学生健康检查表正式版

1、学生健康检查表正式版昭八、中华人民共和国预防性健康检查用表学生健康检查表学校名称： 班级： 专业： 建表日期： 年月日学生姓名： 性别： 民族： 出生日期： 年 月日家庭住址：既往史：肝炎、肺结核、先天性心脏病、肾炎、风湿病、地方病（病名）：其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年月日检查项目检查日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰身高cm体重kg形胸围cm态肺活量ml血压mmHg机脉搏能医牛签名听力右左五耳鼻扁桃体龋齿沙眼色觉官视力右左医牛签名检查项目检查日期年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰年 月曰心内肺肝科脾医生签名头部颈部外胸部四肢皮肤科淋巴结医生签名血红蛋白g/L

2、化尿蛋白蛔虫卵肝功能验医牛签名正常检 查 结 论需复查项目病名主检医牛签名注：1. “既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画"V”号，地方病应注上病名。 “其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。2 “健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“/”；发现阳性结果者可填写病名或阳性体征。形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。3 形态机能检查、内科、外科和化验等项均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。4 .检查医师检查完毕应签名，以示负责。中华人民共和国卫生部制附件 2姓名单位单位工号编号填表日期类别:上岗前 （ ）在岗期间（

3、）离岗时 （ ）职业健康检查表中华人民共和国卫生部印制姓名：性别：身份证号码：婚姻状况:总工龄：接害工龄：毒害种类和名称：受检人签名用人单位签章年月 日年 月日一、职业史（由受检者本人填写）起止日期工作单位车间工种有害因素防护措施、既往病史二、急慢性职业病史病名：诊断日期：诊断单位：是否痊愈：经期三、 月经史：（初潮停经年龄）一一周期四、生育史：现有子女人，流产次，早产次，死产次，异常胎次五、烟酒史：不吸烟，偶吸烟，经常吸包/天、共年；不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共年;六、其它七、症状项目年 月曰项目年 月曰1.头痛35。气短2.头（晕厝36。胸闷3。眩晕37.胸痛4.失眠38。咳嗽5.

4、嗜睡39。咳痰6。 多梦40。咯血7记忆力减退41。哮喘8.易激动42.心悸9.疲乏无力43。心刖区不适10。低热44.食欲减退11。盗汗45.消瘦12 .多汗46.恶心13。全身酸痛47.呕吐14。性欲减退48。腹胀15。视物模糊49.腹痛16。视力下降50.肝区痛17.眼痛51.腹泻18.羞明52。便秘19.流泪53。尿频20.嗅觉减退54.尿急21。鼻干55。尿血22。鼻堵56。皮下出血23.流鼻血57。皮肤搔痒24.流涕58。皮疹25 .耳鸣59.浮肿26。耳聋60。脱发27. 口渴61。关节痛28.流涎62.四肢麻木29.牙痛63动作不灵舌30.牙齿松动64。月经异常31.刷牙出血6

5、5。32。口腔异味66.33. 口腔溃疡67。34。咽痛医生签名*有上述症状用“ + ”表示，无症状用“”表示八、体征项目检查结果检查医师（签章）备注一般情况一般状况脉率次/分血压mmHg五官视力裸视力L R矫正L R晶体眼底外耳听力左右鼻口腔咽喉内科心脏肺肝脾项目检查结果检查医师（签章）备注外科甲状腺浅表淋巴结皮肤粘膜神 经 系 统皮肤划纹症膝反射跟腱反射肌力肌张力共济运动感觉异常二颤病理反射苴丿、它九、化验及其它检查项目化验结果化验医师（签章）备注血白细胞X 10 9中性%淋巴单核%红细胞X 10 12/l血红蛋白 g/L血小板X 10 9/1尿尿蛋白.尿糖红细胞白细胞管型肝功ALTHBs

6、Ag乙肝二对半胸部X线检杳心电图$bK（肝、胆、脾、肾）脑电图$听、视觉诱发电位神经肌电冬尿：铅砷镉锰氟血：铅尿：s 氨基乙酰丙酸血：锌原卟啉尿: R2 微球蛋白全血1 胆碱酯酶（u）肺功厶匕.FVC%FEV1%F E V 1 / F V能化验及其它检查报告粘贴处:5S检查表（现场使用）被检查部门：检查人：检查日期：年 月 日项目检查内容配分负分得分缺点事项说明整理是否定期清除不必要品，并对在使用的物品予以标识？4物料摆放是否整齐？5物品放置是否得当？是否有不使用的工具存放在现场？4是否有责任区域的划分？是否没有次序？4是否建立了机械定期执行保养？3整顿是否对使用中的物料加以区分，并有清楚的标

7、识？4是否对物品定位放置？机台周围是否存放无关的物品？4辅助材料是否直接放置在地面上？4物料防护是否得当？是否很乱？4物料架是否放置多种物料又没有标识？4清扫地面是否有垃圾、纸屑、螺丝和杂物没有清理？4机械设备是否有灰尘没有清扫？并有杂物存放在上面？4是否存在卫生死角没有清理？整个现场是否干净、明亮？4作业台面是否脏、乱？产品是否有脏污？4下班前是否清扫干净现场才离开？现场是否整齐？4清洁前面的3S是否已经规范化？通道是否合理顺畅？4现场地面的清洁工作是否维持了良好的状态？4机械和相关设备是否做了清洁工作，并被维持？4物料架、容器是否干净？地面是否有油迹？水迹？4现场的窗户、玻璃、墙壁、是否清

8、洁并维持？4素养现场人员是否穿戴整齐？是否衣衫不整？是否不讲卫生？ （女夏装可以不扎，外出人员可以不穿工衣）4是否在现场奔跑和嬉戏？是否在做与工作无关的事情？4是否形象不整洁？是否随意开动相关的电动设备？是否关闭 无关的电源？4电工/机修作业是否规范？穿着是否规范？安全是否规范？4是否在非工作区域逗留、闲聊？举止的文明礼貌是否遵守？4总计100检查组评价：评价人签名：被检查部门：检查人：检查日期： 年 月 日项目检查内容配分负分得分缺点事项说明整理是否有作废的文件还在使用或未被撤回？4办公桌是否脏、杂、乱？办公用品、用具是否随意放置？4文件是否标识清楚？文件分类是否明确？4办公工具、设备破损未

9、修复？4文件是否得到很好的保管？4整顿文件存放是否杂乱？不整齐，随意摆放？4办公用品是否摆放整齐？4台面是否放置与工作无关的用品？4是否设置人员动向看板或项目管理看板？4台面是否放置零食？4清扫办公室地面是否脏乱？4窗户、墙壁是否积尘未执行清理？4办公桌是否积尘未清扫？垃圾是否未入垃圾桶内？4办公室里面是否存放这许多无关的杂物？4地面是否有垃圾、纸屑、杂物？4清洁办公室是否干净、整洁？并被保持？4是否有不必要的障碍物影响视野？4灯管照明是否清楚？4办公设备是否清洁？公告栏是否保持清洁？4文件柜、文件是否保持清洁状态？4素养形象、着装是否规范和得体？4礼仪是否被遵守？是否遵守相关的礼仪规范？4离

10、开时是否将文件、办公用品整理整齐？4下班时是否关闭空调及电脑电源？并将座椅归？4是否在工作时间内做与工作无关的事情？4总计100检查组评价:评价人签名:项目检查内容配分负分得分缺点事项说明整理是否放置不需要的设备在公共区域并堵塞通道？4公共区域、宣传栏是否有不需要的图片存在？3通道是否有杂物堵塞，并有碍视线和影响公司形象？4公共设施、设备是否有破损没有修复？3是否有东西杂乱摆放？是否有卫生死角未被整理？6整顿公共设施、设备是否定位放置？3办公区域是否有标志显示？灭火设施、设备是否堵塞？5是否对警戒区域有提示类的标识？4设备、设施损坏是否及时修复？4设施、设备使用是否规划合理？4清扫地面、通道是

11、否有杂物未被及时清理？4设备、设施是否脏乱未被清扫？4垃圾处是否及时清理？洗手间是否清扫？4公告栏是否脏乱未被清理？4热水炉是否积灰、脏污未被清扫？4清洁饭堂设施、设备、用具是否干净、整洁？5地面是否清洁？通道是否整洁？5地面虽然有清扫，但是仍然显得很脏乱？3宿舍通道和宿舍公共区域是否干净、整洁？4公告栏是否整洁？3素养保女人贝举止疋否文明礼貌？疋否不修边幅？6是否穿戴整齐？是否在做与工作无关的事情？4是否做好公司形象窗口？3厨房人员着装是否整齐？3是否具有公德心？是否遵守了公司的相关规定？4总计100检查组评价:评价人签名:5S检查表（仓库使用）被检查部门：检查人：检查日期：年 月 日项目检

12、查内容配分负分得分缺点事项说明整理是否定期清除不必要品，并对在使用的物品予以标识？4账、物、卡是否保持一致？5物品放置是否得当？4是否有责任区域的划分？是否没有次序？4是否履行先进先出的原则？3整顿是否对使用中的物料加以区分，并有清楚的标识？4物料摆放是否整齐？4辅助材料是否直接放置在地面上？4物料防护是否得当？4物料架是否放置多种物料又没有标识？是否很乱？4清扫地面是否有垃圾、纸屑、螺丝和杂物没有清理？4整个现场是否干净、明亮？4是否存在卫生死角没有清理？4作业台面是否脏、乱？产品是否有脏污？4下班前是否清扫干净现场才离开？现场是否整齐？4清洁前面的3S是否已经规范化？通道是否合理顺畅？4现

13、场地面的清洁工作是否维持了良好的状态？4机械和相关设备是否做了清洁工作，并被维持？4物料架、容器是否干净？地面是否有油迹？水迹？4现场的窗户、玻璃、墙壁、是否清洁并维持？4素养现场人员是否穿戴整齐？是否衣衫不整？是否不讲卫生？ （女夏装可以不扎，外出人员可以不穿工衣）4是否在现场奔跑和嬉戏？是否在做与工作无关的事情？4是否形象不整洁？是否关闭无关的电源？4离开时/下班时是否将凳子归位？4是否在非工作区域逗留、闲聊？举止的文明礼貌是否遵守？4总计100检查组评价：评价人签名：护士注册健康检查表指定体检医院名称：体检日期：工作单位性别出生日期出生地昭八、即往病史民族体检单位骑缝章家族史甲状腺脊柱淋巴四肢肛门关节泌尿生殖器其他血压神经及精神肺及呼吸道心脏及血管腹部器官其他外科内科医师签字:医师签字:胸部X线透视医师签字:医师签字:转氨酶乙肝表面抗原化验员签字:五眼视右矫正右其它医师签字：官 科力左视力左眼疾耳听 力右左耳疾鼻及鼻窦 疾病咽喉其它主检 结 果（以下部分请在符合的项目上用“ 2”表示：）结果：1.健康或良好2. 一般或较弱3.