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1、劳模病困帮扶补助金申请表联系人:交表日期:联系电话:劳模姓名申请人在农业银行的帐号年 月 日社保卡卡号身份证号性别社保保险号家庭地址联系电话何年月获何劳（模省级以上五一劳动奖章）称号。仅填与最咼荣誉月工资单位、职务（退休、待业人员填写原单位职、务，农业人口填写户籍所在街道与）村居称谓姓名年龄月退休金月最近12个月的工作单位、就读学校平均收入（元/月）主要困难和原因，接受社会救助情况劳模（或代理人）签名：年 月日医保 机构 审核 意见申请人及配偶、父母、子女等直系亲属本年度已发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用情亲属关系姓名社保保险号其中由个人自付的医疗费用（单位：元）（未参保人贝比照参保人贝进

2、行计算本人配偶合计万仟佰拾元（小写：Y元）（公章）年 月日社区（村）或单位工会审核意见：（盖章） 年 月 日区（产业）工会审核意见：（盖章） 年 月曰市评模委员会办公室意见：经研究，同意给予帮扶补助Y 元，其中特殊 难补助金Y 元、生活困难补助金Y 元。补助金 可通过以下任一方式发放（勾选）：由市总工会适时汇入申请人农行（帐凭证户另附:申请人（代理人）签字领取现金。（盖章）年 月 日单位领导签字：部门领导签字：发放补助现金情况：困（大写）万仟佰拾元整。（小写）Y 元。经领人签字：身份证号码：（附身份证复印件）说明：1、依据闽政198951号文、闽政办2001237号文、闽政办2011100号文的相关精神，“医保机构审核意见”栏可以由申请人 户籍地街道（乡镇）社会保障站，或区医保

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