支气管哮喘诊治方法和管理

1、支气管哮喘诊治方法和管理n 支气管哮喘的概况支气管哮喘的概况n 支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的诊断和分级 n 支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防n 病例论讨病例论讨2n 支气管哮喘的概况支气管哮喘的概况n 支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的诊断和分级 n 支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防n 病例论讨病例论讨3n 哮喘是一全球性问题，据估计有哮喘是一全球性问题，据估计有3亿人受累亿人受累n 不同国家哮喘的人群患病率在不同国家哮喘的人群患病率在1%到到18%间，且部间，且部分国家的哮喘患病率呈上升趋势分国家的哮喘患病率呈上升趋势n 据估计，全世界死于哮喘者每年达据估计，全

2、世界死于哮喘者每年达250,000 例例n 世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年世界卫生组织估计因哮喘丧失的伤残调整生命年 (DALYs) 每年达到每年达到1500 万，占全球疾病负担总万，占全球疾病负担总数的数的1%4n 哮喘死亡率哮喘死亡率10例例/100,000患者，位居全球前列患者，位居全球前列5n 支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的支气管哮喘是一种由多种细胞和细胞成分参与的气道慢性炎症性疾病气道慢性炎症性疾病n 这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作这种慢性炎症导致气道高反应性，引起反复发作性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间和（或）性喘息、气急、胸闷和咳嗽，常在夜间

3、和（或）清晨发作清晨发作n 这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这些症状通常与患者广泛多变的气流受限有关，这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解这种气流受限常可自行缓解或经治疗后缓解6环境因素环境因素n 室内过敏原室内过敏原n 室外过敏原室外过敏原n 呼吸道感染呼吸道感染n 职业致敏物职业致敏物n 吸烟（主动吸烟（主动/被动）被动）n 空气污染（室内空气污染（室内/外）外） n 饮食饮食宿主因素宿主因素n 遗传素质遗传素质n 性别性别n 肥胖肥胖7支气管收缩支气管收缩气道高反应气道高反应气道水肿气道水肿气道重构气道重构.8炎 症气道高反应性临床症状气道阻塞9n 支气管哮喘的概况支气管哮喘

4、的概况n 支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的诊断和分级 n 支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防n 病例分析病例分析10n病史症状体格检查n诊断和检测方法肺功能气道炎症标记物检查过敏状态检查11v肺量仪v呼气峰流速v气道可逆性测定n 临床症状：临床症状：发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷发作性呼吸困难、喘息、咳嗽以及胸闷n 体格检查：体格检查：最常见的体征：哮鸣音最常见的体征：哮鸣音严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表严重哮喘急性发作时，听诊不到哮鸣音。通常会有其他表示病情恶化或严重度的体征，如紫绀、困倦、说话困难、示病情恶化或严重度的体征，如紫绀、困倦、说话困难、心动过

5、速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等心动过速、桶状胸、辅助呼吸肌参与以及肋间内陷等12支气管缓解试验：FEV1较吸入支气管扩张剂前改善12%和200ml吸入支气管扩张剂后PEF增加60L/min（或较吸入前PEF 改善20%）；或PEF 日间变异率20%（每日2 次，均超过10%）气道反应性测定：引起FEV1 一定程度下降（通常20%）的激发浓度（或剂量）气道炎症的非侵入性指标：没有吸入糖皮质激素的哮喘患者呼出一氧化氮水平高于无哮喘者过敏状态的测定：变应原皮试或血清特异IgE实验诊断方法哮喘的鉴别诊断哮 喘 COPD年龄早年发病（通常在儿童期）中年后起病症状每日症状变化快，夜间和清晨症状明

6、显缓慢进展逐渐加重诱因有过敏史、鼻炎和（或）湿疹长期吸烟史、有害气体颗粒接触、感染 家族史哮喘家族史 气流受限可逆性大多可逆大多不完全可逆14n 病情严重程度的分级病情严重程度的分级间歇状态、轻度持续、中度持续间歇状态、轻度持续、中度持续 、重度持续、重度持续n 控制水平的分级控制水平的分级完全控制、部分控制、未控制完全控制、部分控制、未控制n 哮喘急性发作时的分级哮喘急性发作时的分级轻度、中度、重度、危重轻度、中度、重度、危重有助于决定治疗措施有助于决定治疗措施15日间症状夜间症状肺功能变化间歇状态每周1 次症状短暂出现每月2 次FEV1 或PEF80%预计值PEF 或FEV1 变异率20%

7、轻度持续每周1 次，但每日1 次可能影响活动每月2 次可能影响睡眠FEV1 或PEF80%预计值PEF 或FEV1 变异率20-30%中度持续每日有症状可能影响活动每周1 次可能影响睡眠每日吸入短效2 受体激动剂FEV1 或PEF 占预计值60-80%PEF 或FEV1 变异率30%严重持续每日有症状，频繁出现，体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV1 或PEF60%预计值PEF 或FEV1 变异率30%当前哮喘控制完全控制（满足以下所有条件）部分控制（任一周内出现任何情况）未控制日间症状无 (2次 /周)2次 /周出现3项部分控制特征活动受限无有夜间症状/憋醒无有需要使用缓解药物无 (2次

8、/周)2次 /周肺功能(PEF 或FEV1)正常95%预计值 1 95-90 2 89-80 3 79-70 4 69-60 5 59-50% 6 50%预计值分值总和平均得分ACQ评分：取所有7项得分的平均值，范围0-6分（控制良好控制极差），0.75分指哮喘控制良好，1.5分指哮喘控制不佳。ACQ具有强的评估性和鉴别性，能可靠地评估哮喘的控制28评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制29治疗目的：达到和维持临床控制控制药物缓解药物l主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制l迅速解除支气管收缩，缓解哮喘症状l需要长期每天使用的药物l按需使用的药物30n 控制药物包括：控制药物包括：吸入糖

9、皮质激素吸入糖皮质激素 LABA联合联合ICS缓释茶碱缓释茶碱全身用激素全身用激素其它控制药物：其它控制药物：白三烯调节剂、抗白三烯调节剂、抗IgE抗体抗体 及其他非激素全身用药物等及其他非激素全身用药物等31治疗地位 有效减轻哮喘症状、改善生活质量、改善肺功能、降低气道高反应性、控制气道炎症，减少哮喘发作的频率和严重程度，降低病死率 但激素不能治愈哮喘，停药数周或数月后部分患者的病情会出现恶化不良反应 局部：包括不良反应包括口咽念珠菌感染、声嘶，以及偶因上呼吸道刺激引起咳嗽 全身：长期，高剂量吸入激素的全身不良反应包括易于出现瘀斑、肾上腺抑制、骨密度降低；横断面研究还发现吸入激素可导致白内障

10、和青光眼32n 通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的通过对气道平滑肌和肥大细胞等细胞膜表面的2 -受体的作受体的作用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和用，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆介质的释放、降低微血管的通透性、增加气道上皮纤毛的摆动等动等,缓解哮喘症状缓解哮喘症状n 分类：分类：短效（作用维持短效（作用维持46小时）小时） 长效（维持长效（维持12小时）小时）w 速效（数分钟起效）速效（数分钟起效）w 缓慢起效（缓慢起效（30分钟起效）分钟起效）33常用药物福莫特罗、沙美特罗治疗地位 对哮喘的气道炎

11、症无影响，所以不应单独用于哮喘治疗。它们与吸入性糖皮质激素联合使用时能发挥最大的作用 如果吸入中等剂量的激素后哮喘仍然无法得到控制，联合吸入长效2 激动剂是首选方法 联合吸入糖皮质激素能够改善哮喘症状，减少夜间哮喘的发生，改善肺功能，减少速效吸入性2 激动剂的应用，减少急性发作的次数 吸入性长效2 激动剂联合ICS可能预防运动诱发的支气管痉挛（中国无此适应征）不良反应 心律增快、骨骼肌震颤、低钾血症 常规使用速效2 激动剂，无论长效还是短效制剂均可导致相对的受体耐受现象34长效口服2-受体激动剂常用药物沙丁胺醇缓释剂、特布他林缓释剂、班布特罗*治疗地位仅在需要额外支气管扩张作用的少数情况下使用

12、不良反应 长效口服2 激动剂的不良反应高于吸入性2 激动剂，主要表现为心血管刺激（心动过速）、焦虑和骨骼肌震颤 与茶碱合用时也会出现心血管系统的不良反应 常规单用长效口服2 激动剂治疗哮喘可能是不利的，这些药物必须与吸入性糖皮质激素联合使用。*班布特罗是特布他林的前体，在体内转化成特布他林35治疗地位重度未控制的哮喘可以长期口服糖皮质激素（如两周以上），但由于显著不良反应的风险使其应用受限在哮喘治疗中，长期吸入糖皮质激素的治疗指数（疗效/不良反应）始终优于长期使用全身糖皮质激素。长期治疗时，口服要优于胃肠外途径（肌注或静脉），因为口服糖皮质激素的盐皮质作用弱、半衰期相对短、对横纹肌的作用小，可

13、以更方便调整到维持控制的最低剂量不良反应 长期可引起骨质疏松症、高血压、糖尿病、下丘脑-垂体-肾上腺轴的抑制、肥胖症、白内障、青光眼、皮肤变薄导致皮纹和易于出现瘀癍、肌无力。36n 白三烯调节剂：白三烯调节剂：轻度持续性成人哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮轻度持续性成人哮喘患者的替代治疗和一些对白三烯调节剂有反应的阿司匹林哮喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高喘患者。中重度哮喘患者联合用白三烯调节剂可减少吸入激素的剂量。对低或高剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者能改善哮喘控制。常用药物：孟鲁司特、普剂量吸入激素治疗哮喘未控制的患者能改善哮

14、喘控制。常用药物：孟鲁司特、普仑司特、扎鲁司特和齐留通仑司特、扎鲁司特和齐留通总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能总体耐受性良好，齐留通有一定肝毒性需要监测肝功能n 茶碱茶碱n 色苷酸钠色苷酸钠n 抗抗IgE抗体抗体限于血清中限于血清中IgE 水平增高的患者水平增高的患者37n 缓解药物包括：缓解药物包括：速效吸入速效吸入2-受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林）短效口服短效口服2-受体激动剂受体激动剂短效茶碱短效茶碱全身用激素（泼尼松龙）全身用激素（泼尼松龙）抗胆碱能药物抗胆碱能药物 （异丙托溴铵、溴化氧托品）（异丙托溴铵、溴化氧托品）38常用药物吸入沙

15、丁胺醇、特布他林、非诺特罗治疗地位适用于缓解哮喘急性发作时气道痉挛及预防运动诱发的支气管收缩应当以最小的剂量和频率按需使用需求量增加，尤其是每天使用增加是哮喘控制恶化的一个信号，提示需要重新评价治疗方案哮喘急性发作期间使用2 激动剂不能获得迅速和持续的效果时，须引起重视，提示可能需要短期口服激素治疗不良反应 标准量口服2受体激动剂的全身不良反应如肌肉颤动、心律紊乱等较吸入剂型更多39治疗地位适用于不能使用吸入剂的少数患者不良反应不良反应的发生率较高40治疗地位在哮喘急性发作中的治疗作用存在争议在使用足量的2激动剂后，服用短效茶碱可能改善呼吸驱动，但不能产生额外的支气管舒张作用不良反应 不推荐已

16、长期服用缓释茶碱治疗的哮喘患者使用短效茶碱，除非已知茶碱血药浓度过低或者可以监测。41治疗地位适用于严重的哮喘急性发作阻止哮喘的急性加重，减少患者急诊或住院的可能，避免急诊治疗后的早期复发，降低病死率； 全身性激素在急性哮喘发作时的起效时间为46 小时，口服激素和静脉激素同样有效，可首选；哮喘急性发作时经典的短期口服激素疗程为泼尼松龙4050mg天，根据疾病严重程度使用510 天。当症状减轻、肺功能达到个人最佳值时，在继续吸入激素治疗的情况下可停用或递减使用口服激素不良反应 主要有可逆性的糖代谢紊乱、食欲增加、水肿、向心性肥胖、满月脸、情绪改变、高血压、消化性溃疡和股骨的无菌性坏死等42治疗地

17、位是哮喘治疗中的支气管舒张剂吸入异丙托溴铵的舒张支气管作用弱于速效吸入性2 激动剂不良反应 口干、口中有苦味43n 医生根据医生根据患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者目前的治疗和哮喘控制程度决定对患者患者药物治疗的药物治疗的选择选择n 如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完如果用目前的治疗手段未能控制哮喘，必须升级进行治疗直到得到完全控制全控制n 如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最如果哮喘已得到完全控制至少三个月，治疗就可以降级；直到降至最低低的治疗阶段和能维持控制的最小剂量的治疗阶段和能维持控制的最小剂量；n 如果哮喘如果哮喘部分部分控制，

18、控制，应应考虑升级治疗。考虑升级治疗。44第1级第5级控制维持并找到最低控制步骤部分控制考虑升级以达到控制未控制升级直到控制急性发作针对急性发作进行治疗降低增加治疗步骤升级哮喘教育环境控制降级第2级 第3级 第4级 按需使用速效2受体激动剂控制药物选择选用一种选用一种加用一种或以上加用一种或全部低剂量ICS低剂量ICS加长效2激动剂中高剂量ICS加长效2激动剂口服糖皮质激素（最小剂量）白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂抗-IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱45*适合5岁以上儿童、青少年和成人使用n 患者偶发日间症状，症状持续时间较短患者偶发日间症状，症状持续

19、时间较短n 速效吸入性速效吸入性2-受体激动剂是推荐的缓解药物（证受体激动剂是推荐的缓解药物（证据据A）n 当症状发作频繁和当症状发作频繁和/或周期性加重，患者就需在按或周期性加重，患者就需在按需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段需缓解治疗基础上加常规控制药物治疗（阶段2 或或更高阶段）（证据更高阶段）（证据B）46n 按需使用短效按需使用短效2-受体激动剂受体激动剂n 对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮对各年龄段的患者推荐使用低剂量的吸入性糖皮质激素作为初始的控制治疗药物（证据质激素作为初始的控制治疗药物（证据A）n 对于不能对于不能/不愿使用吸入性糖皮质激素治疗的患者不愿使用吸

20、入性糖皮质激素治疗的患者，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物，可选用包括白三烯调节剂在内的替代控制药物（证据（证据A）47n 对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸对于成人和青少年推荐联合使用低剂量的吸入激素和长效吸入性入性2-受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独受体激动剂（使用含两种成份的吸入装置或两个单独成分的装置）成分的装置） （证据（证据A）n 对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量对于儿童，推荐吸入性糖皮质激素增加至中等剂量（证据（证据A）n 联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据联合使用低剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂（证据A

21、）n 可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据可考虑使用低剂量缓释型茶碱（证据B）48n 如果患者经过第如果患者经过第3阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的阶梯的治疗后病情没有得到控制，应向治疗哮喘的卫生保健专家咨询卫生保健专家咨询n 首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性首选治疗是联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和长效吸入性2-受体激动剂（证据受体激动剂（证据A）n 联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益联合使用中高剂量的吸入性糖皮质激素和白三烯调节剂能受益（证据（证据A）n 低剂量的缓释茶碱联合中高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性低剂量的缓释茶碱联合中

22、高剂量的吸入性糖皮质激素与长效吸入性2-受体激动剂可能有益（证据受体激动剂可能有益（证据B）49n 在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治在其他控制药物的基础上加用口服糖皮质激素治疗可能有效（证据疗可能有效（证据D） ，但是具有严重的副作用，但是具有严重的副作用（证据（证据A）n 当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用当其他药物治疗不能取得良好的效果时，在使用其他控制药物基础上加用抗其他控制药物基础上加用抗-IgE治疗可改善变应治疗可改善变应性哮喘的控制（证据性哮喘的控制（证据A）50评估哮喘控制治疗并达到哮喘控制监测并维持哮喘控制51n 单用中高剂量单用中高剂量ICS病情获得控制时，

23、经过病情获得控制时，经过3个月后可将药物剂量减个月后可将药物剂量减少少50%（证据（证据B）n 单用低剂量单用低剂量ICS控制病情后，大多数患者的治疗可以改为一天控制病情后，大多数患者的治疗可以改为一天一次（证据一次（证据A）n 联合使用联合使用ICS和和LABA剂控制病情后，首选持续使用剂控制病情后，首选持续使用LABA的同时的同时将将ICS的剂量减少的剂量减少50% （证据（证据B）n 在维持控制后，当停用在维持控制后，当停用LABA时，可试着进一步减少时，可试着进一步减少ICS的剂量的剂量直至直至-达到低剂量（证据达到低剂量（证据D）52n 速效，短效或长效吸入性速效，短效或长效吸入性2

24、-受体激动剂的支气管扩张剂可起到受体激动剂的支气管扩张剂可起到暂时的缓解作用暂时的缓解作用n 在在1-2天内反复需要缓解用药提示需要评估疾病，控制药物可能天内反复需要缓解用药提示需要评估疾病，控制药物可能需要升级需要升级n 使用含速效、长效的吸入性使用含速效、长效的吸入性2-受体激动剂（如福莫特罗）和吸受体激动剂（如福莫特罗）和吸入性糖皮质激素（如布地奈德）的单一吸入装置进行联合治入性糖皮质激素（如布地奈德）的单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用，对维持高水平的哮喘控疗时，可作为控制和缓解药物应用，对维持高水平的哮喘控制和减少需使用全身激素和住院的急性发作是有效的（证据制和减少

25、需使用全身激素和住院的急性发作是有效的（证据A）53n 哮喘急性发作：哮喘急性发作：指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行指气促、咳嗽、喘息、胸闷或这些症状中的多项进行性加重性加重,以呼气流速降低为特征。以呼气流速降低为特征。呼气流速可以用肺功能呼气流速可以用肺功能(PEF或或FEV1)来量化和监测来量化和监测n 哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩哮喘急性发作的主要治疗包括重复吸入速效支气管扩张剂张剂,并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧并早期使用全身性糖皮质激素和吸氧n 治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症治疗目的是尽快缓解气流受限和低氧血症,并预防复发并预防复发54n 下列

26、情况在哮喘管理中均有特殊性下列情况在哮喘管理中均有特殊性尚需要进行相应的管理尚需要进行相应的管理 :妊娠妊娠手术手术鼻炎鼻炎, 副鼻窦炎和鼻息肉副鼻窦炎和鼻息肉职业性哮喘职业性哮喘呼吸道感染呼吸道感染胃食道返流胃食道返流阿司匹林诱导的哮喘阿司匹林诱导的哮喘过敏反应过敏反应 55n 支气管哮喘的概况支气管哮喘的概况n 支气管哮喘的诊断和分级支气管哮喘的诊断和分级 n 支气管哮喘的管理和预防支气管哮喘的管理和预防n 病例讨论病例讨论56赵先生的自白：赵先生的自白：n我今年我今年2525岁，已经反复咳嗽、气喘半年了岁，已经反复咳嗽、气喘半年了n 半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行半年前一次接触宠物时发生咳嗽、气喘，之后自行缓