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文档简介

1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书申请单位：（盖章）申请时间：亠、基本情况日 月 年 至合ft) ( 区乡 地7 <( 辖属 碍 区办市道 辖行 )a J 7/| 壽属 直县 氏6 治 自、属 省巾 )辖 (2地 央皿其 中辖9)7/|T乍 >属4打 系木 关系8) 属关 隶属属Jtt 利 营 3 性 禾 营 性 禾 营 质 性 营 经员 人 外 境 K> 立日 内2 会 社 象 对 务 艮 月法定代表人女 男 别 性 姓主要负责人女 男 别 性 姓专专称 职 釦 职称 职 釦 职亠咼亠咼2 m2m2m元 万 金 资 定 固 元 万 计 金 资元 万 元 万他 其 诊 巡 院

2、 住 诊 急 诊 1、-张张 数 椅 诊 科 牙目 科 疗 诊 的 隹1、人员情况职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤人员数：其中执业医师数：助理执业医师数：执业护士数：中医 医牛主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他中西 医结 合主任医师副主任医师主治医师医师医士西医 医牛主任医师副主任医师主治医师医师医士中药 人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药 人员主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师四约剂士检验 人员主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士护理 人员主任护师副主任护师主管护师护师护士放射 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技

3、士口腔 技术 人员主任技师副主任技师主管技师技师技士其他 卫技 人员工程 技术 人员高级工程师工程师助理工程师技术员财会 人员高级会计师会计师助理会计师会计员三、仪器设备情况名称数量名称数量(1)伽玛刀(10) Y照相机大 型 仪 器 设 备(2)核磁共振成像仪(MRI)(11)体外循环机(3)全身CT(12)腹腔镜(手术用)(4)头部CT(13)碎石机(5)钴60治疗机(14)彩色多普勒成像仪(6)加速器(15)自动生化分析仪(10万元以上)(7) 500mAX 光机(16)血液透析机(8) 600mAX 光机(17)环氧乙烷消毒设备(9) 1000mA以上X光机普通设备注：普通设备栏如不够

4、，请自行另附页。四、业务开展情况（一）执业期间依法执业情况：（二）执业期间执业登记项目变更情况:（三）执业期间发生医疗事故及重大医疗安全事件的报告处理情况:五、申请有效期延续的内容医疗机构名称： 地址:邮政编码： 所有制形式：医疗机构类别： 诊疗科目：服务对象：月日至:床位（牙椅）： 注册资金： 法定代表人： 主要负责人： 经营性质： 有效期延续：由 登记号：医疗机构执业许可证到期换证，需提交一个月申请，并提交以下材料：1、医疗机构执业许可证有效期延续申请书2、医师、护士执业证书（复印件各 1 份）复印3、企业法人营业执照正副本（事业单位提供其它证明机构主体资格的证件） 件 1 份）4、医疗机构执业许可证正副本原件5、法定代表人、主要负责人小 2

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