基础中西医执业结合外科学2019全1讲义

1、中西医执业医师辅导中西医结合外科学第九单元外科要点局部化脓染全身特异染染局部化脓疖和疖病痈染急性蜂窝组织炎丹毒急性淋巴管炎与淋巴结炎脓肿西医思想：致病菌：最常见金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌西医治疗局部症状局部治疗为主，物理疗法。成脓，切开全身症状抗生素中医思想：。致病因素：外科疾病以“火毒”“热毒”最常见风邪上湿邪下辨证论治：着重看部位疖与疖病疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓染，多数疖同时出现或反复发作，不易治疗者称位疖病。常发生于毛囊和皮脂腺丰富的部位。疖病多发生于免疫力较低的大多数为金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌。、营养不良或的患者。致病菌临床表现局部症状脓栓。全身症状毛囊处有红、肿、热、

2、痛的小结节，逐渐肿大并隆起，数天后部组织坏死，出现一般无全身症状；可出现全身不适、畏寒、发热、头痛、厌食等。面部“三角区”的疖，沿眼内眦静脉和眼静脉。西医治疗到颅内，出现眼部周围的红肿、硬块、疼痛，并有全身寒战高热、头痛、，甚至以局部治疗为主。可热敷、理疗、外敷，促其吸收消散。如成脓有波动感变软时，可切开引流。有全身症状的疖和疖病应给予抗生素治疗，并增加营养。患有者应同时治疗。第1页中西医执业医师辅导中西医结合外科学中医辨证论治暑疖（夏季发生）证候：局部皮肤，次日发生肿痛，根角很浅，范围局限，多在 3cm 左右。舌苔黄，脉数。治法：清热利湿解毒。方药：汤加减。蝼蛄疖（头皮穿凿性脓肿）证候：疮形

3、肿热虽小，但根脚坚硬，未破如蟮（蚯蚓）拱头。治法：补益气血，托毒生肌。方药：散加减。疖病证候：好发于项后、背部、臀部等处，疖数个到数十个，反复发作，缠绵经年不愈。阴虚者兼有口渴唇燥，舌红，苔薄，脉细数；脾虚者兼有面色萎黄，治法：祛风清热利湿。便溏，舌淡或有齿痕，苔薄，脉濡。方药：防风通加减。某女，29 岁，上唇正中皮肤丘疹，红肿、疼痛，A. 休息B. 外敷鱼石脂膏C.应用抗生素D.挤出脓栓，以利E.湿热敷部有灰黄色小脓栓形成，下列处置不正确的是正确D丘疹处于“三角区”，不应该用挤压的方法。痈痈是指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓背部，偶见于上唇。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。中医学称为“有头

4、疽”。临床表现局部症状染。可由多个疖融合而成，好发于的颈项、早期在局部呈片状稍隆起的紫红色浸润区，质地坚韧，界限不清。随后蜂窝眼状。常有局部淋巴结肿大、疼痛。全身症状形成多个脓栓，破溃后呈大多数有畏寒发热、食欲不振、白细胞计数增高等全身表现。（记忆：有头、多脓栓、蜂窝眼） 西医治疗全身治疗 应注意休息，加强营养支持，止痛，静脉使用抗生素。患者应血糖。局部治疗可用热敷、理疗、外敷。成脓后切开。切开时行“十”字或双“十”字切口。第2页中西医执业医师辅导中西医结合外科学中医辨证论治（一实两虚） 热毒蕴结证证候：局部起一肿块，上有粟粒状脓头，肿块渐向周围扩大，脓头增多，色红灼热疼痛；舌红，苔黄，脉。治

5、法：和营托毒，清热利湿。方药：仙方活命饮加减。（疮家之圣药，外科之首方） 阴虚火盛证证候：局部疮形平塌、根盘散漫，疮色紫滞，不易化脓腐脱，溃出脓水稀少或带血水，疼痛剧烈；伴有高热，唇燥咽干，纳呆，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄，脉细数。治法：滋阴生津，清热托毒。方药：竹叶黄芪汤加减。气血两虚证证候：局部疮形平塌散漫，疮色晦暗，化脓迟缓，腐肉难脱，脓水清稀，闷肿胀痛，疮口易成空壳； 兼有发热，精神不振，面色苍白。舌淡，苔白腻，脉数无力。治法：调补气血。方药：十全大补汤加减。患者肿胀灼痛 4 天，伴发热，口渴口臭，大便秘结。检查：有 1 个 8cm×7cm 的红肿块，上有很多个小脓头。舌

6、红苔黄，脉A.凉血泻火，清热利湿 B.和营托毒，清热利湿 C.清热解毒，凉血泻火 D.清热凉血解毒E.凉血解毒，清热利湿。其治法是正确B患者为痈的热毒蕴结证，治法为和营托毒，清热利湿。急性蜂窝组织炎部位：发生于皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织。致病菌：主要是溶血性链球菌，其次是金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。特点：不易局限，扩散迅速，与正常组织无明显界限。中医学称之为“发”。临床表现溶血性链球菌蜂窝组织炎：病变扩展迅速，不易局限，有时引起脓毒血症；金黄色葡萄球菌蜂窝组织局限形成脓肿；厌氧菌蜂窝组织出现捻发音。病情进展：中心坏死、化脓，出现波动感。深部病变红肿不明显，但局部水肿

7、、压痛明显，并伴有全身症状。发生于口底、颌下、颈部可因炎症水肿扩展引起喉头水肿，有发生窒息的。西医治疗全身治疗应加强营养支持、止痛，应用抗生素治疗。局部治疗休息、局部理疗、外敷，一旦脓肿形成，应及时切开。口底、颌下者应早期切开减压引流。中医辨证论治锁喉痈第3页中西医执业医师辅导中西医结合外科学证候：喉结处红肿绕喉，根脚散漫，坚硬灼热疼痛。经 23 天后，肿势可腮颊，下至前胸；伴有壮热口渴，头痛，大便燥结，小便短赤，苔黄腻，舌红绛，脉弦或。治法：散风清热，化痰解毒。方药：普济饮加减。腓发证候：见于下肢，患部胀痛不舒，活动受限，继而皮肤焮红，边界不清，中间略紫，高肿疼痛；伴有恶寒发热，纳呆，便干，

8、溲赤；舌红，苔黄腻，脉。治法：清热解毒，和湿。方药：五神手发背萆薢渗湿汤加减。证候：手背漫肿，边界不清，胀痛不舒，或有怕冷，发热。舌红，苔黄，脉数。治法：清热解毒和营。 方药：仙方活命饮加减。足发背证候：足背红肿灼热疼痛，肿势弥漫，边界不清，影响活动。舌红，苔黄腻，脉弦数。治法：清热解毒，和湿。方药：仙方活命饮合萆薢渗湿汤加减。丹毒丹毒是皮肤或黏膜的淋巴强。临床表现的急染，又称网状淋巴管炎。致病菌为乙型溶血性链球菌，毒力很好发部位为下肢和头面部。起病急，患者常有头痛、畏寒、发热等全身症状。局部表现呈片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，略为隆起。手指轻压可使红色消退，松压后很快又恢复鲜红色。

9、红肿向四周扩展时，红色逐渐消退、脱屑，转为棕黄色。红肿区有时有水疱形成，局部有烧灼样疼痛。西医治疗注意休息，抬高患肢；局部湿热敷；全身应用抗生素。中医辨证论治风热化火证候：从鼻部开始波及头部者，症见壮热气急，口干舌燥，咽喉不利；凡从耳项两侧见寒热往来，口苦咽干，舌红苔黄腻；抱头火丹症见头面红肿，发热恶寒，舌红，苔治则：散风清火解毒。头面者，症，脉。方药：普济肝胆湿热饮。证候：发于腰胯胁下，大片鲜红，红肿蔓延，摸之灼手，肿胀触痛；舌红，苔黄腻，脉弦治则：清肝泄热利湿。方药：龙胆泻肝湿热化火柴胡清肝汤加减。证候：下肢小腿处红热肿胀，痛如火燎，表面光亮，舌红，苔黄腻，脉治法：利湿清热解毒。方药：五神

10、萆薢渗湿汤加减。第4页中西医执业医师辅导中西医结合外科学胎火胎毒证候：脐腹部开始皮肤鲜红，触痛；兼有发热；舌红，苔黄，脉数。治法：凉营清热解毒。走遍体，压之减退，放手又显，表面紧张光亮，摸之灼手，肿胀方药：犀角地毒邪内攻加减。证候：红肿迅速蔓延，伴壮热神昏，谵语烦燥，头痛，恶心呕吐，便秘溲赤；舌红绛，苔黄，脉治法：凉营泻火解毒。方药：清瘟败毒饮合犀角地加减。治疗丹毒风热化火证，应首选青霉素加A. 五神汤B. 化斑解毒汤C.柴胡清肝汤D.普济饮E.桃红四物汤正确D丹毒风热化火证，方药为普济饮。急性淋巴管炎和淋巴结炎临床表现急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴管炎。管状淋巴

11、管炎常见于四肢，尤以下肢多见，常合并有手足癣。管状淋巴管炎又分为深、浅两种。浅部淋巴管受累常在伤口或灶肢体近侧出现一条或数条“红线”，硬且明显压痛。深部淋巴管炎看不到红线，但肢体明显肿胀和压痛。伴有全身不适、畏寒发热、头痛、乏力、食欲不振等。急性淋巴结炎早期有局部淋巴结肿大和压痛，炎症继续向淋巴结周围蔓延，几个淋巴结可粘连成团， 也可发展形成脓肿。思考：西医的淋巴结触诊？颈部淋巴结、腋窝淋巴结、两侧腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结西医治疗首先要及时处理病灶，如损伤、手足癣、灶等。同时抬高患肢，局部休息。形成脓肿应切开。早期应全身使用抗生素。中医辨证论治红丝疔证候：多发于下肢小腿部，先有足部疔或足癣，上

12、延红丝，常伴有发热，头痛，行动不便；局部第5页中西医执业医师辅导中西医结合外科学肿胀、压痛；重者畏寒，纳呆；舌红，苔黄腻，脉数。治法：清热解毒。方药：五味颈痈饮合黄连解毒汤加减。证候：多发于两侧的颌下。结块形如鸡卵，皮色不变，肿胀、灼热、疼痛。逐渐漫肿坚实；伴有寒热、头痛、；舌红，苔黄腻，脉。治法：散风清热，化痰消肿。方药：牛蒡解肌汤加减。腋痈证候：苔薄白，脉腋下可触及肿块，皮色不变，灼热疼痛，同时上肢活动不利；伴有恶寒发热，纳呆；舌红，。治法：清肝，消肿化毒。方药：柴胡清肝汤加减。胯腹痈证候：腹股沟部结块，形如鸡卵，肿胀发热，皮色不变，疼痛明显；伴有畏寒发热；舌红，苔黄腻，脉。治法：清热利湿

13、解毒。方药：五神委证候：萆薢渗湿汤加减。委中穴处木硬疼痛，皮色如常或微红，形成肿块则患肢小腿，行动不便；伴有寒热，纳呆。舌红，苔黄腻，脉治法：和营祛瘀，清热利湿。方药：活血散瘀汤加减。脓肿临床表现。浅表脓肿可见局部隆起，红肿热痛明显，压之剧痛，有波动感。深部脓肿则红肿和波动感不明显，但局部疼痛、水肿、有压痛，患处可发生功能西医治疗。有全身症状者应用敏感抗生素治疗并对症处理。脓肿已经形成，一经诊断即应切开中医辨证论治余毒流注。证候：起病急，一处或数处肌肉疼痛，漫肿色白，逐渐肿胀、疼痛，可触及肿物；兼有恶寒发热，口渴，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉治法：清热解毒，凉血通络。方药：黄连解毒犀角

14、地火毒结聚加减。证候：多见于体表，患部肿势高突，红热灼痛，有波动感。舌红，苔黄，脉数。治法：清火解毒透脓。方药：五味瘀血流注饮合透脓散加减。证候：患部肿痛，皮色微红或呈青紫， 或黄腻，脉数或涩。治法：和营祛瘀通滞，清热化湿。方药：活血散瘀汤加减。高，溃后脓液中夹有瘀血块。舌红或瘀点，苔第6页中西医执业医师辅导中西医结合外科学暑湿流注证候：局部症状同“余毒流注”；兼有恶寒发热，头痛，纳呆，胸闷呕恶。舌红，苔白腻，脉治法：清热解毒化湿。方药：汤加减。正虚邪恋（经久不愈，反复发作）证候：一处肿块渐退，他处肿块又起；兼有壮热不退，身体消瘦，面色无华。舌红，苔薄腻，脉虚数。治法：益气补血，清热托毒。方药

15、：透毒散加减。全身染当致病微生物经局部灶进入血液循环，并在其内生长繁殖和产生毒素，引起严重的全身性反应者，称为全身染。当前常见的是脓毒症和菌血症。菌血症：脓毒症的一种，即血培养检出病原菌者。全身染属中医学“走黄”、“内陷”范畴。诊断根据在灶的基础上出现寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、黏膜皮肤瘀斑或神志改变等临床表现，一般不难作出脓毒症的初步诊断。致病菌为革兰染色阳性或西医治疗杆菌。（1）（2）抗菌灶的处理。的应用：对真菌性脓毒症应尽量停用广谱抗生素，改用对原来有效的窄谱抗生素，并全身应用抗真菌。（3） 支持疗法。（4） 对症治疗。（5） 减轻症状和防治休克： 防治休克及重要功能衰竭。中医辨

16、证论治疔疮走黄证使用抗生素和肾上腺皮质激素，减轻全身炎性反应和症状，证候：在病灶的基础上突然疮顶陷黑无脓，肿势软漫，迅速向周围扩散，皮色暗红。并伴有寒战高热，头痛，烦躁不安，舌质红绛，苔黄燥，脉治法：凉血清热解毒。方药：五味火陷证饮合黄连解毒汤加减。证候：局部疮顶不高，根盘散漫，疮色紫滞，疮口干枯无脓，灼热疼痛；伴有壮热口渴，便秘溲赤，烦躁不安，甚者神昏谵语、发痉；舌质红绛，苔黄燥或黄腻，脉治法：凉血解毒，泄热养阴，清心开窍。或。方药：干陷证汤加减。证候：局部脓腐不透，疮口糜烂，脓少而薄，疮色灰暗，肿势平塌，散漫不聚，胀闷或微痛不甚；全身发热或恶寒，神疲，自汗，胁痛，神昏谵语，气息短促；舌质淡

17、红，脉虚数；或体温反而不高，肢冷，大便溏薄，小便频数；舌质淡，苔灰腻，脉沉细。治法：补养气血，托毒透邪，佐以清心安神。方药：虚陷证散加减。证候：局部肿势已退，疮口腐肉已尽，而脓水稀薄色灰，或偶带绿色，新肉不生，状如镜面，光白板亮，不知疼痛；全身热不退，形神委顿，纳食日减，或有腹痛便泻，自汗肢冷，气息短促；舌淡，苔薄白第7页中西医执业医师辅导中西医结合外科学或无苔，脉沉细或虚大无力。治法：温补脾肾。方药：附子理中汤加减。特异气性坏疽染气性坏疽是由厌氧性梭状芽孢杆菌侵入伤口后引起的组织坏死、产气、毒血症为特征的严重的特异性，又称芽孢菌性肌坏死。临床表现全身表现 创伤后并发此症的时间通常在伤后 14 日。临床特点是病情突然，烦躁不安，有恐惧或欣；皮肤、口唇变白，大量出汗，脉搏快速，体温逐步上升。随着病情的发展，可发生溶血性贫血、黄疸、血红蛋白尿、酸，全身情况可在 1224 小时内全面迅速。局部表现 伤肢沉重或疼痛，持续加重，犹如胀裂，止痛剂不能奏效；局部肿胀与创伤所能引起的程度不成比例，并迅速向上、下蔓延。伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，有时可见气泡从伤口中冒出。皮下可触及捻发音。伤口可有恶臭。西医治疗（1） 急症清创。（2） 应用