2022年血液透析质量控制检查表

浙江省透析质■把握中心血液透析根本状况调查表医院全称医院等级A三甲B三乙C二甲；D二乙：E其他医院性质A,公立 B:民营血透负责医生与联系血透负责护士长与联系透析塞医师数透析塞护士数透析室工程技术人员（人数）专职 兼职透析机台数开展血透时间年 月透析次数/月透析液钾浓度透析液钙浓度2023年ESRD血液透析患者死亡人数2023年ESRD血液透析患者自动出院人数2023年乙肝阴转阳人数2023年丙肝阴转阳人数2023年HIV阴转阳人数2023年梅毒阴转阳人数在院ESRD血液透析患者总例数其中乙肝病人数丙肝病人数HCVab阳性 HCVRNA阳性梅毒病人数爱滋病病人数高通量透析人数（每周至少两次及以上）低通信透析人数内瘦例数长期管例数临时管例数糖尿病病人数每周透析三次及以上病人数血透质控软件是否已安装是 否软件名称浙江省透析质■把握中心透析用水和反渗水状况调查表医院全称反潘机单级反渗// 双级反泳反渗水管路消毒热消毒 化学消毒一级反港国产 进口二级反治国产 进口硬度监测频率余氯监测频度透析液A液中心供液A液筒 A粉透析液B液中心供液 B液 B粉Bicart粉透析机细菌过淀器全部安装 局部安装反渗水和透析夜细菌培育方法反渗水和透析夜内毒素测定方法定性 定量 半定量最近一次反渗水细菌培育结果最近一次反渗水内毒素监测结果最近一次透析液1细菌培育结果最近一次透析液1内毒素培育结果最近一次透析液2细菌培育结果最近一次透析液2内毒素培育结果最近一次透析液3细菌培育结果最近一次透析液3内毒素培育结果被检查单位反响意见:血液透析中心医疗质量评分表格检查时间:医院名称:检查时间:检查工程评分标准检查方法得分扣分说明一、构造布局血液透析室分区布局、设施设备符合国家法律法规及行业标准的要求,〔5分〕.构造布置合理（3分）：透析治疗区与功能区设置标准，清沽区和污染区分开，有符合面枳螯求的水处理间，有配液室/透析液储存室,办公室和生活区，干湿库房分开，有废弃物储存室.透析治疗区（2分）：透析单元面积3.2«2以匕配备供氧装置,负压吸引装置，除颤器，抢救乍配备完整，急救药品齐全、无过期药品。现场查看二、工作人员医'护、技岗位专业设置满足医院功能与任务要求.口6分〕.有不同工作人员的岗位职贡，有不同工作人员培训方案和培训课件等（2分）。.医生数值符合要求，至少有2名医生（30台内机器，2分）：在此根底上每增加10台机器增加一名医生。（1分）.医生承受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经受或三级医院血透室工作经受（2分），有血透质控班培训证书（1分）,5年内再培训率至少50%（包括省级和地区透析侦控培训，培训查阅相关资料时间至少2天）；1.护士数量符合要求,每个护士最多同时负贡5台透忻机的操作和观看（2分）（查看排班表）：.护士承受过血液透析专业培训，有至少3个月及以上血透室进修培训经受或三级医院血透室工作经受（2分），有血透质控班培训证书（2分），5年内再培训率至少50、（包括省级和地区透析质控培训，培训时间至少2天）；.有工程技术人员,且＞20台机器有专职工程技术人员（2分）。三、护士操作标准〔5分〕.查时制度U分）：身份核对，操作（含用药）核对。.标准操作（1分）：护理操作戴手套，每个忠者更换手套，换手套时洗T-.每个患者治疗完毕擦拭机器等物品外表。.上下机操作标准（2分）..透析记录单完整清楚、执行者签名准时（1分）：记录不完整扣0.5分，没有签名扣0.5分.现场查看四、消毒监测和设备维护血液透析机与水处理.每月有空气细菌培育，物品外表细菌培育，医务人员手培育（1.5分）玖.反渗水监测：每月反渗水管路末端取样、细曲培育方法正确（TGEA）,结果达标，每3个月内毒裁定量检测且结果达标、每H有反渗水总筑和硬度监测并达标，每年化学污染物检测达标“（2.5分）场查看查阅相关资料设备符合要求。透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物,透析液细菌及内济素检测达标，（8分）.透析液监测（透析器入口取样）：每台机器每年至少测定一次，细菌培自方法（TGEA）正确.结果达标,每3个月内击素定量检测且结果达标（2分）.每次血液透析治疗完毕机器消毒，更换透析床或透析椅必要物品（1分）.反海水和透析机等设备定期维护保养，检修记录完备（1分）五、患者治理（30分〕.有接诊、登记相关制度,每位患者有专用的透析病历（2分）.有血液透析常见并发症的处理流程，应急预案与演练（至少每年一次），有记录,有争论与评价（2分,没有演练今年哲不扣分）。. 患者根本信息完整（重点检查首次透析时间和身份证号内等）（2分）.首次病程记录完整（2分）.原发病诊断信息完整（肾脏原发病必填，不清楚写不明缘由）（3分）.药物医蝙记录完整，有准时更，核杳病人门诊和住院用药记录（2分）.透析方案记录完整，有准时更，核杏透析单（2分）.此管通路记录完整，更换后有准时更，有建立时间和启用时间（3分）.患者每季度有评估和分析（3分）.死亡患者有死亡缘由记录和分析，自动出院病人有最终转归追踪（3分）.转归记录填写完整和准时（2分）.开展血前白蛋白，B2-MG,转铁蛋白饱和度等检查。（2分，今年打不现场查看，抽查至少10份病历扣分）13.化验和检查结果照实填写（2分），如存在虚报，本工程不给分六、医院感染治理把握严格执行医院感染治理制度与流程，有完整的监测记录与应急治理预案。〔16分〕.有针对血液透析治理的医院博染治理的相关制度与具体措施.（1分））.有定期院感培训和记录.手卫生等监测.（2分）.有医院感染紧急状况的处理预案，并能定期演练。（2分，没有演练今年皆不扣分）1.设立乙肝/丙肝/梅毒的独立治疗区域或专用机器（1分）.物品药品使用应实施单程供给策略：配备乙肝或丙肝的专用操作物品，贸设用治疗车应专用,物品和药品不能在传染病区和非传染病区穿插使用（2分）.时入透析患者检查乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病，HBV抗原阳性患者检查HBV-DNA,HCV抗体阳性患者检查IICV-RNA,长期透析患者每半年笈查一次:（4分）.肝素和封管液以及透析中输液的配制在治疗预备室进展（1分）：.严格执行透析中心（室）一次性使用耗材的使用（1分）：.有针刺伤的紫急处理流程（0.5）,医护人员生疏上报流程（0.5分）现场查看查阅相关资料10.两班之间有清场，用于消毒（1分）七、质量治理制度与紧急处理流程和预案（10分〕.有质量治理制度号岗位职责，定期开展科室透析质控会议，有记录，有分析。（4分）.至少有•项血液透析室全员参与的持续质显改进工程，持续改进有成效。（3分）.有对意外状况如停水，停电，火灾等的处理流理.与应急预案，有演练（至少每年一次），有记录,有争论与评价。（3分.没有演练今年暂不扣分）八、贫血标准化管理专项检查〔10分〕.有贫血相关工程标准化评估和监测（血常规,铁蛋白，血清铁，总铁结合力,转铁蛋白饱和度）。要求每月一次血常规检查,每三个月一次铁代谢评估检查.（3分）.静脉佚剂使用标准，依据快代谢监测状况准时调推治疗方案。理点查看是否存在不监测铁蛋白和转铁蛋白饱和度的状况卜使用静脓铁剂铁蛋白MOOng/ml,转铁蛋白饱和度>50%时是否仍使用静脉铁剂等状况（医喉、透析单和相关检查）。（3分）.促打素等使用标准，依据血红蛋白监测状况准时调整剂兔。查看是否存在HB>130g/l时仍使用促红素.（2分）.对HB不认标患者有缘由分析和治疗方裒的调熔fHB<100e