课件文稿分析

1、刊首语原帖：作者：三少爷的针风风雨雨，相依相伴。无雨的日子，我们去看包容的海；云起的时候，我们去听联想的风。和着四面八方爱友们共同弹奏的符，指尖在键盘上翩翩起舞。心灵深处，有初春杏林花开的憧憬，有仲夏修竹临风的恬静，有深秋漏月的清幽，也有寒冬勇士笑迎凛冽北风的从容。走进爱爱医这个医者的乐园，我们用真情呵护每一棵生命的，让他生根，让她发芽，让他成熟，让她长大。博爱与平等，自由与光明，是我们永远的追求。无论你是冬虫夏草，还是浆果小葱；无论你是开心，还是哀怨忧伤；无论你想引吭高歌，还是继续沉默这里都会有人静静聆听你的倾诉，尽情张扬你的个性，充分发挥你的睿智，随心你的。哪怕你只是一颗流星，在划亮夜空的

2、一瞬也为你下永恒的身影。就让我撷一枚五瓣的紫色丁香送你，迎着彩色的风，温馨中想着你的痛，念着苦。寒来暑往，春华秋实。爱陪伴着我们一起成长，每一位爱友，从穿上白衣天使那身圣装的一刻起，我们的心就已相融相聚；共同的神圣使命，让我们把仁爱播撒到世间的每一个角落。我们共同撑起那份荣光与神圣，追求人生信念的执着与坚定，起生命重量的希望与永恒！医乃仁术，大医精诚。也只有真爱，永恒！来吧，朋友，来爱爱医，有他，有我，也有你责任编辑：yongshi3536（）推荐人：yongshi3536（）编者按：这篇小散文，感情真挚，文笔优美，同时在行文过程中别出心裁的嵌入了我们爱爱医好几位斑竹和爱友的用户名，比如联想的

3、风、修竹临风、漏月、冬虫、医乃仁术等等。全文将爱爱医比作一个温暖的大家庭，把对爱爱医的喜爱和对医学道路的感悟都融入到了每一个字句当中。我们真心的希望每位爱友在爱爱医找到归属感，找到那份温馨的感觉。爱爱医就是我们学医人永远的港湾，有他，有我，也有你yongshi3536（）1开课啦爱爱医聘请山羊开办的心电图学习班开课了！为了能给全体爱友提供系统学习心电图的机会，让广大爱友能在业余时间学习、研究心电图，提高心电图水平，增强临床工作能力，真正体现爱爱医为广大会员谋福，从 2011利的公益本色，爱爱医特聘请极富教学经验及名气的心电图山羊年 7 月 5 日起，在爱爱医开办心电图学习班，现在学习班已经开课

4、，学习地点在爱爱医心电图培训版。本次学习班是由爱爱医，提供给爱友们参与学习的，学习机会十分难得，请爱友们务必珍惜！山羊将系统给大家讲解心电图的基础知识及一些临床应用，连续讲授三十余课时，连续学习后一定会受益匪浅！每次讲课后，山羊还会为您现场答疑解惑，帮您解决学习中的，讲课资料还会上传，汇编成册，供大家学习巩固！的相应版面也会给会员提供求助答疑的场所，版主和资深会员也会随时给您助力，的学习真正做到后顾无忧！这次活动是爱爱医十分有益的一次尝试，也是惠及广大会员的公益举措，如果您想让您的心电图知识有一次质的飞跃，再不必为心电图而烦恼，就请您赶快加入我们的学习班吧，爱爱医给您学习的平台，爱爱医给您起飞

5、的翅膀，好风凭借力，送我上青云，抓住机遇，您就赢得了！爱爱医心电图学习班期待您的参与、学习和交流！欢迎光顾爱爱医心电图培训版，一起学好心电图！2目录CONTENTS人物文、武、医！一个人1会长：李浩法律讲堂 律师解读责任法关于医疗损害责任的定3执行会长：陆德庆专业专业交流全膝关节置换术的术前准备 10过敏性紫癜误诊 2 例分析18甘露醇的意外19待查，一个很有意思的病例21药源性低钾血症23关注猩红热25反复腹泻 10+月29悄无声息的过敏性休克一例31总编：建 (天涯）执行主编：（修竹临风）西医制编作：施建武（3930106）委：王刘永军王刘卓威增兴李李军吴小小武加标柳权彭鹏胡彭帆芃漫谈-临

6、对肠胃炎治疗中的误区33韩东岳为什么和我一起吃的人患病？34陶旭张瑾童欢腹痛就用止痛药？-34拉肚子就要止泻？ 34医生应该提醒患者 34心电图版参与有奖活动：有奖读图（2011-1）35党林爱爱医杂志订阅：zz. i 投稿信箱：tianya我们：爱爱医专业交流专业交流中药归经一览38中医治疗颈腰痛的三种“傻瓜” -40医学临床治验系列痹痛40梨状肌综合症的治疗心得 41网址：http：/人：天涯：大柴胡枝茯苓丸治愈乳腺炎案 42修竹临风：中药煎煮中出现的常见问题 43病案选析声音嘶哑案 44：天涯：辨证辨病心得（消化系统）45曼陀罗 51方式址：北京市丰台区科学城星火路识草 药地刺茄521

7、号昌宁编：100070：Q301病例讨论一例琢磨不透的病例 53反复发热如何处理?56浅析一例罕见低钾患者的救治 62邮肝损害的 64特别说明杂志内容来源于爱爱医关注2011 年医生生存现状69，仅作内部医疗资讯 医疗资讯73交流使用，欢迎业内交流和，我们保留相关权益。 因编者均为业余时医网情深【2011 年中秋节征文】大学第一次中秋-75【2011 年中秋节征文】思念家人76间义务制作，书中错误在所难免，恳请读者批评指正。笔者审稿能力有限，如不慎【2011 年中秋节征文】幸福在路上-77编读往来 编读往来78爱医热点 热点80您的正。，请来信提醒，及时作出改杂志稿约 爱爱医杂志稿约81人物文

8、、武、医！一个人记爱爱医临床三区超级版主漏月作者：罗汉果 幽紫的再也看不到清澈的湖泊还有那纯洁无暇的花朵人们孤傲的走着我却看到他们肩上的枷锁乘愿而出的啊请你抹去人们脸上的冷漠让那三千年一开的优傝 在微风中妙曼婆娑如此忧郁、细腻的文笔，大家一定很难想象它出自一个身形健硕、气概十足的男子之手。这是一首来自月月空间里的诗困惑。月月并不困惑，他很清醒，困惑的是世人，月月一人之力是揭不人肩膀上的枷锁的。月月谁呢？大家一定有所耳闻，不错，他就是我们的临床三区总版主，一位资深的儿科医生漏月。大家都这样称呼他，这样亲近，亲近，距离就少了，印象就深了！月月，而立之年，已婚，生于云南。云南，彩云之南，自古就是多情

9、旖旎的土地。就职科，新生儿专业，主治医师。主要：书法、篮球、写文章。05爱的月月年，05 年就当超版，可想而知其个人的能量是多么强悍。其成长之快的是他热爱爱医！月月在爱爱医是老会员、老斑竹了，相信和月月一起成长起来的爱友们对很深的印象了！月月在爱爱医里的管理风格，可以借用一的话说：虽然月月超版。的限度是很大的，但是对于月月的自我介绍里如是说：行为，他却是毫不留情，可以说是，二十载未中；后习武，校场发一矢，中，逐；遂学医，有所，自撰一良方，服之，卒。笔者擅自修改为：，讥笑怒骂愤世嫉俗唯愿澄清世间真善；又习武，百般铸就虎背熊腰成；兼施医，惊惊战战终成立身之业！文、武、医这个就是笔者眼里的月月，也是

10、漏月本人在爱爱医自我介绍里涵盖的三方面，这面就是月月的精神支柱吧！文，精神思想之结晶月月文学功底很是了得，开篇的困惑相信就能吸引众多眼球了，他的文字以杂文散文为多，诗歌相对少些。这离不开其文学素养，也成就了月月的好文章，每一篇折射出月月精神思想的光芒，赞美自然美好，诠释瞬间的感悟，追忆久远的回忆！笔触时而细腻委婉楚楚动人，时而磅礴大气震人。月月每一篇文章都很短小，但每一篇文章读完，让人久久回味，正如他的雨.夏.<.瑟农>里营造的场景：“我不知道你将去何处，也不知道你的过往，正如你对我亦一无所知，其实我们都是过客，在偶然的相遇中，彼此相互营造一种短暂的心境”让人相续不得，意犹未尽却又

11、嘎然而止！修竹版主评述月月的文章：精品，字字珠玑！月月佛学，在佛学的释义注释里注入了中国古代文学和哲学思想，这使得月月的文章庄重、文雅。读月月的文章，好似能使洗心革面、为人慎世，抑或顿悟的所得所失，纠缠1人物便一晃释然。月月思考，在宁静或寂静的环境里思考，思考、人性的本质，痛击丑恶。 月月崇尚自然，无修饰的自然。武，健康体魄之道路月月在暮春的清晨里奔跑，远离车水马龙、远离喧嚣，思绪亦在清晨湿冷清新的空气里奔跑，思想与体格一起，思想升华，锻炼体魄。月月说：习武，其实是儒道，也是国学的衍伸，我酷爱国学，所以钻研武道的。习武为的是强身健体。因为在纷繁芜杂的世界里，有许多事会让人疲惫和烦躁，所以练武可

12、以，让能够静心，并磨练的意志。并且不要把习武的目的搞错，如果想着习武是为了教训别人，就大错特错了。对于月月的习武之道，我所能理解的不仅是强健体魄，也是道也是学有所成的。境和意志的一种衍生。看到月月强魄的体格，人人都会感叹他的习武之医，安身立业之选择月月是位资深的儿科医生，他对从事的事业非常热爱，喜欢儿科，喜欢孩子。对的专业很让他，每治愈一个危重患儿就是他最大的成就感，尤其是小危重儿急救方面的，会高兴很长一段日子。他的专业水平，只要去过儿科版，看过他帖子的会员一定都会有所见、有所闻：每一个帖子都是精品，都很，每一次回复都很专业和认真。精益求精，不断积累，才让年轻的他有如此的专业素养。这就是走专业

13、路线的后遗症哦。月月在.长征里说：“先生是睿智的，正因为睿智，所以太容易看到世间的丑恶。洞悉世情的人都是如此。”读过月月所有的文章后，我觉得月月也是睿智的。月月洞悉了世界冷暖，用的笔世间不平之事，月月亦是如此之人！像！月月一个人是不够的，所以月月要求：“乘愿而出的啊，请你抹去人们脸上的冷漠!”月月思考，在宁静或寂静的环境里思考，思考、人性的本质，痛击丑恶。月月也是善良而富有爱心的，他想给予每个需要帮助的人以帮助。汶川后，月月亲赴灾区奔波忙碌，爱心、专业都体现得淋漓尽致。他对爱爱医的感情也是非常深，一直把爱爱医当成的家。他把爱友们当成从未谋面的同事，让人感觉很亲切。他说：“我会一直努力在干下去，

14、除非管理员请我走人”。由此可见他的奉献和执着也是不可多得的。介绍一个人，不能以大众化的观点去介绍他。作为笔者，只能以观点来讲述我眼中的月月。如果大家从文章中读懂他，是荣幸，也是他的荣幸，我更希望你用你的眼光和思想接近他，他在你心里方可更加饱满！同时附上会员对月月的印象：单车骑行、侠骨柔肠、忠肝义胆!文采飞扬、一身正气的超强铁血男儿！侠骨柔肠，敢爱敢恨！一个.身大心细! 性情中人，善良之至！有点幽默，一身横肉，硬说单薄。想不出什么华丽的词语来！是一个很好的儿科大夫！据说是爱医第一回头率的肌肉男，低调男，其低调程度仅次于心情区的佛爷。参加过的现场救援行动，手上的儿科资料很多！绝对是值得宣传的功夫王

15、，造型上拍一定火纯青，感觉就如同是武林高手隐于都市！输于别人！看过就知道三节棍玩得炉学问上，月月的学术水平很高，从他的主题帖子上可以窥见一斑；很多回帖，彰显高能力、。责任编辑：幽紫（吴小小）2法律讲堂律师解读责任法关于医疗损害责任的定（作者:按语：中第十一届民商律师网/著名医疗事故律师长）民责任法(全文)（2009 年 12 月 26 日常务委员会第十二次会议通过）,自 2010责任法出台后，在一定程度上实现了医年 7 月 1 日起施行。疗法律的统一，这也是医疗法律中位阶最高的一部。责任法大的原则就是保护人的权益，对生命权和健康权的保障都在不断向前推进。中民责任法第七章对医疗损害责任作出了定。

16、这在我国医疗规定对于建立和完善医疗用。它将终结以往相关法律发展史上具有划的意义。这些无疑将起到决定性的统领作对该领域一些关键问题的歧义和纷争，为相关机构和依法行医、依法解决纷争、依法提供了坚实的依据和切实的措施。同时，该法的规定明确了司法机关该类的职责范围，一些证据不可用鉴定替代。从专业律师的角度，及时解读定的含义，有利于当事人准确理解和正确运用法律赋予的权利，有利于法律的具体实施。一、医疗行为与患者所受损害之间的因果关系不再是法律考量的因素以往，我国因最高中规定“因医疗行为引起的关于民事证据的若干规定，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，作为处于强

17、势的医疗机构，完全可以通过 “医疗事故鉴定”将因果关系予以排除。而作为普通，要证实医疗行为与损害结果存在因果关系就非常难了。实际上，有许多的病症，医疗行为与损害结果之间是否具有因果关系，在医学上也还没有得到解3法律讲堂决。责任法第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”该条规定把“医疗行为与损害结果之间的因果关系”排除在法律考量的范围之外。“医疗行为与损害结果之间的因果关系” 不再是医方承担责任的前提条件。新定：患者受到损害，医疗机构只要有过错，就要承担赔偿责任。这对于处于相对弱势的患者来说，绝对是一个只要有过错有损害，医疗机构就要承担赔偿

18、责任。该条规定表明，在确定医疗机构承担民事赔偿责任上，体现的是过错责任原则。那么，在举证责任上，就应体现“谁主张，谁举证”的举证责任分担的基本原则。二、一些资料成为法定证据，不可被鉴定替代责任法第五十五条规定：“医务在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其同意。”“医务未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。以往，在中，医方经常主张需要由的（医生）来鉴定。鉴定之后，就不具有单独的证据价值。这为无人签名负责的医疗事故技术鉴定

19、设置了控的空间。责任法关于手术治疗、特殊检查、特殊治疗的风险说明、替代方案说明义务的规定，把证明这些义务的证据，包括知情同意书、4法律讲堂告知书、其他经患方签字认可的记载等，作为了证明医务人员是否尽到“前款义务”的充分必要证据。不再需要通过鉴定来认定，也不可用任何方式的鉴定来替代。经患方签字的告知书、同意书成为必备的法定证据。三、未尽到说明义务的过错责任法第五十五条规定：“医务在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其的近亲属说明，并取得其同意；不宜向患者说明的，应当向患者同意。”“医务未尽到前款义

20、务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。在这些有创治疗领域，只要医疗机构不能举出书证证明其尽到了说明义务，而患者又受到了损害，医疗机构就应当承担赔偿责任。未尽到说明义务和患者受损害成为承担赔偿责任的充分条件。未向患者说明病情和医疗措施、医疗风险，就是过错这条规定首次以法律的形式明确了医务的说明告知义务，保障了患者的知情同意权根据该条规定，可以引申以下几点：(1)医务在诊疗活动的全过程都应尽说明告知义务；但是(2)在需要实施手术、特殊检查和特殊治疗时，需要特别征得患者或其近亲属的同意；(3)如虽未尽说明义务或未得同意，但并未造成患者损害的，不承担赔偿责任；(4)在已造成患者损害的情况下，

21、虽已尽说明义务并征得免除责任；因为(5)在有证据证明医务面同意的预先免责条款并不能阻却其同意，但并不一定可以有过错之情形下，书责任的承担。5法律讲堂现代的医患关系本应是一种伙伴关系：是医疗行为最终的决定者，医生的职能是向解释疾病情况。医务解释疾病情况时，说话态度应当总是和颜悦色的，设身处地为患者考虑，提出并分析各种医疗方案，帮助作出最佳方案的选择。其实，医患双方的目标应是一致的，目标就是打败共同的“敌人”疾病，知情同意书只是，而不是目标，但是在很大程度上责任法律中规定了知情同意权，目标与了。尽管在但法律并非万能，只有医患双方互相尊重、互相信任，才能收到医生尽责、患者去病两全、皆大欢喜的效果。四

22、、未尽到相应诊疗义务的过错责任法第五十七条规定：“医务在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。在今后的中，医务在诊疗活动中是否尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务将是法律考量的重要内容。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，以及患者受损害，是医疗机构承担赔偿责任的充分条件。未尽到相应诊疗义务造成损害，就应承担赔偿责任责任法将“当时的医疗水平相应的诊疗义务”作为认定行为过错的客观标准，着重强调的是诊疗行为在当时条件下的应，是过错责任原则在医疗责任中的客观化，有利，也同样有利于促于受害人的举证，有利于过错责任的进医务能力及医学科学的发展。五、违法

23、就是过错6法律讲堂责任法第五十八条第（一）项规定：“法律、行政过错”。、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，“推定医疗机构有在以往的医疗中，医疗机构及其医务采取隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的资料的方式做“文章”，资料；以及、篡改或者销毁患方的现象带有普遍性。这些做法损害了医疗形象，加大了医患关系的对立，加剧了医患，也在相当程度上损害了法律程序的正当性和权威性。侵权责任法第五十八条规定了这两种违法行为的法律后果：可直接推定医疗机构有过错。结合责任法第五十四条的规定，在这两种情况下，只要患者受到了损害，医疗机构就应当承担责任。拒绝提供或隐匿六、医疗用品缺陷责任从合同法的角度看，篡改销毁，推定有过错。责

24、任法的定有着这样的含药剂、医疗器械的缺义：医疗机构对其向患者提供的药品、陷，输入患者体内的血液的性负有先行赔偿的担保义务。责任法第五十九条规定：“因药品、药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。医用直接向医疗机构请求赔偿。七、医疗机构免责的条件质量损害可医疗机构单纯因患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符7法律讲堂合诊疗规范的诊疗、由于在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务、由于受当时的医疗水平限制难以诊疗等原因，即使存在

25、患者受损害的后果，也可免责。六十条对此作了规定。这些规定有利于发挥医务对业务技术精益求精的追求。责任法第的积极性和八、紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务抢救生命垂危的患者等紧急情况下，是否必须经过患者亲属的签字才能实施抢救。以往和规章对此规定不明。侵权责任法第五十六条规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构或者的批准，可以立即实施相应的医疗措施”。法律赋予医疗机构履行必要程序后的单方行医权，也排除了医疗机构非经患方签字而拒绝抢救的理由，医疗机构有不得拒绝抢救的义务。这与执业医师法第二十四条的规定衔接了起来，是对执业医师法的发展。紧急情况下

26、医方有单方行医权，不得拒绝抢救。九、客观上的义务责任法第六十二条规定：“医疗机构及其医务应当对患者的隐私。泄露患者隐私或者患者同意公开其责任”。资料，造成患者损害的，应当承担十、不得实施过度检查的义务责任法第六十三条规定：“医疗机构及其医务诊疗规范实施不必要的检查”。不得应理解为是相应的法律来性规范。性就意味着即违法，可用责任。如，不必要的检查可理解为不当得利，8法律讲堂不当得利是指有法律规定也没有约定而取得的利益，应当返还给利益原来所有人；另外，也可认定患者的权因“不必要的检查”受到该条规定给口。在临，患方可以此理由过度医疗而，索偿其实际损失。我认为医院的患者和律师，留了个缺，“不必要的检查

27、”的界定被认为是难点，但从本来的基本原则来看，主要指“了诊疗常规”和“采取了不必要的检查”，只要符合这两个条件就可认定为“不必要”和“过度”。十一、医方合法权益受法律保护的权利责任法第条规定：“ 医疗机构及其医务的合法权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务工作、生活的，应当依法承担法律责任”。这是在事法律中强化了对医疗机构及其医务责任法这一基本民的法律保护。责任编辑：lyj1219a（）9专业全膝关节置换术的术前准备作者:cgc850102全膝关节置换术(total knee arthroplasty, 以下 TKA)是目前治疗膝关节性终末期病变最的手术治疗方法之一。大量文献曾1015 年的置

28、换假体存留率可高达 95%以上，但如果术前准备不够充分，仍会导致假体置换失败的早期出现。我们查阅了部分相关文献，并对 TKA的术前准备作一综述。一、术前 X 线片测量1、力线测量（1）术前测量下肢力线的临床意义：影响 TKA 疗效的因素很多，例如患者、手术指征、假体设计、手术器械、手术技术等； 然而最为重要的是下肢力线。一般认为，下肢力线异常必将导致膝关节假体载荷失衡，异常磨损、不稳和松动而导致置换失败。 因此,为了确保假体置换后下肢力线正常，术前根据 X 线片测量下肢力线十分重要。图 1就是一例因术后下肢力线不正，假体松动，而导致手术失败的病例。图 1 下肢力线不正，而导致假体早期松动10专

29、业（2）下肢力线的测量方法：术前常规摄站立位下肢全长（上方应包括股骨头，下方应包括踝关节）的正、侧位 X 线片（如图 2）。测量下肢力线首先要确定 3 个中心，即根据正位 X 线片确定髋、膝、踝关节的中心点。a：股骨头中心 用 Mose 同心圆确定股 骨头中心点(图 3);b：膝关节中心(图4) 膝关节解剖中心的确定至少有5 个方法 膝关节平面的软组织中心； 胫骨平台中心； 股骨髁中心； 胫骨棘突中心； 股骨髁间凹中心。5 种方法间的测量误差最大值不足 5mm，其中最内侧为股骨髁间凹中心点，最外侧为胫骨平台中心点。正常的下肢机械力线与膝关节中心点的关系仍存在争议，Townley 等认为正常的下

30、肢机械力线应稍偏向于膝关节中心点的内侧，而 Insall 等则认为应稍偏向于膝关节中心点的外侧。C：踝关节中心点（图 5） 踝关节中心点的确定至少有 3 个方法：踝关节平面的软组织中心点； 内、外踝在踝关节平面间的中心点；距骨中心点。这 3 个中心点之间的测量误差最大值仅为 2-3mm。11专业图 2 下肢力线 ：Femoral mechanical axis=下肢机械轴；Femoral shaftaxis =股骨解剖轴 图 3 股骨头中心；Mose 同心圆法确定股骨头中心点图 4 膝关节中心点确定方法 图 5 踝关节中心点确定方法2、常用下肢力线和角度测量（图 1）（1）股骨机械轴（mech

31、anical axis of the femur）：股骨头中心点至膝关节中心点的连线。（2）股骨解剖轴（anatomic aixs of the femur）: 股骨髓腔中心纵轴线。（3）胫骨机械轴（mechanical axis of the tibia）：膝关节中心点至踝关节中心点的连线。（4）下肢机械轴（mechanical axis of the lower extremity）：股骨头中心点至踝关节中心点的连线。假如这根线经过膝关节中心点，则股骨机械轴将与胫骨机械轴相重迭。（5）膝关节横轴（transverse axis of the knee）：股骨远端内外侧髁顶点间的连线。12专

32、业3、正常的下肢力线与(1)从股骨头中心至踝关节中心的划线，即机械轴，必须经膝关节中心（图6、图 7）。(2)正常股骨解剖轴与股骨机械轴约呈 6°外翻。(3)正常股骨解剖轴与胫骨解剖轴呈 6 ± 2°外翻。(4)正常股骨远端关节面垂直线与下剖轴约呈 9°外翻。(5)正常胫骨近端关节面垂直线与下肢机械轴约呈 3°（0-6°）内翻。图 6 和图 7 下肢常用力线及角度关系。13专业4、按照上述力线所确定的截骨原则（1）一般认为，股骨远端与胫骨近端截骨面应与下肢机械轴呈 3 度内翻，然而 Insall 等建议 TKA 的股骨和胫骨侧截骨必须

33、与机械轴垂直。根据这一理论，胫骨平台截骨量外侧多于内侧，而股骨远端截骨量内侧多于外侧（图 8）；股骨远端必6°外翻的冠状面截骨；胫骨平台必与下肢机械轴呈 90°的冠状面截骨； 而胫骨平台在矢状面的后倾截骨角度则取决于假体的设计。图 8 Insall 推荐的截骨法5、异常下肢力线（1）膝内翻畸形：股骨机械轴与胫骨机械轴向外侧（图 9）。（2）膝外翻畸形：股骨机械轴与胫骨机械轴向内侧（图 10）。14专业图 9 和图 10 膝内翻畸形和膝外翻畸形6、导致力线异常的可能( 图 11)（1）关节内畸形；（2）关节外畸形；（3）骨折畸形愈合；（4）骨不连；（5）关节周围截骨；（6）骨

34、软化症；（7）佝偻病；（8）Pagets 病等。15专业图 11 异常下肢力线二、假体大小的测量术前 X 线片需对股骨和胫骨内、前和后维度进量，以便术中可能的截骨量并在术前准备可能的超常规假体，确保手术。三、骨缺损的术前 X 线评估1、方法： Brand 等首次提出了根据术前 X 线片测量确定胫骨骨缺损范围的方法（图 12）。2、由于对胫骨侧骨缺损如采用增加截骨的方法处理，必然导致:（1）必须采用小一号胫骨假体置换；（2）必须增加聚乙烯垫厚度,否则易导致锁定松脱；（3）胫骨假体边缘外突；（4）股骨侧假体使用规格受限等问题。因此主张骨缺损>15mm 就必须采用植骨重建（图 13）或采用16

35、专业衬垫增强（图 14）图 12 Brand 等首次提出了根据术前 X 线片测量确定胫骨骨缺损范围的方法；图 13 对胫骨侧骨缺损如采用增加截骨的方法处理图 14 常用衬垫责任编辑：cgc850102（）平一指（）参与审核：tank929145（）17专业交流第一部分西医部分过敏性紫癜误诊 2 例分析作者：鱼儿水中游. amp;fromuid=1148756原帖：1.患者，男，6 岁，3 天前因右下腹部痛伴恶心呕吐数次，无畏寒及发热，无腹泻、腹胀，在本市妇幼院就诊。入院查体：体温正常，右下腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。肠鸣音存在。血常规：胞偏高。B 超：盆腔积液。诊断急性阑尾炎，给予消炎，

36、应用青霉素、庆大霉素等药。2 天后双下肢对称分布少量红色斑疹。当时的主诊医师认为是性皮疹。用药三天后仍然无好转，转来本院。入院检查：腹部体征如前，双下肢对称分布少量红色斑疹、高于皮面，压之褪色。更正诊断为过敏性紫癜，应用地塞，扑尔敏，维生素 C，西米替丁抗过敏治疗后，患者症状逐日好转，双下肢红色斑疹消退，治愈出院。讨论：此病例以右下腹部痛伴恶心呕吐数次为首发症状。经过抗治疗后症状无好转。患儿虽然有腹部疼痛，但是无明显的畏寒及发热等症状。主诊医师更是没有注意 2 天后双下肢对称分布少量红色斑疹，而认为是性皮疹。只是根据右下腹部痛伴恶心呕吐，右下腹部压痛，血常规胞偏高，B 超示盆腔积液，而诊断为急

37、性阑尾炎，乃至延误了治疗。2.患者，女，13 岁，反复中上腹部痛伴恶心呕吐、反酸半月余，无畏寒及发热，无腹泻。在外院诊断：慢性胃炎。用胃舒平，吗丁啉，丽珠得乐等药治疗，症状无好转，来本院就诊。入院查体：中上腹部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音存在。双下肢对称分布少量红色斑疹、高于皮面，压之褪色，更正诊断为过敏性紫癜。抗过敏、对症治疗后治愈出院。讨论：此病例以反复中上腹部痛伴恶心呕吐，反酸半月余为首发症状，经过多次制酸、护胃等治疗症状无好转。误诊主要是由于医师简单的根据患者反复中上腹部痛伴恶心呕吐，反酸等症状，未注意到患者双下肢对称分布少量红色斑疹。就简单的认为是慢性胃炎，给予治疗，因此延误

38、了治疗。18专业交流混合型过敏性紫癜，在肠道毛细受累时，往往以腹部疼痛为首发症状，多位于脐周、下腹部、或者全腹部，发作时可有明显压痛，易误诊为外科的急腹症，或是胃炎等。以上病例的误诊，给我们临床医生敲响了警钟，我们只有克服臆断、草率行事的工作作风，对任何患者都详细询问病史，进行全面体格检查，同时做必要的辅助检查，进行鉴别诊断，这样才能避免误诊误治。甘露醇的意外作者：XUELEI888原帖首先我要说，工作 6 个年头了，用了无数瓶甘露醇，打心底从没感觉甘露醇能出现过敏反应，现在想想真是险啊。现在我把整个过程和大家一起学习一下！患者，女，78 岁，因“左股骨颈骨折”入院，准备择日行“人工髋关节置换

39、术”。患者 6 年前因脑血栓在我院住院，治疗后无后遗症，既往无见左髋部肿胀明显。医嘱给以：过敏史，入院1、甘露醇注射液 250ml， ivgtt ，2、5%葡萄糖注射液 250ml+注射用头孢曲松钠 3g， ivgtt，3、0.9%氯化钠注射液 250ml+止血敏注射液 3g+止血芳酸注射液 0.3g，ivgtt 。下完医嘱，准备回办公室，正值护士长查房，碰到了我，一见面就对我说：“薛医师啊，我看 2 床那老奶奶的手术你最好不要做，看那样子，也是个老病号。”话刚说完，护士跑来，“快，2 床”当时一听了，赶紧跑过去，见状：神清，呼吸急促、烦躁不安、寒战。自诉腿痛、胸闷、呼吸、头晕、眼发花、口干。

40、查体示：体温 38，血压 90/60mmHg，心率 130 次/分，双肺呼吸音稍粗，此时甘露醇已输约 50ML 左右，寻问有没有进食（排除过敏），患者家属否认，故考虑甘露醇过敏，紧急医嘱给予：1.立即停药，嘱平卧。2.立即皮下注射 0.1%盐酸肾上腺素 0.5ml，地塞注射液 10mgiv，19专业交流3. 大流量吸氧。4. 肌内注射盐酸嗪注射液 40mg。5.10%葡萄糖注射液 500ml+10%葡萄糖酸钙注射液 20ml+维生素 C 注射液 3givgtt 。6、羟乙基淀粉注射液 1300 ml+0.9氯化钠注射液 500mlivgtt 。十后，患者自诉呼吸好转，但仍感胸闷、口干严重，欲饮

41、水，给予少量开水湿润口腔，继续吸氧，三十分钟后，患者平静，自诉感觉好多了，仍有口干。再次查体：体温 38.6，血压 110/60mmHg，心率 96 次/分。医嘱给予1、0.9%氯化钠注射液 250ml+注射用奥美拉唑 40mg ivgtt 预防应激性胃溃疡。2、1 粒塞肛。一小时后查房患者无不适。4 日后行左人工半髋关节置换术，术中术后一切安然。从我个人角度来看，使用甘露醇就没有一个过敏的概念，始终认为是个安全的药，但是后来看了一下说明书，傻眼了。现将甘露醇的不良反应发上，一起和大家学习。（1）电解质紊乱最为常见。 快速大量静注甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾

42、功能衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时），稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿;大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状。 （2）寒战、发热。（3）排尿。（4）血栓性静脉炎。（6）甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死。（6）过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸、过敏性休克。（7）头晕、视力模糊。（8）高渗引起口渴。（9）渗透性肾病(或称甘露醇肾病)，主要见于大剂量快速静脉滴注时。其机理尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤有关。病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成。临出现尿量减少，甚至急性肾功能衰竭。渗

43、透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。20专业交流待查，一个很有意思的病例作者：漏月原帖：.，说他们有一个665&fromuid=1148756两年前的一天，接到神经外科的，是起病的，由于当地县医院诊断考虑颅内占位不能排外，所以转到了他们科。但是在他们科室做了所有的检查，包括脑电图，腰穿及头颅 MRI，均正常，排外了占位。但是患儿仍然频繁发作，曾给戊酸钠静滴等AED治疗，效果欠佳，每天仍然要发作十几次，他们实在是没招了。又是个 12 岁的孩子，神内不来会诊，要求儿科会诊，所以让我去一趟。我去了神外之后，患儿刚好在发作。我们都知道，如果是发作类疾病，那么对发作期形式的观察是十分

44、重要的，许多癫痫的类型，就是通过对发作期的观察而诊断的，比如最典型的婴儿痉挛症West 综合征的“点头哈腰”样发作。这个孩子发作起来可热闹了，像强直阵挛样的大发作，嘴还发出尖叫。而孩子一发作父母就在旁边哭天抹泪。简单说一下病史吧：患儿男，12 岁，云南玉溪江川县人，因“反复三余”入院。三前因被责骂后出现第一次，表现为四肢强直伴约 5HZ 的肢体阵挛，牙关，尖叫，面色，不应。每次发作约 5 分钟10 分钟，能自行缓解。无发热、头痛、呕吐、咳喘等表现。自第一次发作后，发作频率逐渐递增，开始每天 12 次，目前每天约 1520 次。突发突止。自发作后，家属辗转多处求医，吃过很多，包括中草药、西药，一

45、直没什么效果。由于家庭较，所以一直没有到大医院就诊。由于最近发作实在频繁，才东拼西凑借了点钱来我院医治。查体：神志清，精神好，面容略消瘦。全身皮肤无及皮疹，黏膜完整无破溃，浅表淋巴结不大。咽喉微充血。心肺腹查体无特殊。神经系统查体正阳理征。辅助检查：血常规、血生化、脑脊液、头颅MRI、脑电图均为正常。21专业交流刚看到这个孩子发作的时候，就觉得这个孩子不对劲，发作的时候眼神是灵活的。仔细询问家属，患儿较为内向，少言寡语。学习成绩中等偏上。家里没有特殊的遗传代谢病史。约 3 分钟后，患儿停止。满头大汗。我问家属，每天一般什么时候发作较为频繁？发作后会入睡片刻？家属回答说，一天之中说，随时都会发作

46、，尤其是每天医生查房或者有亲属来探视的时候，发作更为频繁，发作后不入睡。发作时无论喊叫还是掐人中都没用，可以自行缓解。正在和家属谈话期间，患儿又再次发作，发作的类型和刚才又稍有不同，变为突然跌倒，手舞足蹈，同时鼻腔里发出哼哼的声音。我觉得我大致有谱了，于是对神外的主管医生说，这是我们管的病，写个转科记录，转过来！我考虑此患儿为癔症。癔症(Hysteria)又称歇斯底里，在 ICD 一 10 和DSM-中称为分离性和躯体形式。该症是由明显情绪因素所诱发的精神现象，起病甚急，主要表现为感觉、意识或运动方面的，症状无器质变。癔症的表现具有以下特征：(1)症状无器质性基础，无法用神经解剖学作解释。(2

47、)症状变化的迅速性、反复性不符合器质性疾病的规律。(3)自我为中心，一般在引人注意的地点、时间内发作，症状夸大和具有表演性。(4)暗示性，容易受自我或周围环境的暗示而发作，亦可因暗示而加重或好转。由于患儿较为内向，在学校里不太引人注意，又处于青春前期，所以很容易患此类型的疾病。发作时带有夸表演性质，旨在引起周围人的注意，这就能解释他为什么总在医生查房、亲戚探望时发作较为频繁的缘故了。而且和癫痫做鉴别诊断的话，其发作不具备刻板性，且发作后没有入睡，不伴有二便失禁等。为了尽快明确诊断，我准备了一瓶稀氨水，装在口袋里。在第二天查房的时候，患儿又突然出现发作，我拿出准备好的稀氨水放到患儿鼻子旁边，浓烈

48、的气味让患儿的发作顿时缓解。所有家属都觉得很不可思议，以为我用了什么灵丹妙药。至此，患儿的癔症可以诊断明确了。22专业交流，患儿也十分懂然后开始暗示治疗。通过和患儿的谈话，知道由于患儿家庭事，他知道这个疾病给家里带来了很大的损失，十分想很快康复。于是我就从这个地方为切入点，第二天，他发作的时候，我照常先用稀氨水将其缓解，然后我让护士用注射用水 2ml 给他肌注，并告诉他说，这个病就需要这个药治疗，这个药很贵，是进口的，一次要 500 块，以后你发作一次就要用一次（而且注射用水肌注是很疼的）。发生了，患儿自此后再也没有发作，4 天后出院。总结：癔症同属于发作类疾病，且在儿童不少见，常见于学龄儿童

49、，多于男孩。约为 3.5%，具备歇斯底里及表演性质，俗话说的“人来疯”。不存在可以解释症状的器质性依据。或情绪的诱发依据，表现在时间上与应激、问题或紊乱的关系有明显的（即使患儿否认这一点）。治疗方面主要是心理暗示。药源性低钾血症作者：飞白砌玉原帖：eline药源性低钾血症指由于导致钾经肾脏或消化道排泄增多或钾向细胞内转移使血清钾浓度低于 3.5mmol/L 而出现的一系列临床表现。药源性低钾血症的常见：1、抗生素：青霉素类和头孢菌素类青霉素钠、氨苄、萘夫、羧苄钠、头孢噻肟钠、头孢哌酮钠等；氨基糖苷类中的庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素等；林可霉素类的林可霉素和霉素；抗结核药中的异烟肼、卷曲霉素；2

50、3专业交流抗真菌中的伊唑、两性霉素B；中的膦甲酸钠；抗以及抗厌氧菌甲硝唑；磺胺类；万古霉素等。2、利尿剂及脱水剂：吲达帕胺、乙酰唑胺、甘露醇、高渗葡萄糖、。美宗、喹乙宗、他尼、依他尼酸等。老年人、肝硬化、严重心力衰竭和伴有高醛固酮症的患者使用利尿剂治疗时发生低钾血症的性增加。3 皮质激素类氧皮质酮等。：地塞、可的松、氢化可的松、氟氢可的松、去4 消化系统烯磺酸钠等。：酸（生胃酮）。强力宁和锌、酚酞、聚苯乙5 神经系统：氯丙嗪、氯氮平、三氟噻吨、西平、氟哌啶醇。有的患者还可在低钾血症时出现间歇性血钾正常，或仅有低血钾的心电图表现，血钾则是正常的，认为是细胞内低钾。6 呼吸系统：复方片、复方合剂。

51、7 儿茶酚胺类：肾上腺素，减充血剂伪和去甲，支扩张剂胺醇、他林、吡、异他林、非诺、肾上腺素、那林等。其机制为儿茶酚胺类可促使钾离子从细胞入细胞内。如急性心肌梗死、脑卒中及严重脑创伤时，体内可大量儿茶酚胺，从而可能发生低钾血症。89心：胺碘酮、。：棉酚、胰岛素、维生素 B12、叶酸、碳酸氢钠、其它、布酚宁，黄嘌呤类的茶碱和，氯喹（），抗黑热病喷他咪，水杨酸盐类，近，中药人参，抗癌药顺帕，钡剂等。病例一：女，32 岁，已婚。因心慌伴四肢无力 1 小时入院。患者因咽痛 1 天在当地卫生室治疗，予头孢唑林钠 3g、生理盐水 250ml 静脉滴注。当液体滴入 10 分钟时，患者出现咽部发痒、憋气，卫生室医生认为是输液反应，即予肾上腺素 1mg 皮下注射。咽部及憋气症状减轻，而后出现心慌及四肢无力，来我院。查体：体温36.7，脉搏 125 次/分，血压 140/90mmHg。一般情况可，口唇不发绀，咽部充血，24专业交流双肺听诊未