大型医用设备配置申请表正式版

1、大型医用设备配置申请表正式附件 1：医疗机构配置乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：四川省卫生厅 制填表说明1. 凡申请装备乙类大型医用设备的医疗机构，均应如实填报本表，不得空栏。2. “年门急诊人次”和“年住院病人手术人次”均为申请时 的上一年度数据。3“相关/同类设备”：若医疗机构属于初配设备，则只能 以相关的设备利用情况作为参考，反映机构设备的利用情况，如初配CT,就以X光机利用情况作为参考，初配 MR、DSA SPECT LA则以CT（配MRI若无CT,可以以X光机作为参考）的利用情况 作为参考；若医疗机构属于增配设备， 则以同类设备的利用情况 作为参考。4. “主

2、要性能和用途” 应详细反映该设备可应用于哪些临床 学科、具体效用。5. “资金来源”系指购置资金的来源渠道。如果资金来源为 多方，请分别注明各种来源所占比例。6. “操作人员资质情况”系指在执业注册机构为申请医疗机 构的工作人员情况，不含院外、外聘专家。7. 本表一式三份，由医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅 各存一份。大型医用设备配置申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联系：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积（平方米）：服务人口（万人）：服务面积（平方公里）：辖区居民人均年收入（元）：交通条件（填平原、丘陵、山区）：卫生技术人员数：影像学主治医生及以上职称人员数（分别列出

3、）：二、医疗服务利用情况年门急诊人次：年住院病人手术人次：年出院病人数：床位使用率：住院病人疾病前5顺位：编制床位数：开放床位数：三、所申请设备情况设备名称（包括英文）：主要性能和用途（可另附页）：机构设备已配置数：拟装备机型及规格：是否是临床实用型（CT、MRI、LA）：资金来源：四、与此设备相关（科室）情况相关科室名称：相关科室的年诊疗人次：主要辅助设备名称及数量：拥有现有同类/相关设备年数年现有同类/相关设备利用人次：相关/同类大型设备年诊断符合率：相关/同类大型设备检查阳性率：五、操作人员资质情况姓名教育程度专业职称资格名称证书编号六、可行性论证报告（在附件中录入）医疗机构签章负责人签

4、名单位公章年月日市（州）卫生局意见负责人签名单位公章年月日省卫生厅意见负责人签名单位公章年 月日大型医用设备配置论证报告（可续页）1. 申请配置的必要性和依据（1）医疗机构基本情况分析（包括医疗机构地理位置、性质、规模、经营状况和 财务状况、学科建设规划等）（2）当地医疗服务需求分析（包括医疗机构所在地经济社会发展状况、人群健康 状况和疾病谱、人群对该设备的医疗服务需求、社会效益）（3）医疗机构目前医疗服务的利用情况及相关设备的利用情况分析2. 申请购买该类设备的技术发展前景（技术的先进性、可靠性、质量安全性）及对 临床、科研工作的作用3. 人员资质情况（使用大型医用设备的医师、操作人员和工程

5、技术人员培训和持证 情况）4. 购置总投资、经费的来源和筹措计划、该设备的预期使用情况及社会经济效益分 析（必须包括预期年利用人次、预期使用年限、次均成本和投资回收期等内容）5. 经济效益分析:（1）预期使用年限：（2）每周使用机时：（3）预期年检查人次：（3）次均成本：（4）年经济收入：（5）年折旧费用：（6）年维修、消耗费用估计:（7）科室直接人员费用（8）医院相关管理费用（9） 年收支结余率%（10）成本回收期：（11）计划启用日期：年样品数：人次数:人次元万元万元万元万元万元年6.配套条件说明：（1）房屋、水电等条件，防护、环保等实施方案（2）有无零配件、消耗品来源，能否满足要求（3）

6、有无排污放射等问题解决措施（4）其它7.维修和保养条件附件2:乙类大型医用设备信息登记表序号市/地/州医疗机构全称地址卫生 技术 人员 数床位数年门 急诊 量所有制形式医院 等级医疗机构性质设备名称设备型号生产厂家购置金额（力兀）资金来源出厂时间配置 时间设备性质1南充市南部县 中医院南部县南隆 镇东街49号2103008万全民二级 乙等中医 医院234填表人：填表日期:.盖：5|章：1111.'章：填表说明：1. 本表包括省内的所有乙类大型医用设备。2. 序号：请以市、州为单位，依次编号。3. 医疗机构全称：请按医疗机构执业许可证登记的名称规范填写。4. 卫生技术人员数：包括执业（助

7、理）医师、注册护士、药剂人员、检验和影像人员等卫生专业人员。不包括从事管理工作的卫生技术人员。5. 床位数：请按当地卫生行政部门核准的编制床位数。6. 年门急诊量：以上年度年底为准。7. 所有制形式：分为全民、集体、民营、外资4类。8. 医院等级：医疗机构如参加了医院等级评审，请注明医院等级，如三级甲等、三级乙等。9. 医疗机构性质：分为综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、妇幼保健机构、疗养院，乡镇卫生院、门诊和其他。10. 设备名称：请按设备规范名称填写，不得以英文缩写代替。11. 购置金额：以发票记录为准，以万元人民币为单位，如果设备为捐赠、租赁或合作经营，该项不填。1

8、2. 资金来源：分为（1）完全财政拨款、（2）部分财政拨款、（3）自筹（包括国内银行贷款）、（4）捐赠、（5）国外贷款、（6）租赁、（7）合作经营、（8）其他等八种形式，如果资金来源为多方，请以占比例最大的来源为准填写，并注明具体比例。13. 岀厂时间：指具体生产时间，到年即可。14. 配置时间：请按到货时间填写，到年即可。15. 设备性质：指医疗机构配置时，设备为新设备或二手设备附件 3：医疗机构更新乙类大型医用设备申请表设备名称：医疗机构名称：填报日期：填表说明1. 凡申请更新乙类大型医用设备的医疗机构， 均应如实填报 本表，不得空栏。2. “日均门诊人次”和“年手术人次”均为申请更新时的

9、上 一年度数据。3. “配置许可证号” 指卫生厅颁发的乙类大型医用设备配置 许可证编号。 同时，将乙类大型医用设备配置许可证复印件附后。4. “出厂时间”指具体生产时间。5. “配置时间”指设备具体到货时间。6. “使用情况”应具体说明该设备配置以来的年均诊疗人次， 年均开机天数和故障天数等情况。7. “更新理由”应具体说明更新设备的理由， 包括设备使用 情况、临床、科研工作和学科建设等情况。8. “对拟更新设备的处理意见” 应具体说明如何处置更换下 来的设备。9. 本表一式三份，医疗机构、市（州）卫生局、省卫生厅各存一份大型医用设备更新申请表一、基本情况医疗机构全称：法人代表姓名：联系人：联

10、系：详细地址：医疗机构等级：业务用房面积：服务人口及服务半径：辖区居民人均年收入：交通条件：卫生技术人员数：影像学主治医生数：年日均门急诊人次：年手术人次：年出院病人数：床位使用率：分科诊疗人次：住院病人疾病顺位：编制床位数：开放床位数：二、更新设备情况设备名称：配置许可证号：出厂时间：配置时间：规格型号：是否是临床实用型（CT、MRI、LA）:年开机天数：年故障停机天数：年检查人数：大型设备年诊断符合率：大型设备检查阳性率：旧机处理意见：人员培训及取得证书情况：三、资金来源（说明各种资金筹集的具体情况）四、更新理由（可另外附加页）五、拟新装备设备型号及有关情况医疗机构签章负责人签名单位公章年

11、 月 日市（州）卫生局意见负责人签名单位公章年 月 日省卫生厅意见负责人签名 单位公章年 月 日医院新增医用耗材申请表（试行）推荐品牌：品牌1进口 国产供应商联系人联系方法品牌2进口 国产供应商:联系人联系方法品牌3进口 国产供应商联系人联系方法米购方式及数量（可以附表形式增加）采购方式：一次性采购常年采购 其他品名型号规格单位*估计单价一次性采购常年采购数量金额*预计年用量*金额合计金额/申请理由1、用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）2、目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：代码品名型号规格单位进口/国产收费价目前材料不能满足使用的原因:申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是

12、否进医保专项收费目录，每次收费 多少?）：其他需要说明的情况:同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过1万元的材料须填写本栏）品名医院名称收费价格单位年用量使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过1万元的材料须填写本栏）申购材料成本及效益预测：*1.材料期限：口 一次性材料，口 每件可使用人次，口 长期使用， 该材料每次使用实际成本。*2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否口；是，医保每次收费，每次使用实 际收费，该材料每次使用实际成本。*4.预计每年回收费用：。科内审查意见：*1.对本项申请的科内审查情况：（1）科内审查会议

13、参加人员： 科主任、副主任、申请人、其他参加人员（2）目前材料的使用情况：（3）对申请理由的审核意见：*2.本材料仅用于以下适应症：*3.本材料每次使用前的科内审批程序：4.其他：科主任签字： 日 期：各申请部门:请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医务处的审核能在 三个工作日内圆满完成：、该材料收费是否进医保？、医保每次收费是多少?、该材料每次使用实际费用是多少?、该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少?、应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加？增加多少?、是否停用目前材料?设备（软件）安装报验申请表工程名称江西省2021年国家山洪灾害防治县级

14、非工程措施建设项目文档序号分项名称监控中心大屏幕建设标段 2 （宜 春、景德镇、鹰潭）日期致：（监理机7 我单位已 以审查和验收 附件：2.3.构）武汉长源信息工程在铜鼓县水利局部门（部位）完成了设备安装工作，现报上该工程报验申请表，请予。1.设备（软件）安装记录设备安装后的实物照片其他相关证明文件（使用单位存档）承建单位（章）项目经理日期监理审查意见监理机构（章） 总/监理工程师 日期业主单位意见业主单位（章）业主方代表日期设备（软件）安装记录（一）工程名称江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施 建设项目文档序号分项名称监控中心大屏幕建设标段 2 （宜春、景德镇、鹰潭）日期确认项1、

15、设备圭寸条是/否完好2、场地环境是/否满足安装要求3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件1）设备（软件）安装项设备名称规格型号数量单位设备序列号自检结果安装地点/部位液晶拼接单元TCL CX55-S6台1、屏物理拼接间隙不大于1mm。2、图像拼接完整，无错位。3、图形拼接、全屏范围内显示的 图像无非线性失真。整个屏幕 亮度均匀，无“暗角”或“亮 角”现象，画面稳定无闪烁。4、色彩还原真实，在室内正常的 环境光条件下屏幕能够显示 清晰明亮的图形图像效果单屏周边无眩光。会议室多屏处理器C500-6HC-4DVI-1OCT1台DVI输入、输出正常，分辨率支持 1920*1200会议室机柜内

16、功放MA-2501台无失真，音量调节正常会议室机柜内媒体矩陈MX161台8路输入、8路输出，工作正常会议室机柜内1AV矩阵AV08081台8路输入、8路输出，自由切换正 常会议室机柜内RGB巨陈RGB08081台8路输入、8路输出，自由切换正 常会议室机柜内承建单位意见承建单位（章）：日期：监理单位意见总/监理工程师（章）:日期：业主单位意见业主方代表（章）：日期：设备（软件）安装记录（二）工程名称江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施 建设项目文档序号分项名称监控中心大屏幕建设标段 2（宜春、景德镇、鹰潭）日期确认项'1、设备封条是1否完好2、场地环境是/否满足安装要求3、系

17、统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件2）设备（软件）安装项设备名称规格型号数量单位设备序列号自检结果安装地点/部位音箱CM-110II2台正常会议室控制计算机联想M6400T1台正常r会议室会议话筒（含 底座）优麦CM845/RF6只无失真会议桌（安装3 只，3只备 用）机柜图腾600*600*14001个标准机柜机房内会议摄像机 （原有设备）D70P1台原有设备大屏顶上会议终端（原 有设备）宝利通K801台与市水利局通讯正常、音频输入、 输出、图像处理等正常会议室机 柜内3） IP地址分配序号设备IP地址子网掩码网关1音频处理器2大屏处理器3操控电脑4终端承建单位意见承建单位（章）：日

18、期：监理单位意见总/监理工程师（章）：日期：业主单位意见业主方代表（章）：日期：设备（软件）安装记录（三）工程名称江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施 建设项目文档序号分项名称监控中心大屏幕建设标段 2(宜春、景德镇、鹰潭)日期确认项1、设备封条是/否完好2、场地环境是/否满足安装要求3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件4) AV矩阵分配表(8X 8)序号输入输出调节方式1多屏处理器AV输入1先选择左侧的“ AV ”按键， 然后选择上排数字对应的 输入通道，再选择下排数字 对应的输岀通道，最后按下 右侧的“ ENTER ”按键。2多屏处理器AV输入23多屏处理器AV输入3

19、4备用多屏处理器AV输入45备用多屏处理器AV输入56备用多屏处理器AV输入67备用送K80终端8备用备用5) RGB矩阵分配表(8X 8)1大屏处理器DVI输入1先选择左侧的“ VIDEO ”按 键，然后选择上排数字对应 的输入通道，再选择下排数 字对应的输岀通道，最后按 下右侧的“ ENTER ”按键。2大屏处理器DVI输入23大屏处理器DVI输入34大屏处理器DVI输入45备用送K80终端辅流6备用备用7备用备用8备用备用承建单位意见监理单位意见业主单位意见设备（软件）安装记录（四）工程名称江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施 建设项目文档序号分项名称监控中心大屏幕建设标段 2

20、 （宜春、景德镇、鹰潭）日期确认项1、设备封条是/否完好2、场地环境是/否满足安装要求3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件6）音频处理器输入输出分配表（8X 8）状态序号内容输入123456操作电脑R7操作电脑L8收视频终端输出1主功放2主功放3送K804送K805备用6备用7备用8备用承建单位意见承建单位（章）：日期：监理单位意见总/监理工程师（章）：日期：业主单位意见业主方代表（章）：日期：设备（软件）安装记录（五）工程名称江西省2021年国家山洪灾害防治县级非工程措施 建设项目文档序号分项名称监控中心大屏幕建设标段 2 （宜春、景德镇、鹰潭）日期确认项1、设备圭寸条是/否完好2、场地环境是/否满足安装要求3、系统软硬件平台是/否满足本软件安装及运行条件7）多屏处理器信号输入对应表状态序号内容DVI输入1RGB矩陈输出12RGB矩陈输出23RGB矩陈输出34RGB矩陈输出45备用6备用7备用8备用AV输入1AV矩阵输出12AV矩阵输出23AV矩阵输出34AV矩阵输出45AV矩阵输出56AV矩阵输出6输出1送大屏12送大屏23送大屏34送大屏45送大屏56送大屏6承建单位意见承建单位（章）：