巴塞罗纳的哮喘病流行

1、巴塞罗纳的巴塞罗纳的哮喘流行调查哮喘流行调查案例分析与讨论案例分析与讨论8th CFETP 唐雪峰唐雪峰四川省疾病预防控制中心四川省疾病预防控制中心本案例讨论的目的本案例讨论的目的q 学会评价病例定义学会评价病例定义q 学会对描述性资料进行解释学会对描述性资料进行解释q 学会使用直方图分析学会使用直方图分析q 学会将病例的分布标在地图上学会将病例的分布标在地图上q 学会相对危险度学会相对危险度RRRR的计算的计算q 学会逐渐深入的调查研究方法第一部分：背景介绍第一部分：背景介绍 背景背景-1-1 巴塞罗纳位于地中海，有人口170万，靠近工业的地区有1个海港码头。 在1981到1986年期间，这

2、个城市发生了26次哮喘暴发，因此该地有大量的紧急病房提供给病人使用。巴塞罗纳因此而建立了哮喘协作监测系统，这个监测系统记录了1984年11月以来就诊的所有哮喘病例。背景背景-2-2 在1986年1月的最后1个星期，几位临床医生向公共卫生当局报告：到4个市立医院紧急病房就诊的病人数量增加了，到医院就诊的原因是因为出现了严重的哮喘症状。尤其是在1986年1月21日星期二这一天，超过130多人因为呼吸困难到这4所医院就诊。 就诊的大部分病人被认为患有哮喘病。这次疾病发作很突然，导致10%的病人需要机器协助呼吸（吸氧抢救），2%的病人死亡。问题1：什么是哮喘？参考答案参考答案 哮喘病是一种由于呼吸道阻

3、塞而导致的非传染性肺病，以阵发性喘息、咳嗽伴有呼吸困难为特征。常因吸入灰尘、其他过敏原或刺激物而诱发，另外还可以因气管炎症、精神压力和锻炼引发。问题2：这次哮喘病人数量增加是一次流行吗？你还需要些什么信息？参考答案参考答案散发的定义：散发的定义： 是指某病在一定地区的发病率呈历年来一般水平，时间和空间上无明显联系；。一般多用于区、县以上的范围，不适合小范围（例如：一个托儿所、工厂、学校）。确定某种疾病是否散发，应参照当地前3年该病的发病率，如当年的发病率未显著超过既往一般发病率，则称为散发。有时也将发病人数不多，病例间无明显传播关系的情况也称为散发。参考答案参考答案暴发的定义：暴发的定义： 指

4、在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然有很多相同的病人出现。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内。如食物中毒、托幼机构的麻疹、流行性脑脊髓膜炎等暴发。流行的定义：流行的定义：在某一区域或人群中，病例数明显超出预期水平；与健康有关的行为，或者是其他的与健康有关的事件明显地超过平常的水平。是否流行？ 是否出现暴发或流行还不能确定，因为还不知道该病的背景发病、季节分布等资料，监测系统监测系统最近是否发生了什么变更等。参考答案参考答案 在现场工作中，通常假设临床医生报告的疾病是真的流行，除非调查结果显示该病并未流行。初步查阅4所医院的记录显示：在1986年1月4

5、所医院共诊治了289例哮喘病人。 你仍然需要得到更多的资料：过去一年在急诊室有哮喘症状的病例数量，因此需要有一个病例定义。病例定义病例定义哮喘的病例定义： 病例是年龄14岁以上，因为喘息、咳嗽或者呼吸困难，到4所市级医院急诊室就诊，被临床医生诊断哮喘、哮喘持续状态、支气管哮喘、痉挛性支气管炎或支气管痉挛的病人。问题3：对病例定义进行评价考虑上面列出的症状和（或）体征的描述： 病例定义通常应指明特定的时间、地点、人。该病例定义未指明时间和地点。 病例定义的标准越严，能发现的病例就越少；标准越松，发现的病例有更多的可能是其他的病例。 讨论哮喘的病例定义，为什么在这个案例中的病例定义更多地选择了敏感

6、性？而没有选择特异性？参考答案参考答案常用概念常用概念 敏感性（灵敏度）：阳性中的真阳性率 特异性（特异度）：阴性中的真阴性率诊断结果有病对象无病对象合计有病ABA+B无病CDC+D总数A+CB+DN病例定义？病例定义？非病例非病例疑似病疑似病例例可能病可能病例例临床病临床病例例确诊病确诊病例例特异性特异性敏感性敏感性根据病例定义的调查结果根据病例定义的调查结果表1：1985年，巴塞罗纳因急性哮喘到急诊室治疗的14岁以上病例的发病时间分布月份发病数月份发病数月份发病数一199*五165九181二146六128十166三180七138十一182四155八124十二147*1986年1月的病例数明

7、显超过了正常水平表2：1986年1月，巴塞罗纳因急性哮喘到急诊室治疗的14岁以上病例的发病日期分布日期 病人数日期 病人数日期 病人数日期 病人数日期 病人数15891572292932897166234308381091772403124511918425855125199268641382011278741462196287合计 289问题4：表2提供了什么新信息吗？010203040506070809010012345678910 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31Jan-86Number of c

8、ases图图1 1：1986年1月巴塞罗纳14岁以上急性哮喘病例的发病日期分布（N=289）参考答案参考答案 练习作1986年1月以日为单位的哮喘发病分布直方图。 流行曲线提示:是一次点源暴发，发病的高峰仅局限在1986年1月21日。问题5：还有哪些信息可以用来描述本次流行的特征，如何获得？参考答案参考答案 要调查清楚这次流行的原因，对发病的具体地点、特定人群、一天中特定的发病时间的调查是十分重要的。 1、访谈：获取这些信息可以通过访问医院：和临床医生交谈、和仍在住院的病人交流、 2、查阅记录（登记、病历）1986年1月21日因为急性病例哮喘到巴塞罗纳紧急病房治疗的病人的年龄、性别、时间、地点

9、分布-1年龄性别时间地点年龄性别时间地点年龄性别时间地点年龄性别时间地点年龄性别时间地点41F10：55441M11：081037M10：17157M14：20289M12：10228M12：55210M23：15738M10：35128M14：50249F15：20227M13：40227F12：05238F10：45130F11：25229F12：20240F12：00327M12：40239F10：25129F14：20219F17：20130F13：25220F09：05839F10：25129M14：10267F12：30119F02：20327M11：40240M10：05150M

10、14：15240F17：25117F11：05218F12：30215F23：25630F14：25229F11：20240M17：15130M12：15218M00：50341M12：55478F11：3021986年1月21日因为急性病例哮喘到巴塞罗纳紧急病房治疗的病人的年龄、性别、时间、地点分布-2年龄性别时间地点年龄性别时间地点年龄性别时间地点年龄性别时间地点年龄性别时间地点28M13：50248M16：50270M15：15240F15：25268M12：45149M17：10130F12：25218F00：30757F15：05219F12：25129M11：10229F13：20

11、250M11：15247M15：40238M18：50128F14：30237M12：17140m10：00358M15：50248F18：301038M11：35138M12：35141m10：081041F11：50437M11：17149F18：20339M12：25128F13：30248F15：30249M19：10359M22：10640M12：05148F16：30169M15：10238F11：45139M11：25137F11：30129M13：10240F15：25240F19：25740M11：05141M12：081030M13：15227F13：05259M11：25

12、159M21：20340M19：15827F14：05247M16：50260M11：00347F14：30119M05：10320M06：15647M15：30167M16：40228M11：502Mediterranean Sea3 34 42 25 51 110109 97 78 86 61 kmBarcelona City图1：巴塞罗那的城市地图问题6：绘制哮喘发病时间分布图（表3）。 它提示了什么？051015200 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10111213141516171819212223小 时病例数1986年1月21日因为急性病例哮喘到巴塞罗纳紧急病房治疗的病人的发

13、病小时分布参考答案参考答案 病例数在上午10点开始急速增加，下午3点后下降，高峰时间在正午前后2-3小时，提示在升高前有过一次短时间的点源暴露，暴露后在一个短的潜伏期出现发病高峰。 提示暴露与白天的活动有关 问题7：在巴塞罗纳的城市地图上标出1986年1月21日到4所医院急诊室就诊的96例病人的发病地点分布。这个分布提示了你什么？你发现了什么？第二部分第二部分Mediterranean Sea342 251 1109786 图图2 2：19861986年年1 1月月2121日巴塞罗纳的哮喘流行发病地点分布（日巴塞罗纳的哮喘流行发病地点分布（N=96N=96） 该地图提示：哮喘病人主要分布在这个

14、城市的1区和2区，这两个区包括工业地区，邻近码头。注意地图上标出的是病人发病的地区分布，而不是病人居住的地区分布。假定每个地区的人口是大约相等的。你可以从表3发现：疾病主要波及劳动人群,年龄分布在20-49岁之间，57%是男性。哮喘发作时间正是工作时间。 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 发发病病时时间间（小小时时） 病病例例数数 图图3 3：19861986年年1 1月月2121日巴塞罗那几家医院日巴塞罗那几家医院急诊室的哮喘病人急诊室的哮喘病人(

15、 (大于大于1414岁岁) )发病时间分布（发病时间分布（N=96N=96） 该发病时间分布显示：几乎所有病例的发病时间在上午10点到下午8点之间，发病高峰在上午11点到中午12点。这提示我们引发哮喘的原因可能与白天的活动有关。 再次提醒：已有的资料显示，哮喘流行在当地已不是第一次，在过去两年中已有12次。问题8：你考虑什么是引起哮喘发作的因素，要调查清楚还应该寻找哪些相关的信息？参考答案参考答案 能够通过空气引发哮喘的因素有：过敏原、刺激物和呼吸感染因子等。 列出主要的联系部门：港口当局、环境卫生机构、应急机构、当地气象部门等。也可以再次与哮喘病例联系，询问他们的职业、发病地点等信息，这些信

16、息对寻找哮喘发作诱因相当有用。现场相关暴露因素调查现场相关暴露因素调查由于发现哮喘发作有时间和地点的聚集性，你向有关部门索取了该城市在过去两年中的空气污染资料。这些资料显示，1月21日该城市空气污染水平未超过卫生标准：24小时二氧化硫平均浓度是54微克/米3，黑烟浓度是98微克/米3；每小时二氧化氮最高浓度是10ppb（ppb=10-6mg/L），24小时的花粉和孢子计数也低于历年同期平均水平。气象资料表明，当时该地区处于高气压控制之下，空气停滞，风速很低。问题9：对这些资料进行评论，你能从中得出什么结论？ 参考答案参考答案 从以上资料可以发现：各个空气污染指标均低于卫生标准，这些因素看来不像

17、是造成哮喘暴发的因素。 讨论样本的采样点、相对于最高值的平均水平，其它的参数等。 现在测量还应该包括PM10-10微米左右的微粒浓度、地面的空气新鲜度等。 在过去5年期间，已经发生了26次哮喘暴发，但未发现反常事件(如爆炸等)可以解释这些哮喘暴发。因为许多人说他们是在市中心靠近码头的地区得病的，你决定要找出有关这个地区活动的更多信息。通过调查，码头在过去两年的时间里通常有下列8种货品从驳船或小船上卸载：煤、燃料油、棉花、咖啡、汽油、玉米、大豆和丁烷。问题 10：你还想知道什么信息？你想开展哪种流行病学研究？参考答案参考答案-1 你必需查阅文献，寻找哮喘暴发与这8种货物是否存在联系。你应了解19

18、86年1月21日，这些码头卸载了哪些货物。你应仔细检查码头的记录，以期发现卸载的某种或某些货物是否与哮喘暴发存在联系。如果这段时间资料都可获得，那么你应该进行队列研究，更适当地是生态学研究。注意：你用的单位是“天”，你计算的是哮喘流行和未流行的天数.参考答案参考答案-2 队列研究（cohort study）：是阐明疾病与病因间联系的一种流行病学研究方法。队列（cohort）是指一组有相同暴露经历的人群，对他们随访、观察结局。通过研究人群是否暴露某个因子，确定研究的因子与疾病的发生有无联系。卸载货物与哮喘流行的关系卸载货物与哮喘流行的关系 你开始着手查阅相关文献资料，了解这些卸载的货品中哪些与哮

19、喘的发病有联系；还要查阅1月21日卸载货物的具体记录；调查过去两年卸载货物的详细记录，获得这8种货物卸载的具体时间，将其与哮喘流行时间进行比较。见表4。 哮喘流行日是这样定义的：在任何一天的4小时内，有许多病人因为哮喘发作到急诊室就诊。因偶然的原因发生这种情况的概率小于0.05。表表4 4：哮喘流行日期与各种货物卸载日期：哮喘流行日期与各种货物卸载日期货物卸载货物 不卸载货物 总天数 哮喘流行的天数 总天数 哮喘流行的天数 煤20045309燃油153357710汽油182254811棉花40673246咖啡30554258玉米136159412大豆262134680丁烷141158912问题

20、11：应用表4的信息你准备计算什么指标？参考答案参考答案进行RR值及其95%可信区间的计算。货物卸载货物 不卸载货物 RR 95% 可信区间 总天数 哮喘流行的天数 总天数 哮喘流行的天数 煤200453091.180.37-3.78 燃油1533577101.130.32-4.06 汽油1822548110.550.13-2.39 棉花406732460.930.32-2.74 咖啡305542580.870.29-2.64 玉米1361594120.360.05-2.53 大豆262134680*23.273.06-177 丁烷1411589120.350.05-2.40 队列调查分析结果

21、队列调查分析结果-1*无穷大 *无法计算 问题12：做完这些计算后，解释其结果。参考答案参考答案从表4可以看出：卸载大豆的时间和哮喘的流行日之间联系很强。哮喘只在卸载大豆的日期流行，不卸载大豆的日期未出现过哮喘病的流行，注意分析是否存在混杂因素。注意其他产品卸载时间与哮喘流行相关危险度的可信区间，可以看出他们与哮喘流行无统计学关联。 队列调查分析结果队列调查分析结果-2 从表上的分析可以看出：卸载大豆和哮喘流行日之间联系很强。实际上哮喘只在大豆卸载的日期流行，不卸载大豆哮喘流行的天数为“0”。 另一个要考虑的是大豆的相关危险度的数值。假设在不卸载大豆的时间至少有1天为哮喘流行日，见下表。可以计

22、算出具体的RR值和可信区间。 注意其他货物相关危险度的可信区间是否包括1，如何包括1表示哮喘流行日和卸载这些货物之间没有统计学上的显著性联系，小于0.05。总的天数 哮喘流行日 卸载 26213不卸载 4671问题13：解释卸载大豆和哮喘流行的发生率。怎样继续下一步研究？参考答案参考答案 尽管卸载大豆和哮喘流行之间有明显的联系，但在卸载大豆时，哮喘流行也未必是必然事件（发生率13/262=5%）。下一步的研究：可能想通过比较卸载大豆时，哮喘流行日和非流行日卸载的大豆数量，寻找剂量-反应关系。也可能寻找卸载大豆数量与病例数量之间是否存在联系。也想寻找更多卸载大豆和哮喘流行之间的细节，可能要确定暴露定义，考虑气候条件、大豆种类、来源国、卸载方法等. 卸载大豆的调查卸载大豆的调查 你进行对码头情况的访问后，获取了更多的关于卸载大豆的信息。 你