第12章公共卫生及医疗服务战略

1、.第十二章公共卫生及医疗服务政第十二章公共卫生及医疗服务政策策 医疗卫生服务分配存在着严重的结构性不平衡，促使政府发展积极的公共卫生及医疗服务政策。本章简要介绍公共医疗卫生政策的基本原理，并结合我国情况分析当代公共医疗卫生政策中的各种问题。.第一节公共医疗卫生政策概述由于各国公共医疗卫生规模和体制的不同，以及研究角度的不同，这一领域在理论和实践上存在着差异。本节首先对公共医疗卫生政策的基本概念、基本原理和基本内容做一简要概述。一、公共医疗卫生政策的定义及基本内容一、公共医疗卫生政策的定义及基本内容1 1、公共医疗卫生政策的定义、公共医疗卫生政策的定义公共医疗卫生政策是政府在配置医疗卫生资源，解

2、决医疗卫生问题，预防疾病，以促进、保护或恢复健康等方面的一系列规定和行动的总称。.第一节公共医疗卫生政策概述第一节公共医疗卫生政策概述2 2、公共医疗卫生政策的基本目标、公共医疗卫生政策的基本目标基本目标降低各种疾病的发生和危害，满足社会成员的卫生需求，提高全社会的健康水平，并进而促进经济发展和社会进步。基本目标又可分为两个层次的具体目标：预防疾病和治疗疾病疾病预防：通过政府行动而建立全社会的疾病控制体系，并增强社会成员的健康水平和防病抗病的能力。疾病治疗：通过政府干预而提高全社会医疗技术水平和医疗服务质量；提高医疗服务的可及性，以尽可能公平的方式使尽可能多的人享有基本的医疗服务；降低医疗服务

3、的价格，其核心是控制医疗服务的费用，进而满足人民群众不断提高的健康服务。.第一节公共医疗卫生政策概述第一节公共医疗卫生政策概述二、当代各国公共医疗卫生政策发展的背景二、当代各国公共医疗卫生政策发展的背景1 1、健康问题在当代社会中的重要性、健康问题在当代社会中的重要性健康是生活质量的保证，是任何个体和社会充分发挥其功能的必要前提。良好的健康状况可以提高个人的工作效率，提高各国的经济增长率。因此，健康是人类发展最根本的目标，又是加快发展的手段。.第一节公共医疗卫生政策概述第一节公共医疗卫生政策概述2 2、政府制定和实施公共医疗卫生政策的必要性、政府制定和实施公共医疗卫生政策的必要性（1）商业化的

4、医疗服务会推动医疗水平和医疗服务质量的提高，但同时也会导致医疗价格的上升。（2）预防性卫生事业要求所有社会成员都参加，并常常是一种集体行动，因而难以以一种商业化的方式进行。（3）医疗卫生服务领域在技术方面弹性很大，并且在医疗服务者和病人之间存在着严重的信息不对称，因此一种“纯市场”的条件下病人的权利常常难以保障。.第一节公共医疗卫生政策概述第一节公共医疗卫生政策概述3 3、公共医疗卫生政策在满足医疗需求方面的优势与不足、公共医疗卫生政策在满足医疗需求方面的优势与不足（1 1）优势主要表现在：）优势主要表现在：A公共医疗卫生政策可以确保医疗服务领域公共品的供应。并且可以增加公共品的供应。B公共医

5、疗卫生政策可以矫正医疗保健和医疗保险方面的市场缺陷。降低医药价格，提高民众福利水平。C公共卫生政策有助于确保医疗卫生资源配置的公平性，体现社会公正。（2 2）不足表现在：）不足表现在：A可能出现“政府失灵”，出现规制失效和效率低下等问题。B公共医疗政策是一定政策环境的产物，决策者的政策取向往往会影响到政策的设计。因此，有可能会进一步强化不合理的医疗卫生资源配置。C公共医疗卫生政策具有再分配的意义，公共医疗卫生政策的实施，会形成一定的利益结构，各种特殊利益集团对政府的医疗卫生系统会产生影响，严重时还可能使公共卫生行动在一定程度上偏离公共目标。.第一节公共医疗卫生政策概述第一节公共医疗卫生政策概述

6、三、当代各国医疗卫生政策的基本内容三、当代各国医疗卫生政策的基本内容1 1、预防行的公共卫生政策的基本内容、预防行的公共卫生政策的基本内容（1）提供面向全部社会成员或部分人口的预防性卫生服务，比如计划免疫等。（2）大众健康教育，主要是普及基本卫生知识和基本食品安全知识，使民众养成健康的生活方式，促进健康行为；（3）健康环境的改善，重点是改善环境卫生、食品卫生、劳动卫生、学校卫生和放射卫生等。.第一节公共医疗卫生政策概述第一节公共医疗卫生政策概述2 2、治疗性公共医疗政策的基本内容、治疗性公共医疗政策的基本内容（1）由政府投资建设公共医疗设施，建构社会医疗服务网络，合理配置医疗服务资源，并且以公

7、共资金支持医疗及护理服务体现和医护人员队伍建设；（2）通过政府行动而促进医疗技术进步和医疗服务质量的提高；（3）通过政府公共资金的投入而降低医疗服务的价格等方面的公共行动；3 3、针对专门人群的医疗卫生政策、针对专门人群的医疗卫生政策妇幼保健卫生政策、老年医疗保健、残疾人医疗康复事业、针对低收入群体和其他一些特殊困难群体的医疗卫生政策4 4、其他与医疗卫生相关的政策、其他与医疗卫生相关的政策政府通过公共行动而促进医学教育和医学科学研究的发展，以及政府的药政管理和医政管理体系等。.第二节中国公共卫生体系及相关政策第二节中国公共卫生体系及相关政策以时间为线索介绍一下我国的公共卫生政策体系。一、改革

8、开放以前的中国公共卫生政策体系一、改革开放以前的中国公共卫生政策体系政府推行的是以预防为主的公共政策体系。1 1、城市公共卫生体系及相关政策、城市公共卫生体系及相关政策（1）以三级卫生防疫网为主的卫生防疫体系。省地县三级。（2）为预防疾病传播，在国境口岸建立了国境卫生检疫所，分为海港、航空和陆地边境检疫三种类型。（3）在基层、工矿、机关、学校普遍拥有医院或医务室，居民委员会也设立了群防站、红十字卫生站等。.第二节中国公共卫生体系及相关政策第二节中国公共卫生体系及相关政策2 2、农村公共卫生体系及相关政策、农村公共卫生体系及相关政策农村公共卫生体系的重点是三级医疗卫生网，即以县级医疗卫生机构为中

9、心，有县级卫生机构、乡卫生院和村卫生所组成的一个较完整的医疗预防网络。还侧重于：农村卫生人员的培养、提供儿童免疫等基本公共卫生服务并控制传染病、寄生虫病和地方病等公共卫生计划。.第二节中国公共卫生体系及相关政策第二节中国公共卫生体系及相关政策二、二十世纪八十年代以来中国城乡公共卫生服务体系的二、二十世纪八十年代以来中国城乡公共卫生服务体系的改革与变化改革与变化1 1、改革的背景及基本方向、改革的背景及基本方向城乡公共卫生服务体系进行了以市场为导向的改革。改革的目标是希望通过市场化的方式刺激公共卫生服务机构提高效率，并通过为社会提供服务而获得经费补偿，而不是只依赖政府的财政拨款。结果是那种严重依

10、赖政府和效率低下的局面有了很大改善，但由于在改革过程中财政对公共卫生的支持不断减弱，导致公共卫生服务的社会效益出现不同程度的滑坡，卫生资源配置也出现了重城市和重医疗而轻农村和轻预防的倾向，卫生服务的公益性和公平性受到了不同程度的影响。.第二节中国公共卫生体系及相关政策第二节中国公共卫生体系及相关政策2 2、城市公共体制的改革、城市公共体制的改革为了缓解卫生机构的经济困难，国家确定了医疗卫生机构可以开办其他产业的政策，允许卫生防疫这类非营利性机构开展有偿服务。导致很多卫生机构将大部分人力用于创收上，失去了面向社会服务的功能。另外，一些经济不发达地区的卫生防疫机构更是面临生存危机，卫生监测和公共卫

11、生工作难以开展，流行病防治、监测和报告等机制完全缺失。3 3、农村卫生体制的变化、农村卫生体制的变化农村乡镇卫生院由公社办、国家提供补助，逐步调整为在乡镇财政补助下实行多种形式经营。合作医疗解体，基层防疫站、保健站等将主要精力用于开展有偿服务。最后导致疾病监测、地方病预防和农村人口的健康促进和健康教育等基本的公共卫生服务都收到了影响，农村疾病预防体系逐渐弱化。.第二节中国公共卫生体系及相关政策第二节中国公共卫生体系及相关政策三、当前中国城乡公共卫生体系及相关政策三、当前中国城乡公共卫生体系及相关政策1 1、城市公共卫生体系及相关政策、城市公共卫生体系及相关政策完善机构设置，形成了以中央、省、地

12、、县四级卫生监督体系和疾病预防控制体系，其中较为重要的举措是成立了卫生部卫生监督中心和以中国预防医学科学院为主体组建的中国疾病预防控制中心。2 2、农村公共卫生体系及相关政策、农村公共卫生体系及相关政策农村公共预防保健服务薄弱，卫生资源明显不足，三级医疗预防保健网破损，卫生机构设施简陋，卫生人才缺乏。新的传染病发病率呈上升趋势，广大农民的健康受到威胁。.第二节中国公共卫生体系及相关政策第二节中国公共卫生体系及相关政策3 3、中国公共卫生存在的主要问题、中国公共卫生存在的主要问题（1）政府对公共卫生缺乏足够的重视，对公共卫生的投入严重不足。（2）公共卫生资源配置失当，突出表现为：首先，轻预防重治

13、疗，未能切实贯彻预防为主的战略。其次，公共卫生资源配置的公平性差，地区之间、城乡之间、阶层之间的卫生资源配置严重失衡。.第二节中国公共卫生体系及相关政策第二节中国公共卫生体系及相关政策4 4、中国公共卫生体系未来发展方向、中国公共卫生体系未来发展方向（1）政府应该在改善人们的卫生条件和健康素质方面发挥应有的作用，应该调整财政支出结构，加大对公共卫生的投入，真正重视公共卫生建设。（2）应该合理制定公共卫生规划，合理配置公共卫生资源。一方面，贯彻预防为主的方针，改变公共卫生机构以赢利为导向的做法。另一方面，政府卫生投入应主要投向那些符合全社会成员共同利益的卫生服务领域，尤其是基本卫生服务。第三，国

14、家应当建立和完善农村卫生专项转移支付制度，加大对农村公共卫生的投入力度，尽快解决贫困地区的基本卫生服务问题。.第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医疗服务政策疗服务政策本节将简要概括我国城乡医疗服务体系的发展变化情况，以及当前我国公共医疗服务政策的基本情况。一、城市公共医疗服务体系一、城市公共医疗服务体系1 1、计划经济时代的城市公共医疗体系、计划经济时代的城市公共医疗体系（1）从基本体制上看，城市公共医疗体系是以公有制为特征，以公有制为单位。.第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医疗服务政策疗服务政策（2）从机构划分上看，城

15、市医疗机构有明显的分级分类特征。分级大医院、中等医院和小医院。类型综合性医院和各类专科医院。按管理体制和服务对象分为城市公共医院和职工医疗机构。当时的城市公共医疗体系公共资金是其最主要来源，最大优点是依托政府、企事业单位公共资金的支持，医疗服务机构可以为居民提供价格比较便宜的福利性医疗服务，而且医疗服务的可及性较高。但缺点是缺乏提高服务质量的动机，缺乏自我生存与发展的能力，不利于医疗技术的提高，难以解决“就医难”等问题。.第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医疗服务政策疗服务政策2 2、城市公共医疗服务体制改革、城市公共医疗服务体制改革20世纪80年代以来城市

16、医疗体制的改革大致可以分为两个阶段：第一个阶段改革的中心任务是对医疗机构的市场化和社会化改革。主要内容：放松对医疗机构直接管理、使医疗服务机构面对医疗市场需求、单位医疗服务机构转变为社会化医疗服务机构和允许私人建立医疗服务机构。这一阶段的改革是医疗服务机构增强了活力，推动了医疗服务质量的提高，也提高了医疗技术、改善了医疗条件。但也产生很多负面影响：如将经济利益放在第一位、医疗费用上升导致医疗可及性降低以及乱收费等不规范行为。.第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医疗服务政策疗服务政策第二阶段的改革主要面对前一阶段改革导致的各种问题，首先，要求卫生行政部门转变职

17、能，政事分开，加强对整个医疗服务行业的管理和监督。其次，对医疗机构进行新的分类管理，分为盈利性医疗服务机构和非盈利性医疗服务机构，以此明确公共医疗服务的公益性和福利型。第三，强调控制医疗服务的成本，实行医药分开核算、分开管理，并且规范非盈利性医院的价格和收入。第四，重视医疗服务质量的提高并规范医疗机构和医务人员的服务行为。第五，通过政府干预而更加合理配置医疗服务资源，大力发展社区卫生服务。第六，进一步规范药品生产与流通，以及医院采购药品的行为，加强对药品质量和价格的监管。.第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医疗服务政策疗服务政策二、农村公共医疗服务体系二、农

18、村公共医疗服务体系1 1、计划经济时代的、计划经济时代的农村合作医疗制度农村合作医疗制度合作医疗是在互助共济的基础上，实行的一种集体福利性质的医疗保障制度。具体做法多种多样，但总的来说农民看病只出很小一部分的资金，其余由国家或集体承担。在组织管理方式上，实行村办村管。.第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医第三节现阶段中国医疗服务体系及公共医疗服务政策疗服务政策2 2、改革开放以来农村医疗服务体系的变化、改革开放以来农村医疗服务体系的变化农村合作医疗解体之后，原有的合作医疗机构逐渐变为私人诊所，农村居民的医疗服务设施长期无法改善，医疗服务质量下降，农村医疗卫生人员流失严重。由于农村医疗服务监控体制的松懈，导致伪劣药品泛滥，药价增长失控，农村医疗服务的总体水平下降了。总之，农村合作医疗的解体使农民医疗保障水平下降，农村居民，尤其是经济相对落后地区的农村居民看病难成为一个普遍性的问题，并因此而导致因病致贫、因病返贫现象严重。政府曾经试图在农村户重新建立