识不强，专业技术不过硬，经验不足等造成2021/4/14分析不良事件分析不良事件人为错误是与主观愿望相违背的人为错误是与主观愿望相违背的分为计划错误和执行错误分为计划错误和执行错误1.计划错误即为实现一个目标制定了错误计划或方案 它与知识或经验不足，或有经验者受习惯思维误导，从而选择了错误的行动计划有关2.执行错误即在计划实施中发生错误或失败 包括各种误操作、口误笔误、误读误听、误认误取等都是执行错误人为因素的主体可以是单个人，也可以是群体人为因素的主体可以是单个人，也可以是群体 2021/4/15医疗活动中人为错误现状医疗活动中人

3、为错误现状 造成人为错误的对象可以是临床一线医护人员、药剂、检验等辅助科室人员、后勤和管理人员。也可以是患者本人和来访人员 医院中任何部门人员的失误都有可能直接或间接伤害患者 而且造成伤害的人为错误可发生在任何地方 尤其在操作多、流程复杂的医疗场所，如手术室、监护室是人为错误防范的重点部门2021/4/16住院患者不安全事件分类住院患者不安全事件分类（1）1.给药错误类给药错误类： 包括给错病人药物或把药物给错病人、给错剂量、给错措施和漏给药物等2.病人意外类：病人意外类： 包括压疮、病人跌倒、烫伤、坠床、导管脱落及药物外渗等3.护理服务类：护理服务类： 包括脱岗、态度不好、动作粗暴、缺乏责任

4、心，护士巡视不及时，病情观察不仔细，沟通不到位或缺乏责任心等2021/4/17住院患者不安全事件分类住院患者不安全事件分类（2）4.技术操作类：技术操作类： 如技术操作不熟练、漏掉操作、设备误接或误操作、仪器故障、或报警处理不当等5.护理记录类：护理记录类： 如漏记、错记、记录不及时、涂改、与医生记录不符等6.护理管理类：护理管理类： 如护理人员缺乏、规章制度不健全、物品配备不足、抢救物品未处于备用状态、与护理相关的费用有误等2021/4/18案例解读案例解读（1）案例一： 某医院护士未经双人核对错将可达龙三支450MG当作一支静脉推注（因患者前期曾用过三支维持点滴）案例二： 某医院从药房领取

5、的散装口服药品在放入备用药盒时放错，造成药物误用案例三： 某医院护士因抢救病人，忙中出乱，未仔细核对误将21床补液挂至22床2021/4/19案例解读案例解读（2）案例四： 某医院护士因抢救病人，遗漏病房内其他患者的常规治疗医嘱案例五： 某医院病房护士甲在为患者准备输液时误将氯化钾当做氯化钠摆放在输液准备台上，护士乙在抽取药液时未核对，注射后导致患者死亡案例六： 某医院在为一名O型血的女患者实施手术时，输入200毫升AB型血液2021/4/110给药错误给药错误（1）给药错误给药错误：是指错误的患者、错误的途径、错误的剂量、错误的药物和给药时间发生明显偏差分析给药错误分析给药错误：1.查对制度

6、流于形式（如应该双人、多环节的核对工作未能很好落实或仅将核对流于形式，走过场。为核对而核对，结果无效）2.粗心大意、过分自信或没有严格进行核对3.呼之错答（护士为病人输液或发药前呼叫病人床号或姓名时，由于其他病人未听清便应答，加之护士注意力不集中，未核对就为病人进行输液、发药）2021/4/111给药错误给药错误（2）4.违反操作流程5.药物医嘱错误可以是书写笔误、剂量计算错误、药名混淆、给药途径出错、医护口头医嘱时的口误或误听6.在管理层面，本身的流程设计与制度建立不够规范或合理7.有章不循，缺乏执行力和管理督查的力度8.药品本身外观相似，标识字体细小或模糊，厂家改变包装等也容易造成药物误取

7、9.工作经验不足，在忙中出乱或遗忘、遗漏2021/4/112预防给药错误预防给药错误系统地分析在医疗护理过程中影响患者安全的因素系统地分析在医疗护理过程中影响患者安全的因素 工作人员专业知识或经验缺乏 团队成员之间、护患之间的不良沟通 工作环境中的人力不足或工作负荷过重 组织管理不善 患者所患疾病严重程度等都会影响患者安全 各种不良因素的相互结合就可能导致差错的发生，威胁患者安全2021/4/113给药错误类防范给药错误类防范（1）1.制定各项治疗护理、操作的合理流程 如血标本的留取制度、输血时的双人床旁核对制度等等2.管理层完善各项规章制度，并用制度规范护士的行为 如尽量避免口头医嘱的执行，

8、在必须使用口述医嘱和电话告知重要信息时，要求接受者复述，减少误听。 发药前除看清药盒标签外，必须看清药品本身的标识2021/4/114给药错误类防范给药错误类防范（2）3.要求至少同时用两种方法辨别患者身份，并禁止用房间号、床号、或病区号核对患者，以免在换床后发生错误4.危险药品（如氯化钾、胰岛素等）单独存放，设醒目标志5.药物抽入注射器或加入输液中需标明，有毒药品要上锁6.有毒、易燃、腐蚀性化学品（如酒精、甲醛等），尽量避免或减少使用，降低危险品误取误用的机率7.硬件上改进。如采用电子系统，对医嘱的明显错误做出警示。也可避免因为字迹潦草和转抄造成的错误2021/4/115病人意外类病人意外类

9、原因分析：原因分析： 患者或家属自主性的照护行为或不配合医院治疗（烫伤） 环境设施不合理或不周到（跌倒） 防护设施不到位：床腿刹车未固定、床栏为上等（坠床） 药物作用所致：影响患者的精神神经系统（跌倒 健康教育落实不够：（自行调节滴数）1. 护理服务不到位：如病情观察不仔细，缺乏责任心，巡回不及时，护理操作未落实（导管滑脱、压疮等）2021/4/116意外事件预防意外事件预防护理活动中重视高危因素，如：高危环节、高危人群、高危时段、高危意识正确使用防护用具使用警示卡、指示卡安全提示落实有效的健康教育加强基础护理妥善固定和巡视各类导管制度管理 制定并落实安全检查制度 建立意外时间报告制度 强化护

10、士安全管理意识2021/4/117护理记录类护理记录类（1）定义定义：在根据医嘱和病情对病人在住院期间的护理 过程给与客观、真实、准确、及时完整的描述中 出现的偏差或错误存在的问题存在的问题：1.缺乏病情动态变化或记录不及时、不完整2.抢救、病情观察、治疗等在护理记录单上未体现3.病情观察内容缺乏持续性，或重点不突出4.“主观判断”偏多套用5.涂改、刮擦现象严重2021/4/118护理记录类护理记录类（2）6.记录中有病情变化及措施，但无效果评价的记录7.病情记录用词和描述不确切、不得当8.标点不准确，不用医学术语，不签全名，字迹潦草9.有的记录与体温单上内容不符10.有的记录与医生书写内容有

11、出入11.病情发生变化时，不能在第一时间及时记录结果易造成误解和纠纷结果易造成误解和纠纷2021/4/119护理文件类防范护理文件类防范（1） 设计的各类记录单应该科学、合理，便于临床应用 组织形式多样的护理文件书写技巧培训，提高护士书写水平 及时反馈存在问题，有督促有检查持续质量改进 严格限定口头医嘱的使用范围2021/4/120护理文件类防范护理文件类防范（2）5. 护理文件书写，严格按照护理文件书写规范，从法律角度严肃、认真、客观地书写护理记录6. 护士应严密观察病情变化，及时巡视病房，护理记录严格记录你所做的，写你做过的，做你所写的。7. 危重患者抢救记录应具体到分钟，抢救过程的具体措

12、施以及抢救结果都应如实记录2021/4/121小结小结 护理专业的发展对护理人员的素质要求都有较大的提高，如果不能及时地根据技术进步与专业发展的情况进行调查，通过有效的途径和方法提高护理人员素质，会给患者造成不安全因素或隐患 护理人员在实际工作中认真执行各项规章制度和护理法规，做到“四要”，即解释病情要科学，签字手续要完善，执行制度要严格，说话办事要谨慎2021/4/122背景背景文献回顾文献回顾数据显示： 美国医学研究所（Institute of Medicine,10M)根据1997年在纽约进行的调查推算 全美年收治的3360万患者中约有9.8万人死于医疗事故 医疗事故成为第8大人群死亡原因 在造成医疗事故的原因中，人为错误占53%-58% 住院病人又较门急诊病人不良事件发生率为高 住院病人中不良事件的发生率达到了2.9%和3.7% 其中半数以上应该是可以预防的 通过更规范的制度约束与更完善的流程设计来预防 估计由此造成的国家损失有170亿到190亿美元之多2021/4/123医疗活动中人为错误现状医疗活动中人为错误现状文献报道： 某教学医院调查发现。15%患者遭遇了不良事件。造成住院时间