2014年执业医师5月第二轮复习消化循环呼吸内分泌笔记

1、2014 年执业医师交流2014 年执业医师 5 月第二轮复习消化、循环、呼吸、内【笔记】精选优质执业医师辅导课程加消化系统第一分溶血无尿红梗阻无尿原干细胞说明溶血性黄疸没有 尿胆红素 就是 尿胆红素梗阻性黄疸 尿胆原无论是尿胆红素 尿胆原 都是阳性1. 胃食管反流疾病：发病：一过性食管下段括约肌松弛诊断金标准：胃镜（所有的消化道确诊） 有无反酸的金标准：24h 食管 ph 监测烧心反酸 餐后 1h治疗 奥美拉唑引起：钙通道阻滞剂（安定），巧克力可以引起胃食管反流病。2.食管癌：分为胸中段 p 癌 最常见的是髓质型早期：（进食哽咽感）局限性管壁僵硬晚期：（进行性吞咽苦难）充盈缺损狭窄梗阻确诊：

2、食管镜筛查：食管拉网诊断：鸟嘴样，喷门弛缓症。 曲张：虫蚀样，串珠样。胃底静脉曲张：菊花样，。平滑肌瘤：半月状， 绝对：粘膜活检。吞咽有咕噜声 食管(器室)剧烈后呕吐70 以上首选：放疗上吻合术3急性胃炎发病：食管严重进食伤：胃造瘘 胸中断上段：颈部吻合术 下面：肱：如果有是：非甾体抗炎药（阿司匹林、与 HP（幽门螺吲哚美辛、消炎痛） 机制：抑制了旋杆菌 以后都是 HP）没有关系应激性溃疡 crushing 脑病Cruling烧伤素的所以才胃镜 24-48h确诊：4 慢性胃炎 消化性溃疡 胃癌都是 HP发病5慢性胃炎：HP红白相间以红为主。 爱看花瓣状 A 型的身体别多问为什么12014 年大

3、苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流以白为主 颗粒状 B 型爱(A 型胃炎)看（抗体）（自身免疫）的身体（好发于胃体）别（B 型）多（胃窦部） 问为（萎缩性胃炎）什么（幽门螺杆菌）？A 型胃炎发，胃酸贫血差。：A 型胃炎：抗体有关（B 细胞抗体：胃酸减少 内因子抗体：贫血） 自身免疫 好发于：胃体B 型胃炎：胃窦部与 HP有关我们治疗 PKA ：PPI +克拉霉素+阿莫6 消化性溃疡：破坏胃酸和胃蛋白酶DU 十二指肠溃疡 十二指肠球部前GU：胃溃疡 胃窦部小弯侧诊断：是上腹痛+几年。就直接是消化性溃疡。额了很迷人，常用的是：迷走神经切断术。B2 是首选。我国一周 外国二周

4、并发症：后壁。穿孔是前壁 （最常见 因为破一层就行了）穿孔：15% 破四层 肝浊音界缩小和消失 确诊：X 线 只有这个例外治疗就看发病时间 如果 8h 之内 胃大切 大于 8h 修补术黑便 50、呕血 250 、神志不清 600、休克 1000梗阻：呕吐物没有胆汁 绝对手术适应症诊断:胃镜 年轻人:胃大切 老年人：胃空肠吻合术+迷走 N 切断术：十二指肠溃疡不振水音引起上消化道胃镜：确定 HP最常见（溃疡） 食管静脉破裂（大）HP 侵入性 首选检查：快速尿素酶试验HP 非侵入性：C13、 C14 尿素呼吸试验 （门诊复查首选） 流行病学：血清抗 HP 测定溃疡良性：龛影：胃腔之外是良性， 龛影

5、在胃腔之内是：恶性。巨大溃疡：大于 2cm，20mm。球后溃疡：最易。治疗：抑制酸：奥美拉唑保护胃粘膜：硫糖铝、枸橼酸铋钾、素慢性胃炎：是 HP，三联疗法 PKA：ppi+克拉霉素+阿莫。溃疡：ppi+克拉霉素+阿莫+抗生素。DU 疗程 1-2 周对于 HP溃疡除了按照常规治疗 还服用替丁或者奥美拉唑胃溃疡 6-8 周 十二 4-6 周内科治疗无效 手术治疗 分两类B1（胃十二指肠吻合术）首选是胃溃疡B2（胃空肠吻合术） 是十二指肠溃疡首选。 最常用的是：迷走切幽门成型术，为了避免胃出溜。术后梗阻：梗阻（输入端-完全性-是急性的和全性是慢性的）。急性输入端梗阻（急性完全性梗阻)： 少量慢性输入

6、端梗阻 (慢性输出端梗阻：既有吻合口梗阻：只有全性梗阻)：大量胆汁又有胆汁急性（完全性）不含胆汁，慢性（全性）含有胆汁。完全梗阻无胆汁、不全梗阻全胆汁、输出梗阻混胆汁22014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流早期倾倒综合症 进食时间的 30min 之内发生:一过性血容量不足晚期倾倒综合症 餐后 2-4h：低血糖缺铁贫是由于胃酸少巨幼贫由于内因子（V12、叶酸）缺乏碱性反流性胃炎：痛，吐轻 空肠 Y 型吻合术。残胃癌：良7胃癌：HP变术后 5 年。恶性是胃癌复发。是 60% 上腹疼痛体重减轻最容易转移至左锁骨上淋巴结种植转移：（克鲁肯瘤）综合征： 小胃癌 小于 1

7、0mm瘤出现腹水微小 5mm胃癌根治术：距离胃壁 5cm、距离贲门部幽门部 3cm、切除淋巴网 6cm 8肝硬化，（病理变化假小叶）。早大晚小是：，外国人：肝。确诊：穿刺活检找假小叶。临床表现：肝功能减退：初，夜（夜盲），痣，黄（黄疸），多。（高压）正常值：13-14、高;30-50 表现：脾大，腹水，侧支循环形成（是最典型的）肝硬化最特意的临床表现：侧支循环形成最特异食管静脉曲张：串珠、蚯蚓腹壁静脉曲张：水母头样导致 2、7、9、10 凝血因子减少肝硬化并发症：最常见:上消化道最严重:肝性脑病肝肺综合症:动脉血氧分压下降首选:高压氧 最佳:肝移植反应肝脏化三个指标:穿三层还透明:血清三型前胶

8、原肽、板层素、透明质酸肝功能（CHIRD）分级： 外国 肝胆我国 6 个指标：肝性脑病、胆红素、白蛋白、腹水、凝血酶、转氨酶（ALT）鉴别诊断： 1.肝震颤：肝包虫病 2.肝硬化高蛋白 肝性脑病禁蛋白治疗抗化首选：秋水仙碱 排放腹水首选：螺内酯（安体舒通）（氨苯蝶啶）无效：利尿剂 有水肿：2 斤水（1000g） 无水肿：1 斤水(500g)门静脉高压：正常 13-24 高压：30-50治疗手术：分流术、断流术分流术 （把水脉分流术（银标准） 金标准 贲门周围下静脉9 肝性脑病怕碱 干扰能量代谢但是出去引起肝性脑病 但是有个例外 脾肾静没事 肾都尿出去了 但是大量腹水患者禁用）离断术 （该当何罪

9、）冠状静脉 胃短静脉 胃后静脉是由于抑制了谷氨酸四期 前驱期：性格改变 行为异常前期 ：典型扑震颤 的他波昏睡期 ：能够叫醒期 ：不能叫醒 因为抑制了谷氨酸肝性脑病伴有 PH 升高（碱） 首选：精氨酸降低血钾、血钠： 谷氨酸钠、谷氨酸钾口服抗生素10 寒战高热+肝区疼痛 (脓臭痰 肺脓肿) =肝脓肿 治疗：肝穿刺、脓肿置管术11 肝癌：小二小五。小于等于 2、微小 2-5 是小肝癌，5-10 是大肝癌。大于 1032014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流是巨大肝癌肝内转移多、肝外转移是肺最早是肝区疼痛，最特异的是：进行性肝肿大 进行性 AFP 升高。AFP 大于

10、 400 持续 1 一， AFP：大于 200 是持续 8 周胆管细胞癌：AFP 绝对不高。 AFP肝癌转氨酶高（ALT）+AFP 高=活动性肝病。转氨酶高，AFP 不： 胆管细胞癌首选根治性肝切除 不做全身化疗 只做局部介入二小二大单，多发小于三 微小，小肝癌，大肝癌，巨大肝癌一定是结节 3 个肝癌不能全身化疗 有黄疸，有腹水也不放疗。12 胆囊手术最容易误伤是：胆囊动脉。，多发胆囊：首选 B 超： 胆囊炎，胆囊：油腻。 右上腹痛向右肩部放射。典型表现：阵发性胆绞痛。带的是炎症 没有就是胆囊出现黄疸就叫综合征 .胆囊胆囊炎典型是：murphy 阳性。非性胆囊炎很少：腹痛症状轻 其他症状重 最

11、容易坏疽穿孔首选 CT 确诊 肝胆核素扫描肝外胆管： 题眼飞虎队 ，三联征 腹痛（持续闷胀痛）。，寒战高热，黄疸。次序不能倒。胆总管切开+T 管。急性梗阻化脓性胆管炎=（腹痛+寒战高热+黄疸）+休克+=五联征。治疗：胆总管切开+放置 14 天。13周围癌 波动性黄疸胆管癌 进行性黄疸 肝脏肿大胰头癌 进行性黄疸 大便陶胆囊肿大（上段胆管癌胆囊不大） 尿如深茶 上腹部肿块 CA199直刺眼。三腰 110 哭。有糖胆囊切除适应症：小孩在野外，。，胆囊壁增厚，瓷化胆囊，大于 3cm。小孩，野外 开腹手术的：， 心肺功能要胆囊切除术， 只有胆绞痛是胆囊。17.胰腺炎：两证+一瘢+一好发。我国，胆，也可

12、以：留神硫唑嘌呤 糖皮质激素 四环素高钙高血脂也可以引起急性胰腺炎。磷脂酶 A 最容易引起胰腺坏死 弹力蛋白酶 胰腺临床表现： 呕吐后不缓解，向腰背部放射痛。 带状放射一般解痉药无法缓解出现腹泻卡是：脐周部 斜腹部是：他。钙灶斑就是坏死性胰腺炎，好发：瘘管，胰腺假性囊肿（3-4 周）。检查：首选血清淀粉酶 8h 出现、确诊是：增强 CT 首选 CT胰腺炎治疗：首先是抗休克。第二步：止痛1-2 天后下降 持续 3-5 天。抑制胰腺是：奥曲肽。提示预后不佳的是： 血钙降低，血糖升高，动脉血压分压下降。胆管癌（只有进行性黄疸）。42014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交

13、流胰头癌（进行性黄疸+库瓦济埃症(囊性肿大推动胆囊)+粪便陶部癌（波动性黄疸，一会好一会坏）。CEA 是胃肠癌。 CA199 是胰头癌。）18：不干活回家过节。好发：回肠末端 （非干酪性肉芽肿 干酪是结核）例题都是右腹部 溃疡性结肠炎是左腹怎么怎么地X 线：图形沟草样，裂隙纵行溃疡，鹅卵石铺路石， 组织学是：非干酪性肉芽肿。节段分布，并发症常见：肠梗阻。X 表现是：线样征。 跳跃症：肠结核。治疗是：三大类：首选是柳氮磺嘧啶，美沙拉嗪。 如果发热加重首选糖皮质激素，并发症：首选手术。22.溃疡性结肠炎：腹痛腹泻粘液脓血便，抗生素无效（抗生素有效 粘液脓血便是 菌痢 ） 腹痛在左侧。好发：直肠乙状

14、结肠。病因是：免疫遗传。 免疫遗传还是有：GAVERS 病。1-3 轻度， 3-5 中度， 重度 6 次以上治疗糖皮。并发症：性巨结肠 部位：横结肠三大诱因：低钾、钡剂灌肠、使用抗胆X 线：结肠袋消失碱溃疡性结肠炎：铅管状 黏膜颗粒状改变治疗：柳氮磺吡啶、美沙拉嗪， 如果有发热加重首选：糖皮23 肠易激：腹痛+腹泻+无脓无血，精神因素使其加重：匹维溴铵24 肠梗阻最常见的是：肠粘连 低价低氯性碱代酸（小儿）肠套叠是狡诈梗阻：腹痛，血便，腹部包块。X 线是杯口状 弹簧状 48小时内用空气灌肠。25 肠扭转小肠扭转：青壮年饱餐后剧烈运动发生x 线:乙状结肠扭转：老年人便和鸟嘴状。绞窄性肠梗阻 肠套

15、叠晚期 肠扭转 需要手术 其他都保守26 结肠癌：60% CEA 高侵润性 乙状结肠溃疡性 左半 （局部肠梗阻常见） 右半（肿块型）全身症状为主首选化疗一 F 4替丁 4 请叶酸钙， 氟尿嘧啶肠结核： 好发回盲部，。溃疡性肠结核：腹泻 增生型：梗阻 便秘银标准 X 跳跃征。结肠镜：结肠镜活检，干酪性肉芽肿。治疗：抗结核。异烟肼，利福平绝对不能少。27 大肠息肉大于 2cm 必须手术 提示 50%型息肉恶变率高 必须手术28 阑尾炎：早期特意是：脐周部牵射疼痛，典型的是：转移性右下腹痛。阑尾炎无诱因。 常见部位：回肠前位 盲肠后为误诊 坏死阑尾动脉类癌 因为有嗜银细胞 发病阑尾腔阻塞 最常见是淋

16、巴堵了 60%腰大肌试验：伸腿内机实验：屈大腿 结肠充气实验：手压阑尾炎最常见并发症：阑尾周围脓肿。 X 线：气液平面合并门静脉炎、黄疸 治疗：手术术后并发症：切口，阑尾的残端超过 1cmBLUMBERG (右下腹反跳痛)提示：阑尾化脓、坏疽、穿孔52014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流疾病单层立方上皮 植物神经复层扁平上皮 躯体神经29 直肠齿状线上齿状线下直肠指诊：75%可以确证 得了癌的没有做是 85%胸膝位：是检查直肠疾病的最常用的。视诊：首选是弯腰前俯位。肛裂是：视诊，弯腰潜伏位。 肛裂：肥大，有痛性便后鲜血。肛裂三联征：前哨痔，肛裂，6.12 点肥

17、大。好发截石位的：肛瘘：周围有个口，有物排出，确诊：瘘管造影。治疗：（无痛就叫肛裂），是内痔。截石位：好发 3.7.11。外痔 有痛性便后有什么物突出 2013 考 39 点30 直肠癌：大便变细变形，便血，便血达到 85-90%，便血是最常见的。直肠癌： 普查是大便潜血实验，首选：直肠指诊。确诊：直肠镜 普查：大便潜血试验。手术：气脉（小于 7cm。M 手术）+是的（10厘米 D 手术）+气死啦（7-10 厘米拉下手术）。化疗方案 FOLFOX631 消化道：韧带上是上消化道 下是下消化道BUN 血尿素氮 正常是下消化道升高的是上消化道因为 BUN 是上消化道吸收的 直肠就产大便首选是胃镜止

18、血，第二是：奥美拉唑，肝硬化食管静脉曲张止血：1.胃镜 2.：生长抑素 3.三腔二囊管下消化道:结肠镜检查（必要配合小肠钡剂造影 必须大停止3 天后进行）32性腹膜炎：溶血链球菌、链球菌、两球。继发性腹膜炎：大肠杆菌，重、发展快 首选：手术治疗,腹部探查切口：右旁正中为宜毒性强、继发：阑尾穿孔并发症：膈下脓肿、上腹部做过手术、曾经得过腹膜炎。首选：X 线 治疗首选：穿刺置管盆腔脓肿=看见里急后重，下坠感就是盆腔脓肿。首选：直肠指诊确诊：B 超治疗：切开已婚：后穹隆穿刺结核性腹膜炎：腹壁揉面感，属于渗出液，腹水大于 1000ml，腹壁振水音阳性途径是：直接蔓延。诊断金标准： 腹腔活检，银标准：腹

19、水检查。肺结核疗程；6 33 腹股沟疝：，结核性胸、腹膜炎：9 月。易复性疝：内容物小肠。难复性疝：大网膜。滑动性是：盲肠乙状结肠，绞窄性： 嵌顿肠壁是 R 。憩室：又叫小肠憩室，嵌顿是 L。梨形斜疝青年见。下降阴囊较常见，手按内环块不见（区分斜直最好标准），嵌顿多多疝囊前。治疗：腹压高、一岁以下、年老体弱=不做手术1-3 岁婴幼儿、严重结扎。 前 F，后 B ，大：妹（疝囊大，股疝用 M）。股疝最易发生嵌顿（4h 之内临床表现不明显可以复位不做手术了啊）。34 腹部损伤，肝脾，胰腺，胆 实质脏器（内）。肠鸣音减弱。空腔脏器（腹膜刺激征）： 肠子，：肠鸣音减弱。确诊金标准：腹腔穿刺银标准：X

20、线银标准确诊：B 超（实质脏器） 胆汁和胰液最重最轻是血液62014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流脾是腹部最容易损伤的。左侧损伤+单纯内（不凝血）=脾破裂。好发：上腹部X 线检查：胃大弯锯齿状切迹-就是脾破裂。确诊：穿刺成人首选：脾切除。肝破裂：腹膜刺激症+内=肝脏破裂。X 线临床表现：右横隔抬高胰腺损伤：方向盘正中损伤就直接诊断。手术探查相邻的（胆总管） 并发症：遗漏空腔小肠破裂：最常见腹膜炎出现晚又严重：结肠破裂首选：结肠造口术率最高：胰腺损伤直肠损伤：X 线：花瓣状阴影循环系统（45 分左右1. 心力衰竭：诱发因素：必须打 35 分）前夫后夫不给力。（前

21、负荷，后负荷+心肌收缩力）最主要的是：心肌收缩力减弱心功能分级：急性是 K，慢性是 N。K 是：1 无 2 罗半 3 肿，4 N：1 无，2 清，3 明显，4休克级不动也（端坐呼吸，夜间不能平卧）。B：有改变 无症状D：顽固性心力衰竭 预后较差分期：A：无改变C：有改变无症状有症状端坐呼吸是：四级。，陈旧性心梗用 N，慢性衰：最早的是劳力性呼吸。典型的是夜间阵发性呼吸最严重的是端坐呼吸。体征：双肺底湿罗音，水泡音都是一样的。慢性右心衰最早：双下肢水肿 最典型：肝颈静脉回流征阳性。心衰首选：超生心动图（UCG）。心衰预后的是：BNP 血浆心肭肽。慢性心衰的治疗：饮食 24 小时小于 1000-1

22、500 毫升。治疗：最常用：利尿剂 ACEI 、B 受体阻滞剂心衰高血压治疗金标准：硝普钠。起始剂量：0.3ug 不超过 10。心衰伴有房颤 心衰伴有心腔扩大；用洋地黄（别的不能用）洋地黄症：急死个肥鱼不能吃 ：急性心肌梗死，传导阻滞，肥厚性心肌病，预激综合征。洋地黄：先补 K+在用苯妥因纳（K+不低直接苯妥英钠）。洋地黄引起的是室颤：禁用电除颤。心衰只可以用三个：B 受体阻滞剂：比索，卡维地洛、美托急性衰：双肺布满干湿罗音右心衰：肝颈静脉回流症阳性，（急性肺水肿）：粉红色痰，血压高：用硝普钠，血压低：西地兰，血压不高不低：2 所有心律失常都是选心电图。没有症状不治疗，有了症状才治疗，血压正常

23、我用药，血压低我电击，看到偶发72014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流必观察。房颤：典型体征强弱不等，脉搏短促，心律绝对不规则。房子一颤屁都没有了， 所以木有了 P 波，代之以 F 波 350-600。治疗：首选：法华林。房颤两天（48 小时）过，前三后四要，首选：法华林，法华林 1.2.3房颤超过 48 小时必须要这样记住真简单。转复房颤用两酮：胺碘酮酮有器质性心脏病不能用：酮心室率：钙通道阻滞剂：硝苯地平是属于二氢吡啶类（他是最常用的）非氢吡啶类 地尔硫唑，。维持：两酮：华持续性房颤：房颤持续 7 天阵发性室上性心动过速：突发突止，心律绝对规则。心律大于

24、180 就是室上速，QRS 波不宽唯一可以不用治疗：刺激迷走神经颈动脉窦=首选非药。 预激+室上速=用腺苷或者两酮治疗最好的是：射频消融术。物，（首选治疗：腺苷或者酮-器质性心脏病禁用）有症状的电复律。失常：首选：利多卡因，不管用用胺碘酮。，有血力学：用阵发性室性心动过速：典型表现：QRS 波宽大畸形、性融合波、心室率：100-250传导阻滞：1.2.3 度。一度：PR 间期大于 0.2，QRS 波正常或没有脱落。分离，心室夺获、室二度 1 型：PR 间期进行性延长或逐渐延长，QRS 波逐渐脱落二度 2 型：PR 间期延长，3-5 个 P 波后，QRS 经常脱落或突然消失。，互不相关，心房率快

25、于心室率，P 波与 QRS 波音。三度：心房心室活动各自波互不相关。 听诊：三度治疗只能用：人工心脏起搏器。心力衰竭最常见是：广泛性前壁心肌梗死，传导阻滞：下壁心肌梗死。室速：室心肌梗死。引起心脏骤停：最常见的是室颤和室速。心脏骤停是心脏猝死的直接脑血流中断：超过 10 秒意识丧失、超过 60 秒：呼吸停止、超过 2 分钟：脑水肿、超过 4-6 分钟：不可逆脑损害、超过 8 分钟：脑（今年考）心脏骤停（胸闷胸痛跌倒）：金标准：大动脉，银标准：心音消失，铜标准：呼吸断续。心肺复苏前提：气道保持通畅顺序是：C,A,B 胸外按压，开通气道，人工呼吸。比例均是 30:2 按压：5 厘米。按压频率是：1

26、00 次每分 电除颤均是：360J 预防脑水肿：甘露醇。脑复苏是心肺复苏定3 高血压日非同日，140/90。双向波 150-200J（今年考）的关键。前提必须维持循环功能稳高血压伴慢性肾炎：（蛋白尿）：大 2.5.75.小 38高血压脑病 头痛 恶心 呕吐（必须不能少）高血压危象（包括急进性和恶性）舒张压 130 以上 头痛 视力模糊 经常合并肾82014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流功能损害急进性高血压 视物模糊+三级眼底 没有选高血压危象恶性高血压四级眼底（视水肿）恶性高血压 没有选高血压危象肾病合并高血压 如果 24h 尿蛋白大于 1g 125 75（大

27、 125 75血压3 8）小老年人 140-150 90 不能低于 65 75 14.15，小 90.-65,70 老年人心率低于 60 首选：地平 心衰心梗肾病合并高血压首选：ACEI逆转心肌肥厚还能逆转蛋白尿 变异型心绞痛首选：Ga 道 CCB1.老人心衰利尿。 2. 率快，绞痛，二能预防心梗。疾病3. 糖尿外周变心：4. 老年喝酒加盐：，外周5. 冠心改道喝粥：冠心病、能够抗动脉粥样硬化 钙通道阻滞剂6. 心衰心梗糖肾，肥胖比较紧张，7. 孕妇髙钾肾窄别紧张继发性高血压肾实质性高血压 严格钠盐 每天小于 3g性高血压 上腹部 背脊肋角处有杂音（后背有杂音）禁用 ACEI ARB肾主动脉两

28、上肢血压不等 夹层 上下肢不等 缩窄4 冠心病：高血压，高吸烟，高，高胆固醇 高体重最的是高血脂 酗酒不是主要因素体重 BMI 24 超重 28 肥胖急性冠状动脉综合征（新加的）：不稳定型心绞痛：st 不高非 st 抬高型心肌梗死非 st 抬高型治疗：不溶栓 肝素或者介入St 抬高型心肌梗死（心梗）溶栓心绞痛：劳力性心绞痛分为： 多程度加重的一月以内。稳定：一月以上型：1 月以上次数怎变异性心绞痛：暂时性 st 抬高 因为冠状动脉痉挛 CCD 改道禁用 B2绞痛 心电图 ST 有抬高，有压低。肌钙蛋白不高梗死只有一个是稳定性心绞痛（一以上） 别的都是不稳定性心绞痛鉴别：稳定性耗氧增加 不稳定性

29、心肌灌注减少 能用硝酸甘油缓解的是稳定性不稳定不缓解 首选检查都是 ECG 金标准（冠脉造影）老人心绞痛选二氢（硝苯地平）， 年轻人心绞痛：非二氢（地尔硫唑，）：斑块血栓占到 90%急性心肌梗死：最主要的St 段抬高心梗：有血栓 所以溶栓 非 st 没有血栓 所以介入心前区疼痛（最突出），压榨样，濒死感。含硝酸甘油不能缓解。心肌梗死引起的心律失常：快速的：左冠状动脉前壁（快左前）缓慢型的：好发右冠状 动脉下壁。（慢右下）急性心肌梗死：最常见的心律失常是室早，引起早起广泛前壁是最常见的心梗的主要的是室颤。右心梗（下壁）禁用扩利尿剂 用补充血容量 低右旋糖酐92014 年大苗，执业医师笔试和技能辅

30、导课程 加2014 年执业医师交流心肌梗死：见下加 F（标 2,3 avf）见侧加 L(标 1 avl) 前间 1.23. 下间 1.2.3 前侧5.6.7 下侧 5.6.7 广前 1-5，局前 3.4.5 高侧 L8 正后有 7.8 。确诊：肌钙蛋白最早出现的是：肌红蛋白。最特意的：肌钙 溶栓围）没考 峰值提前 2h 出现 说明溶栓的：CK-MB（反应心梗范心梗最重要的并发症 心肌梗死并发症确诊 UCG 治疗手术肌功能失调或者断裂（也是二尖瓣关闭不全的发病征）也叫二尖瓣脱垂综合失调：一过性杂音断裂：性杂音心梗：最易发生脑部栓塞 左脑右肺心事膨胀瘤 st 持续抬高 反常搏动 溶栓：尿激酶 时间

31、：12h 有症状的室性心律失常：治疗：利多卡因不行胺碘酮 有血力学：电击2非 st 段抬高性心梗 直接介入防止梗死范围扩5 血脂紊乱胆固醇 tc 高胆固醇首选他丁类甘油三酯 tg 首选类低密度脂蛋白 ld高密度脂蛋白 hld 好高胆固醇+高甘油三酯 他丁类 消板安6 心脏瓣膜疾病我国所有的心脏瓣膜疾病发病是：风湿病， 外国是：瓣膜退行性改变。所有瓣膜疾病诊断金保准是：超声心动图，所有瓣膜疾病银标准是：听诊。所有瓣膜治疗是：瓣膜置换。21.二尖瓣听诊区：心前区二尖瓣狭窄：舒张期舒张期隆隆样杂音，还可以听见隔丝杂音。（二哥是大侠）UCG：城墙样改变。双峰 P 波。最先心衰竭大。并发症：最致命性的并

32、发症：右其次是右室），双颧隆隆现，双峰 P 波二哥是大侠，右室来（最先增大是爱，房颤梨（梨型心）不了（最常见的并发症：是房颤）。法四：靴型心如果听到开瓣音 弹性良好 肺动脉瓣听到杂音 GS 杂音UCG：城墙样改变 ECG：双峰 p 波 最重要致命性的并发症 右心衰竭 最少见： 心 最常见：房颤如果听到开瓣音首选球囊瓣膜成形术 别的都是瓣膜置换术二尖瓣关闭不全：慢性是风心病 急性是二尖瓣脱垂综合症（心前区喀拉音） 粉红色痰收缩期吹风样杂音。主动脉狭窄：（40 岁以上是主窄 40 以下肥厚性心肌病）收缩联征：呼吸，心绞痛，晕厥）用扩张剂，导致致命性低血压。主动脉瓣听诊区：二主动脉关闭不全：舒张期吹

33、风、泼水、叹息样杂音。奥佛杂音-亚硝酸 舒张期吹风，泼水，叹息样。奥佛杂音=亚硝酸。主动脉瓣 中度 25-40严于 407性心内膜炎102014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流内膜：导致脑栓塞， 右心内膜：肺栓塞 左脑、右肺。急性：金（金黄色葡萄球菌）-耐夫青霉素 萘夫。 亚急：（青草绿色链球菌）：青霉素。 如果耐药：就选择万古霉素。疗程 4-6 周诊断：1.周围体征 Janewary 损伤（提示急性的）：手掌和足底，（见鬼死）2.ROth斑： 视网膜: 3.osler:中指和食指和指垫。确诊金标准：血培养。数字都选 3 采血一共三次 重复 3 次 急性用药 3

34、h 后采血银标准：超生心动图。性心内膜炎：有赘生物大于等于 10、只要心内膜炎合并传导阻滞、有真菌（瓣膜置换术） 不用药 必须手术最常见的并发症最常见的8 心肌病：心力衰竭。扩张型：心肌收缩功能减退， 肥厚型：舒张功能减退。扩张型：30 年轻人+心衰：扩张型。诊断：钻石双峰图（双峰 P 波是二狭）。B受体阻滞剂心衰 延长时间肥厚心肌病：心绞痛 呼吸晕厥治疗：狭窄处球囊成形术别动，蹲下：B 受体阻滞剂，蹲下，都是使心肌收缩减弱。能使其减轻心动图：SAM 现象、Beockbrough 现象阳性。检查：心导管禁用洋地黄。心肌炎：得了心肌炎。其 B 组。诊断：不超过 30 岁年轻人+前驱+发热=性心肌

35、炎 原来有心脏杂音、拔牙发热叫性心内膜炎 先发热叫心肌炎 后发热性心内膜炎30 岁+心衰：扩张性心肌病。Ck-mb 增高 心内膜炎 首选学培养 确诊：活检心包炎：我国目前是科 A疼 渗出窘素型心包炎：心前区疼痛+抓刮样粗糙音。渗出性心包炎：呼吸+EWART 症+心音遥远+奇脉确诊：UCG 银标准：ECG 心包炎弓背下抬BECK 三联征：颈静脉怒张，动脉压下降，心音遥远。四大体征：心浊音界像两侧扩大，EWART 整，心包压塞，奇脉。9 休克分度很好记，轻度在休克的表现。超 100,100-200 是中度。无尿脉细是重度。小于 90/20 存尿量小于 30 比重增加 血容量不足血压正常 尿比重低

36、急性肾衰尿量 30 以上 休克已经纠正PCWP 肺毛细压 正常 6-15 大于 18 就是心源性休克新加的 20132013心脏指数：2.5-3.5 心排出量比体表面积 小于 2.2 心源性休克动脉血乳酸盐反应休克预后低血容量休克：首选平衡盐业。血红蛋白大于 100 不输血。急性失血超过 30%输全血。血红蛋白低于 70：输浓缩红细胞常压 VCP，高缩低就低，低压 CVP，高高衰低低，正常衰或低。（补液实验） 首选平衡盐溶液性休克 糖皮 快 大 撤 （早期 大量 10-20 倍时间 48h 之内）冷休克：内毒性休克，革兰氏。 暖休克：革兰氏阳性，外性。糖皮质激素：快（早期），大（10-20 倍

37、），撤 24 小内。112014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流疾病10 周围看到足背动脉减弱或消失： 动脉性疾病实验（buerger 实验）阳性：外周老人，三高而扭曲-动脉硬化性闭塞症年轻，吸烟而光滑-血栓闭塞性脉管炎疾病诊断。治疗：、扩、抗血小板血栓闭塞性脉管炎：题眼+青壮年+下肢疼+足背动脉搏动消失。-典型 5P：疼麻白无常还敢游走人间 （疼痛，麻痹，苍白，无脉，感觉异常）-最特征性表现： 反复发作游走性静脉炎。27.单纯下肢静脉曲张静脉瓣缺陷 浅静脉升高 大隐静脉瓣膜功能缺陷最易皮肤溃疡：小腿下三分之一小腿内侧。因为交通静脉血液丰富。几个实验：TT 实验

38、：交通实验（Pra t t） 绷带T 实验： 瓣膜功能实验(T rendelenburg) 松开止血带充盈 大隐静脉出事 没送就充盈 交通S 实验：深静脉通畅实验(perthe s) 踢腿下肢深静脉血栓（是因素）型：髂窝 股三角疼痛周围型：huomans 小腿剧痛混合型 股白肿，股青肿溶栓不得超过 72 小时，手术取栓子：不超过 48 小时， 栓子脱落肺：14 天。心梗溶栓：不超过 12 小时。呼吸系统 (35-40 分必须拿下 25 分)1. 慢支-COPD-肺气肿-支2. 引起慢支发（病）主要哮喘-ARDS ： 一定首选肺功能。是：吸烟。发（作）是。3.慢性阻塞性肺病：全可逆气流受限。完全

39、是：哮喘。4. FEV1/FVC 小于 70%=COPD。不能诊断肺气肿。FEV1 评价 COPD 严重程度 FEV1 越低 COPD 越严重。FEV1 大于 80 轻度 5030中重度5. 肺气肿：X 线两肺透亮度增加，残气量/肺总量 RV/TLC 大于 40% ，桶状胸COPD 最常见的并发症：气胸，COPD 预防是戒烟。COPD 最常用的6.肺动脉高压：发病机制托溴铵 抗胆碱能比胺醇好缺氧 肺小动脉痉挛 静 25 运 3（安静时候大于 25 肺动脉高压叫显性 运动大于 30 叫隐性）最常见病因是：COPD，因为会引起肺小动脉结构的改变。（小动脉的痉挛）。肺动脉高压金标准：右心导管术。银标

40、准是：UCG，铜标准是:X 线7.肺心病：最常见的是：COPD。发病机制：缺氧，出溜。代偿期：剑突下明显波动-提示动脉高压。肥大。肺动脉瓣第二心音亢进：-提示肺失代偿期：颈静脉怒张，下肢水肿，肝颈静脉回流征阳性（最特意）。122014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流首选 X 线：肺动脉扩张横经大于 15mm，心尖像左扩大，心尖上翘。X 线：残根样ECG治疗：有发作 抗最主要的室上速没有急性发作利尿：肺型脑病。肺型脑病：确诊血气分析。治疗：机械通气。8.支哮喘：本质是慢性炎症清晨夜间发作加剧，呼吸性呼吸。气流是：完全可逆气流受限。体征：肺部听到哮鸣音。 如果听不到

41、：有寂静胸，气脉，胸腹反常运动-提示病情严重。舒张试验： 有病的是舒张试验， 激发试验： 无病激发试验，胺醇晚期是呼酸+代酸。治疗）是：脱离病原血气分析：早起是呼吸碱支哮喘首选治疗（不是首选的治疗（）是：B 受体激动剂最重要，最有意义的是：糖皮质激素。 预防的是：色甘酸钠。激素应用：能吸入，不口服，能口服不注射。 重度：用静脉注射，无效机械通通气。轻度：小于 100 心率 间断吸入 中度 100-120 规则吸入 重度 120 以上 静脉注射两肺散在哮鸣音：轻度两肺布满哮鸣音：重度9.支扩张：慢性咳嗽，大量浓痰，（反复）勾肩搭背最常见的是：绿脓杆菌（铜绿假单胞），首选：头孢他定治疗，如果无效则

42、是：泰能（亚胺培南）。 他的痰分层：上层是：中层是粘液，下层是坏死物。干性支扩张：好背部固定而局限性的湿罗音。确诊：首选 x 线HRCT（高分辨率 CT） 急性胰腺炎增强 CT。：慢性肺心病大：每次超过 100 24h 超过 600 止血：垂体后镜下止血 再不行支动脉栓塞术10.最常见的病因是定植菌误吸社区获得性：院外：球菌院内，医院获得性主要是绿脓杆菌院内种菜 院外踢球 - 有的：有感金铜杆无的：无感球流感球菌治病力：荚膜。大叶性:不移位语颤增强，首选青霉素。耐药：万古葡萄球菌：脓 X 线 气液平面 首选：苯唑：好发老人，砖红色胶冻样痰 X 弧形下坠-治疗头孢三代+氨氨基糖甙类。 支原体性：

43、刺激性干咳，X：模糊：白细胞不高反而低片状影音。冷凝剂实验。治疗：大环类。132014 年大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流临表：寒战、高热、黄色浓痰X 线：气葡萄球菌： 好发：老人、小孩液平面性 致密影肺孢子治疗：苯唑耐药：万古霉素：好发：老年、儿童秋冬交替发作诱因：流感X 线：白肺治疗：扎那、奥司他韦、神经氨酸酶。：，非洲工作史，野游史，静脉吸毒 首选：复方新诺明。21 天肺脓肿：脓臭痰吸入性：厌氧菌-青霉素敏感-8-12 周疗程 血源性：（痰：脓（臭）痰。肺结核：继发无肺门淋巴结，上叶的底部，下叶的上部型肺结核：有肺门淋巴结肿大，哑铃状。菌）疖和庸的灶。性粟粒状

44、：大小密度分布均匀一致（慢性不一致）结节-最易发血源播散脑膜炎。侵润型：好发锁骨上下肺尖处，X 线。空洞型：X 垂柳症 后壁空洞 传染性最强。干酪性：虫蚀样空洞 。结核球：造肺结核：首选 X 线，确证：痰找结合杆菌。进一步还要选 X 线只有利福平能杀菌 别的都是抑制菌吡嗪酰胺引起高尿酸血症（痛风副作用：1.乙胺丁醇球后视神经炎 2.禁用） 3.异烟肼周围神经炎肝损害：2 倍以上停药、2 倍以下护肝药、2 倍正好停利福平+护肝药近肺门 -肺癌：型：带型：肺叶支信号支镜55 岁以上不明周围型：带段的：肺段支以下= 胸壁穿刺活组织飞段以型 飞段以下周围型最常见的是鳞癌，女性是一侧喉反神经声音嘶哑呛咳

45、。二侧失音、窒息喉上神经内支误咽外支声调变低 上腔静脉头面部肿胀无汗。球陷小细胞肺癌：首选化疗。副癌综合征：不是转移肺癌+胸腔积液 只能做胸膜固定术11.肺血栓栓塞：颈交感神经：，同垂，栓子是来源于：下肢深静脉。肺梗死三联征： 胸痛，呼吸因素：（呼吸急促最常见），。确诊：肺动脉造影首选 CT 肺动脉造影呼吸+下肢疼痛+下肢增粗，肿胀，色素沉着=肺血栓栓塞12 呼衰：氧分压低于 60，就是呼衰。低于 70 低氧血症。一型呼衰 二型呼衰：氧分压：小于 60. co2 分压大于 50。一型见于：换气，主要是通气血流比例失调；弥散功能（是低氧血症的发病）。最常见：ARDS，肺水肿。142014 年大苗

46、，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流肺泡通气量下降 最常见：COPD二型见于：通气治疗是吸氧，一型是高浓度吸氧， 二型是持续低浓度吸氧。21+4 乘以氧流量=吸氧浓度。当出现慢性呼衰的：机体代偿 呼吸性靠肺 代谢性靠肾脏PCO2 是反应肺泡通气量最敏感的指标呼吸衰竭最早：呼吸有创机械通气最典型：发绀（缺氧）无创机械通气 清醒 （COPD 急性发作） 13：ARDS（急性呼吸窘迫综合症）：进行性呼吸常见的是氧疗不能就是。最发病是：重症。发病机制：肺水肿。内（皮）细胞， 上（皮）细胞损伤导致了肺间质水肿，肺泡首选的检查是：肺功能的：氧和指数， 动脉血养分压/吸入的养浓度<

47、200 就是ARDS（小于 300 急性肺损伤）。治疗：呼气末正压通气（PEEP）。清醒合作无创，：选择有创。14：胸腔积液：恶性的是血性的积液，菌是脓性的。渗出液：炎症：漏出力改变：LDH（乳酸脱氢酶）大于 500 恶性胸液（大于 200 渗出液） ADA：（腺苷脱氨酶）大于 45 是结核性的胸腔积液：首选是 B 超。抽液：防止胸膜肥厚 激素：防止胸膜粘连。急性脓胸，和慢性脓胸：葡菌。急性的纵膈（好车）：健侧治疗：是选胸慢性脓胸纵膈（坏车）：患侧 治疗：首膜板剥脱术，活胸廓改行术，如果有并发症：原有手术基础上+病肺切除术。15，胸部损伤：闭合性，20%保守。，大于 20 的闭式或穿刺。 开放

48、性：纵膈摆动（正中与健侧来回摆动），首选闭式线-腋后线之间 6-8 肋骨，气是 2 肋下气肿，首选：粗针头抽气，没有就是闭式；变开放为边闭。水是腋中（是最。的）：颈静脉怒张，皮16 肋骨骨折：最的是：4-7 肋骨，多跟多处是反常呼吸（反常呼吸：吸气时塌陷，呼出时突出）治疗：固定胸壁。小范围：包扎固定，大范围：牵引固定， 错位严重：内固定。胸部损伤 眼结膜充血 颈静脉怒张 前胸皮肤瘀斑就是多根多出肋骨骨折 胸廓挤压征多根多出肋骨骨折：不开胸 只固定胸壁进行性血胸：开胸探查17 前纵膈：畸胎瘤， 前上纵膈： 肺不张：肋间变窄、胸腔缩小后纵膈：神经源性肿瘤。内2014 年（15 分必须拿下 10 分

49、）15大苗，执业医师笔试和技能辅导课程 加2014 年执业医师交流1.功能检查：是激素检查：是影像 核磁甲亢功能检查：T3，4 TSH室上核室旁核所有内2-3 倍。抗利尿激素催产素功能减退都是选择替代治疗。如果发生应急必须加量，加到原来的所以的垂体肿瘤都选择手术，只有一个泌乳素瘤：（2.垂体腺瘤：首选手术，首选检查：核磁共振 MRI+泌乳）：溴隐亭治疗。3.腺垂体功能减退症： 首先累及如果有其它病情危重发病是：垂体腺瘤本身。（首选替代治疗）最典型、最严重的是临床表现是：综合征引起综合征是：产后大：产后无乳、萎缩=综合症首选治疗：糖皮+少量甲状腺禁单独使用甲状腺素，否则容易引起垂体危象最易累及低

50、血糖。 如果累及甲状腺说明病情加重。病情严重最常见的临床表现是：甲减来自甲亢和抗体阳性4.中枢性尿崩症：抗利尿激素缺乏，尿是：低渗低比重尿， 确诊：禁水试验。确证是中枢性的还是周围型的尿本证的是：垂体后治疗：去氨加压素或迷凝 氢试验（加压素试验）5.（甲状旁腺激素）升钙将降钙降磷旁钙素 。6.引起甲亢的是 Gaves 病。旁素 （旁钙素又叫甲状腺类泡上细胞 C 细胞）免疫遗传。溃疡性结肠炎。也是免疫遗传。高代谢的是：怕热多汗 精神神经系统：手舌眼硷的细颤最常见的心律失常是：房颤对称性弥漫性肿大 +闻杂音=甲亢治疗：是：基硫氧嘧啶 PTU，机制是：抑制了甲状腺的。不良反应是：粒细胞减少，白细胞小于 3，中性粒细胞小于 1.5 用药是一年半。 放射线碘 131 放出的 B 射线。25 一下的，孕妇绝对不能用。 而适应症是：甲亢性