临床补液和酸碱平衡11

1、宁乡县中医医院宁乡县中医医院 水和电解质是体液的主要成分； 肌肉组织含水较多（75%-80%）； 脂肪组织含水较少（10%-30%）；体液含量体重的体重的60%体重的体重的55%男女 体液细胞内液2/3细胞外液1/3血管内液血管内液组织间液男：体重的40%女：体重的35%体重的体重的15%体重的体重的5% 一.临床补液-量 二.临床补液-质 三.临床补液-补钠 四.临床补液-补钾 五.临床补液-补钙 六.临床补液-补镁 七.临床补液-补磷 失水是指体液丢失所造成的体液容量不足。根据水电解质丢失的比例和性质，临床上分为高渗性失水、等渗性失水、低渗性失水。 1.病因：消化道丢失，体液丧失在感染区或

2、软组织内。 2.临床表现：恶心、厌食、乏力、少尿等，但不口渴。 3.诊断：根据病史和临床表现常可得出诊断 4.治疗：治疗原发病。补充等渗溶液为主，首选0.9%的氯化钠液，但长期使用可引起高氯性酸中毒。 1.病因：补充水分过多；肾丢失。 2.临床表现：恶心、呕吐、头晕、视觉模糊、软弱无力、起立时容易晕倒。 3.诊断：如病人有上述特点的体液丢失病史和临床表现可初步诊断。进一步检查包括：尿液检查;血钠测定;红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、血尿素氮值均有升高。 4.治疗：积极处理致病原因。补充高渗溶液为主。 1.病因：水摄入不足；水丢失过多。 2.临床表现：轻度缺水除口渴外，无其他症状；中度缺水者

3、有极度口渴，乏力，尿少，尿比重增高；重度缺水者除上述症状外，出现躁狂、幻觉、谵妄等。 3.诊断：病史和临床表现有助于高渗的诊断。实验室检查包括：尿比重高；红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容轻度升高；血钠浓度升高，在150mmol/l以上。 4.治疗：补水为主，补钠为辅，经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补充5%葡萄糖液、 5%葡萄糖氯化钠液，0.9%氯化钠，适当补充钾盐和碱性液体。 补液量继续丢失水量继续丢失水量累积丢失水量累积丢失水量生理需要水量生理需要水量一.生理需要量 除外其他所有因素，一般禁食情况下，每天生理需要水量为20002500ml。 1.根据体重调整。 2.根据体温，大于3

4、7摄氏度，每升高一度，约多补500ml。 3.特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多） （一）临床补液-量需水量：男：体重60%（1-142/钠浓度） 女：体重55%（1-142/钠浓度）需补液量=需水量+生理需要量1500ml首次补首次补1/22/3丢失量，再根据脱水表现重新估计。丢失量，再根据脱水表现重新估计。 1.糖 一般指葡萄糖，250300g 5% GS 规格 100ml： 5g， 250ml： 12.5g， 500ml： 25g 10%GS 规格 100ml： 10g， 250ml： 25g， 500ml： 50g 2.盐 一般指氯化钠

5、，45g 0.9% NS 规格 100ml： 0.9g 250ml： 2.25g 500ml： 4.5g 3.钾，一般指氯化钾，34g 10%氯化钾溶液，规格：10ml：1g 一般10%氯化钾注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml，即浓度不超过0.3%。 4.一般禁食时间3天内，不用补蛋白质、脂肪。大于3天，每天应补蛋白质，脂肪。 正常血钠135145mmol/L低钠的临床表现： 1.体重缺Nacl 0.5 g/kg,出现疲乏、眩晕、甚至晕厥； 2.体重缺Nacl 0.5-0.75 g/kg，出现厌食、恶心、呕吐、脉搏加快、血压下降； 3.体重缺Nacl 0.75-1.25 g/kg，出

6、现意识障碍、痉挛，最严重时出现昏迷甚至死亡。补钠量mmol =142-测定钠值体重(kg)0.6（女性为0.5）补钠量（g）=补钠量mmol/1000质量浓度58.5 1/2+生理需要量4.5g输钠的安全浓度： 3-5% 开始补充1/2丢失钠，复查血钠后再评估。 体内钾总含量 98%存在于细胞内液； 2% 存在于细胞外液 正常血钾浓度为3.55.5mmol/L 1.肌无力：先是四肢无力，以后可延及躯干及 呼吸肌 2.肠麻痹：厌食，恶心，呕吐和腹胀等症状 3.心脏受累：主要表现在传导阻滞及节律异常，出现T波降低，变平或倒置，ST段降低，QT间期延长 严重低钾的最大危险是发生心脏骤停。严重低钾的最

7、大危险是发生心脏骤停。低钾的表现 1.表现无特异性，可有神志模糊，感觉异常，和肢体软弱无力； 2.微循环障碍：如皮肤苍白，发冷及紫青，低血压等； 3.最危险的高血钾可使心室颤动或心室静心室颤动或心室静止止； 4.典型的心电图：T波高尖，P波波幅下降。 高钾的表现 补钾原则： 补钾以口服补较安全，尤其是肾功能障碍患者。 补钾的速度不宜快。每升输液量40mmol，缓慢滴入，一般20mmol/h。 见尿补钾。尿量在40ml/h。细胞外液钾离子总含量仅为60mmol 左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。 浓度一般1000ml 液体中不超过3g-3 。 镁离子能促进钾的吸收，可予1:1的比例输液。 某些

8、药物如胰岛素、钙剂能促进细胞外钾进入细胞内。 禁食糖尿病病人需入葡萄糖营养液时，葡萄糖+胰岛素。血糖应控制在10mmol/L左右。 体内钙以磷酸钙和碳酸钙的形式存在骨骼肌中。细胞外液的钙仅占总钙的0.1% 正常血钙的浓度为2.252.75 mmol/L 低钙的临床表现：与神经肌肉的兴奋性升高有关，表现容易激动，口周和指尖麻木。针刺感，手足抽搐，肌肉痛等。 诊断：血钙小于2mmol/L 治疗：10%葡萄糖酸钙10-20ml 或5%氯化钙10ml。3-4h复查血钙一次。 约半数的镁存在于骨骼中，其余几乎都在细胞内，细胞外液中仅有1%。 正常血镁浓度为 0.701.10 mmol/l 低镁的临床表现

9、：与钙缺乏很相似，肌震颤，手足搐溺，镁负荷实验具有诊断价值。 低镁的治疗：可按0.25mmol/（kg.d）的剂量补充镁盐，60kg体重的可补25%硫酸镁15ml，重症者可按1mmol/（ kg.d ）补充镁盐。完全纠正镁缺乏需要很长的时间，因此在解除症状后仍应每天补硫酸镁5-10ml，持续1-3周； 成人体内含磷约700-800g，约85%存在于骨骼中，其余存在于软组织内，细胞外液含磷仅2g 正常血磷浓度为 0.961.62 mmol 低磷的临床表现：缺乏特异性， 轻度：神经肌肉症状，如头晕，厌食，肌无力； 重度：可有抽搐，精神错乱，昏迷，甚至呼吸肌无力致死亡。 治疗：需要警惕，采取预防措施

10、； 长期输液者每天应补充磷10mmol 酸碱平衡失调酸碱平衡失调 体液体液酸碱度酸碱度相对恒定相对恒定是维持内环境稳定的重要组成部分之一。 机体自动维持体内酸碱相对稳定的过程，称为酸碱平衡酸碱平衡。 因机体出现酸碱超负荷、严重不足或调节机制障碍，导致体内酸碱稳态破坏，称为酸碱平衡紊乱或酸碱失衡酸碱平衡紊乱或酸碱失衡。 正常人动脉血正常人动脉血pH 为为7.35-7.45 肾脏调节。肾通过改变排出固定酸及保留碱性物质的量，来维持正常浓度，使血浆PH不变。 PH缓冲系统。血液中最重要的缓冲系统是碳酸氢盐，其作用依赖于肺。 肺的调节。通过调节呼吸的深度和速度，控制排除CO2的量来调节体内酸碱度。反应

11、代谢因素，反应代谢因素，的原发减少或增加，的原发减少或增加，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。常值：可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。常值： 21 25 mmol/L。原发减少或增原发减少或增加，可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。正加，可引起呼吸性酸中毒或呼吸性碱中毒。正常值：常值：35 45 mmHg。1.1.防治原发病。防治原发病。2.2.纠正纠正水、电能质代谢紊乱，改善血液循环。水、电能质代谢紊乱，改善血液循环。3.3.通常通常PH低于低于7.1，考虑补充碱性物质，考虑补充碱性物质:首选首选NaHCO3，其余患者首先给予补液治疗观察。，其余患者首先给予补液治疗观察。 补碱时特别注意防止纠

12、酸后发生补碱时特别注意防止纠酸后发生: : 低血钾与低血钙低血钾与低血钙 1. 1. 防治防治原发病。原发病。 2. 2. 改善通气功能。改善通气功能。 3. 3. 谨慎补碱谨慎补碱: : 最好选用最好选用不含钠的有机碱不含钠的有机碱 （三羟甲基氨基甲烷）（三羟甲基氨基甲烷） 代碱防治原则代碱防治原则1.1.防治原发病。防治原发病。2.补充水和电解质，尤其是钠和钾。补充水和电解质，尤其是钠和钾。 呼碱防治原则呼碱防治原则1.防治原发病。防治原发病。2.2.使用重复呼吸面罩来保持使用重复呼吸面罩来保持CO2CO2，谨慎使用，并且，谨慎使用，并且在排除（如低氧血症、中毒等）其他严重情况后。在排除（如低氧血症、中毒等）其他严重情况后。 1、充分掌握病史，详细检查病人体征，大多数水、充分掌握病史，详细检查病人体征，大多数水、电解质、酸碱平衡失调都能从病史、症状及体、电解质、酸碱平衡失调都能从病史、症状及体征中获得有价值的信息，得出初步诊断；征中获得有价值的信息，得出初步诊断； 2、即刻的实验室