医院获得性肺炎的诊断和治疗指南

1、医院获得性肺炎的诊断和治疗指南医院获得性肺炎诊断和治疗指南（草案）中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia， HAP） 亦称医院内肺炎（ nosocomical pneumonia ， NP） ， 是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期， 而于人院 48h 后在医院（包括老年护理院、康复院） 内发生的肺炎。国际上多数报道 HAP 发 病率0. 5 %1.0 % ，在西方国家居医院感染的第24位；ICU内发病率15 %20 %，其中接受机械通气患者高达18 %60 %，病死率超过 50 %.我国HAP发病率1. 3 %3. 4 % ，是第一位的

2、医院内感染（占 29. 5 % ） .HAP 在病原学、流行病学和临床诊治上与 CAP 有显着不同。本指南从 HAP 的特点出发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控制的理论与实践，对临床处理提供指导，以期提高 HAP 的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的产生和传播，改善预后，减少发病。1 HAP的临床诊断依据同 CAP.但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞和ARDS 等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发HAP 时 X 线检查可以阴性， 卡氏肺孢子虫肺炎有10 %20 %患者 X 线检查完全正

3、常。2 HAP 的病原学诊断与 CAP 的要求与步骤相同。 必须特别强调： 准确的病原学诊断对2次。呼吸道分泌物细HAP处理的重要性甚过 CAPHAP患者除呼吸道标本外常规作血培养菌培养尤需重视半定量培养。HAP 特别是机械通气息者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸 道分泌物分离到的表皮葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌 属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确。在免疫损害宿主应重视特殊病原体（真菌、卡氏肺抱子虫、分支杆菌、病毒）的检查。为减少上呼吸道菌群污染，在选择性病

4、例应采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术。在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性监测，指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌 属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP 的暴发性发病， 尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3 HAP病情严重程度的评价 3. 1 危险因素 宿主：老年入、慢性肺部疾病或其它基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。医源性：长期住院特别是 久住ICU、人工气道和机械通气、长期经鼻留置胃管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、糖皮质激 素、细胞毒药物和免疫抑制剂、H2 -受体阻滞剂和制酸

5、剂应用者。危险因素与病原学分布的相关性：金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、糖尿病、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住ICU、长期应用糖皮质激素、先期抗生素应用、支气管扩张症、粒细胞缺乏、晚期AIDS. 军团菌：应用糖皮质激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入。3. 2病情严重性评价轻、中症：一般状态较好，早发性发病（入院W 5天、机械通气< 4天），无高危因素，生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP.晚发性发病（入院 > 5 天、机械通气 > 4 天） 和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，亦视为重症。4 HAP的抗菌治疗4.

6、1经验性治疗 轻、中症HAP :常见病原体：肠杆菌科细菌。流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA） 等。抗菌药物选择：第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单抱菌活性者）B内酰胺类/B内酰胺类酶抑制剂；青霉素过敏者选用氟喹诺酮类或克林霉素联合大环内酯类。重症HAP :常见病原体：铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 、不动杆菌、肠杆菌属细菌、厌氧菌。抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合下列药物之一：抗假单胞菌B内酰胺类如头抱他啶、头咆哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；广谱 B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂（替卡西林 /克拉维酸、 头孢哌酮 / 舒巴坦钠、

7、哌拉西林 / 他佐巴坦） ；碳青霉烯类（如亚胺培南） ；必要时联合万 古霉素（针对 MRSA） ；当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。4. 2抗病原微生物治疗金黄色葡萄球菌（MSSA首选：苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素；替代： 头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲口恶唑、氟喹 诺酮类。MRSAT选：（去甲） 万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药敏试验）氟喹诺酮类、碳青霉烯类或壁霉素。肠杆菌科（大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首选：第二、三代头抱菌素联合氨基糖甙类（参考药敏试验可以单用）12.医院获得性肺炎的诊断和治疗指南发表时间：2011

8、-01-05发表者：（访问人次：113）医院获得性的诊断和治疗指南（转自中华结核和呼吸杂志1999年第4期）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia ,HAP）亦称医院内肺炎（nosocomical pneumonia ,NP）, 是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院）内 发生的肺炎。国际上多数报道HAP发病率015 %110 % ,在西方国家居医院感染的第24位;重症监护病房（ICU）内发病率15 %20 % ,其中接受机械通气患者高达18 %60 % ,病死率超过50 %。我国HAP发病率113 %314

9、% ,是第一位的医院感染（占2915 %）。HAP在病原学、流行病学和临床诊治上与社区 获得性肺炎（CAP）有显着不同。本指南从 HAP的特点岀发，并在一定程度上融入一些医院感染预防与控 制的理论与实践，对临床处理提岀指导，以期提高HAP的诊断水平，促进抗生素合理应用，减少耐药菌的 产生和传播，改善预后，减少发病。1 HAP的临床诊断依据同CAP（参见今年第1期社区获得性肺炎诊断和治疗指南”一文）。但临床表现、实验室和影像学所见对HAP的诊断特异性甚低，尤其应注意排除肺不张、心力衰竭和肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、 肺栓塞和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等。粒细胞缺乏、严重脱水患者并发

10、HAP时X线检查可以阴性，卡氏肺抱子虫肺炎有 10 %20 %患者X线检查完全正常。2 HAP的病原学诊断与CAP的要求与步骤相同。必须特别强调：准确的病原学诊断对HAP处理的重要性甚过 CARHAP患者除呼吸道标本外常规做血培养2次；呼吸道分泌物细菌培养尤需重视半定量培养。HAP特别是机械通气患者的痰标本（包括下呼吸道标本）病原学检查存在的问题不是假阴性，而是假阳性。培养结果意义的判断需参考细菌浓度。此外，呼吸道分泌物分离到的表面葡萄球菌、除奴卡菌外的其他革兰氏阳性细菌、除嗜血杆菌外的嗜血杆菌属细菌、微球菌、肠球菌、念珠菌属和厌氧菌临床意义不明确，一般可以不予考虑。在免疫损害病人应重视特殊病

11、原体（真菌、卡氏肺抱子虫、分支杆菌、病毒）的检查；为减少上呼吸道菌群污染，对有适应证病例才采用侵袭性下呼吸道防污染采样技术；在ICU内HAP患者应进行连续性病原学和耐药性检测，指导临床治疗。不动杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、沙雷菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、真菌、流感病毒、呼吸道合胞病毒和结核杆菌可以引起HAP的暴发性发病，尤应注意监测、追溯感染源、制定有效控制措施。3 HAP病情严重程度的评价311危险因素31111 宿主 老年人、慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤、免疫受损、昏迷、吸入、近期呼吸 道感染等。31112 医源性因素长期住院特别是久住 ICU、人工气道和机械通气、长期鼻胃

12、插管、胸腹部手术、先期抗生素治疗、激素、细胞毒药物和免疫抑制剂、使用H2 -受体阻滞剂和制酸剂。3.1. 3危险因素与病原学分布的相关性金黄色葡萄球菌：昏迷、头部创伤、近期流感病毒感染、肾衰竭。铜绿假单胞菌：长期住ICU、应用糖皮质激素（?）、先期抗生素应用、结构性肺病、粒细胞缺乏、晚期艾滋病（AIDS）。军团菌：应用激素、地方性或流行性因素。厌氧菌：腹部手术、可见的吸入因素。3. 2病情严重性评价轻中症：一般状态较好，早发性（入院5天、机械通气詔天）发病，无高危险因素。生命体征稳定，器官功能无明显异常。重症：同CAP晚发性（入院 5天，机械通气 4天）发病和存在高危因素者，即使不完全符合重症

13、肺炎 规定标准，亦视同重症。4 HAP的抗菌治疗4. 1经验性治疗0 轻中症HAP常见病原体肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）等。抗菌药物选择:第二、三代头抱菌素（不必包括具有抗假单胞菌活性者），B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂；青霉素过敏者选用喹诺酮类或克林霉素联合（新）大环内酯类。1 重症HAP常见病原体铜绿假单胞菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、不动杆菌、肠杆菌属细菌、军团杆菌、厌氧菌、真菌等。抗菌药物选择：氨基糖苷类或喹诺酮类联合下列药物之一：抗假单胞菌B内酰胺类（头抱他啶,头抱哌酮，哌拉西林，替卡西林，美洛西林）；广谱B内酰胺类/ B

14、内酰 胺酶抑制剂（替卡西林/克拉维酸，头抱哌酮/舒巴坦钠，哌拉西林/他唑巴坦）；亚胺培南；氨曲南， 必要时联合万古霉素。412抗病原微生物治疗0 金黄色葡萄球菌MSSA首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代：头抱唑林或头抱咲新、克林霉素、复方新诺明、氟喹诺酮类。MRSA首选：（去甲）万古霉素单用或联合利福平或奈替米星；替代（须经体外药敏试验）：土霉素、氟喹诺酮类、碳青霉烯类。1 肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌、肠杆菌属等）首选:第二、三代头抱菌素联合氨基糖苷类（参考药敏试验可以单用）。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂。2 流感嗜血杆

15、菌首选:第二、三代头抱菌素、新大环内酯类、复方新诺明、氟喹诺酮类。替代：强力霉素、B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂（氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸）。3 铜绿假单胞菌首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌B内酰胺类（哌拉西林/他佐巴坦、替卡西林/克拉维酸、美洛西林、头抱他啶、头抱哌酮/舒巴坦钠、环丙沙星）。替代：氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。4 不动杆菌首选：亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头抱他啶（亚胺培南不与头抱他啶联合）。5 军团菌首选:红霉素联合利福平、环丙沙星、左旋氧氟沙星。 替代:克拉霉素或阿齐霉素联合利福平，强力霉素联合利福平、氧氟沙星。注意:经验较成熟的药物是红霉素，其他药物仅

16、在体外试验有效，临床尚待研究。 红霉素开始剂量2g/ d静滴，改善后改口服2g/ d ,总疗程3周。6 厌氧菌首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、B内酰胺类/ B内酰胺酶抑制剂。替代：替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头抱西丁。4. 2. 8 真菌首选:酵母菌（新型隐球菌）、酵母样菌（念珠菌属）和组织胞浆菌大多对氟康唑敏感，可作为首选用药；曲霉菌可首选伊曲康唑。两性霉素B抗菌谱最广，活性最强，但不良反应重，应用常受限，当感染极重或上述药物无效时仍应选用，采用逐步增量法或联合类固醇激素，减少其不良反应。替代:52氟胞嘧啶（念珠菌，隐球菌）。咪康唑（芽生菌属、组织胞浆菌属、隐球菌属、部分念珠菌）。4121

17、9巨细胞病毒首选:更昔洛韦单用或联合静脉用免疫球蛋白（IVIG）、或巨细胞病毒高免疫球蛋白。替代：磷甲酸钠。412110卡氏肺抱子虫首选:复方新诺明，其中磺胺甲恶唑（SMZ）100mg/ （kg d）,甲氧苄啶（TMP） 20mg/ （ kg d） 口服或静 滴,每6小时1次。替代：戊烷脒24mg/ kg ,每天1次,肌注；氨苯砜100mg/ d联合TMP20mg/ （ kg d） 口 服,每6小时1次。4. 3 疗程疗程应个体化。其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病及临床治疗反应等。以下是一般的建议疗程：流感嗜血杆菌1014天，肠杆菌科细菌、不动杆菌1421天，铜绿假单胞菌2128天，金黄色葡 萄球菌2128天，其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺抱子虫 1421天，军团菌、支原体及衣原体 14 21天。5 HAP抗菌治疗评价和处理5. 1HAP抗菌治疗无效常见原因诊断不可靠：非感染性原因、病原学诊断不明或评估错误。病原体持续：耐药、呼吸道药物浓度不足（药物或解剖因素）、感染肺外扩散、呼吸机有关污染源持续存在、 宿主免疫防御机制损害。 二重感染或肺外扩散。 药物不良反应，选用受限制。系统性炎症反应被激 发，肺损伤甚至多器官功能衰竭。5. 2 处理 确立可靠病原学诊断，参考药