怕肾损用立普妥12复件

1、首诊处方是您开启患者获益大门的钥匙 虚拟病人计算eGFR男性 64岁身高：165cm体重：55kg 肌酐：102mol/l女性 65岁身高：156cm体重：43kg 肌酐：97mol/l女性 79岁身高：154cm体重：40kg 肌酐：112mol/l被忽略的被忽略的CKDCKD（慢性肾病）（慢性肾病）常用的肾功能监测手段 血清肌酐 (SCr) 24小时肌酐清除率(ccr) 核素 (DTPA)GFR 基于SCr的公式法 Cockcraft-Gault公式 (140-age) x 体重 x 0.85(女性)/72xSCr(mg/dl) MDRD公式 1.86 x Scr-1.164 x 年龄-0

2、.203 x 0.74(女性)Circulation 2006;114:1083-1087; CKD分期(K/DOQI) 1期 GFR 90 已有肾损害，GFR正常 2期 GFR 60-89 轻度降低 减慢进展 3期 GFR 30-59 中度降低 减慢进展治疗并发症 4期 GFR 15-29 重度降低 综合治疗透析前准备 5期 GFR 15 ESRD 及时替代治疗CHD患者常常合并CKDTNT研究中共10,001名稳定型CHD患者，运用简化 MDRD方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（eGRF），eGFR 60 ml/min/1.73 m2视为CKD患者回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗

3、的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）稳定型CHD患者CKD发生率31%ACS患者CKD发生率62.6%Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629宁波市区李惠利医院与鄞州人民医院入院ACS/CHD患者调研结果（n=163）74%正常26%1期CKD24%2期CKD30%3期CKD12%4期CKD5%5期CKD3%正常1期CKD2期CKD3期CKD4期CKD5期CKD正常26%轻度54%中重度

4、20%正常轻度中重度通过aMDRD公式计算 Circulation 2006;114;2850-2870器官衰竭(心衰、肾衰)“心”“肾”有共同的发病通路病理性重构靶器官受损死亡危险因素氧化应激炎症反应动脉粥样硬化早期组织/内皮损伤 MI、卒中、肾功能不全、外周动脉疾病患者诊疗流程贯穿始终存在不可避免的药物、造影剂问题就诊环节就诊环节诊断环节诊断环节（CT、造影）、造影）手术过程手术过程（支架）（支架）造影剂造影剂肾脏损害肾脏损害药物药物肾功能增龄性减退估算估算 GFR(ml/min)估算估算 GFR血清肌酐血清肌酐血清肌酐血清肌酐(mmol/L)年龄年龄Kampmann J et al. A

5、cta Med Scand 1974; 196: 517-20冠心病患者冠心病患者eGFR每每5 年减少年减少6.7mL/min/1.73 m2因为冠心病病人一般都是长期服用他汀更需要选择肾脏安全的他汀立普妥立普妥进行肾功能分析的患者群只有具有完整肾功能数据（基线和入选后至少检测1次血清肌酐）的患者才能入选针对血肌酐无排除标准肾病综合征患者除外阿托伐他汀10 mg阿托伐他汀10 mg (n=4829)1505 名基线CKD患者(eGFR 60 mL/min/1.73 m2)3324 名基线eGFR正常患者*(eGFR 60 mL/min/1.73 m2)双盲期 (平均随访时间59.5个月) n

6、=10,001肾功能数据完整患者n=9656*包括肾功能正常和轻微受损（2期）的患者阿托伐他汀80 mg (n=4827)1602名基线CKD 患者 (eGFR 60 mL/min/1.73 m2)3225名基线eGFR 正常患者*(eGFR 60 mL/min/1.73 m2)基线Shepherd J, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1131-1139. 开放导入期n=15,464 筛选和洗脱期n=18,469TNT-肾功能亚组：大规模人群中评价阿托伐他汀对肾功能的影响 MDRD评估法 (mL/min/1.73 m2) Cockcroft-Gaul

7、t 公式评估(mL/min)P0.0001( 5.6%)( 8.3%)P3月周次 0452阶段 1阶段 2主要终点：自基线到52周的尿蛋白/肌酐比值改变次要终点：自基线到26、52周的肾功能和血脂变化的关系评估自基线到26周和52周的GFR改变2010年6月 第47届欧洲透析和移植大会报告 进展性肾病合并糖尿病(N=353)1 型或2型糖尿病空腹LDL-C 90 mg/dL中度蛋白尿接受ACEI和/或ARB治疗3月PLANETPLANET研究：比较瑞舒伐他汀和立普妥对肾脏影响的差异-30-20-10010立普妥立普妥40/80mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀10mg瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀20/40mg5

8、%5%24.6%10% 20% n=1385 LDL-C水平：他汀治水平：他汀治疗者疗者80mg/dl；他；他汀未治疗者汀未治疗者100mg/dl瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40mg/日日n=694阿托伐他汀阿托伐他汀 80mg/日日n=691主要终点：使用主要终点：使用IVUS测得测得的斑块体积变化百分比的斑块体积变化百分比随访随访104周周Stephen J. Nicholls, et al. N Engl J Med 2011. published on November 15SATURN研究 副作用比较JUPITER伴中度CKD亚组：伴CKD人群接受可定20mg治疗不增加常见不良事件发生率试

9、验完成后发生Ridker PM,et al . J Am Cardld.2010;55(12):1266-1273瑞舒伐他汀目前在中国尚未获得预防心血管事件的适应症？ 瑞舒伐他汀40mg未被批准在中国使用说明书也对他汀使用中的注意事项予以说明阿托伐他汀瑞舒伐他汀肾脏疾病既不会对本品的血浆浓度产生影响， 也不会对其降脂效果产生影响， 所以无需调整剂量。 严重肾功能损害（肌酐清除率30ml/min）患者的血药浓度增加3倍， 代谢物浓度增加9倍。 对肾脏的作用：“在高剂量特别是40mg治疗的患者中，观察到蛋白尿（试纸检测）”National Kidney Foundation. Am J Kidne

10、y Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.GFR 20 mg/d的剂量应谨慎使用不需调整洛伐他汀中轻度肾病者剂量不需调整; 严重肾病者应谨慎使用;在这些患者，超过40mg的剂量未有研究不需调整氟伐他汀 不需调整不需调整不需调整普伐他汀严重肾病患者初始剂量5mg/d不需调整辛伐他汀GFR 30的患者初始剂量5 mg/d，但使用剂量不能超过10mg/d不需调整瑞舒伐他汀不需调整3090 不需调整根据GFR降低值调整 (mL/min/1.73 m2)不需调整阿托伐他汀1530CKD患者他汀治疗剂量调整建议他汀对肾脏影响异质性可能源于分子结构不同 分子结构中的磺胺基团和肾脏排泄率

11、较高可能与肾脏毒性相关阿托伐他汀(IC50 = 8nM)瑞舒伐他汀(IC50 = 5nM)磺胺基团OOOHHOFNCH3CH3OHNOOOHHOOSFCH3CH3NNNCH3OH3C瑞舒伐他汀肾脏不良反应可能的机制Drug Discovery Today 2006; 11(9):458-464瑞舒伐他汀引起的蛋白尿系肾小管重吸收蛋白障碍所致，可能的机制：导致GGPP或其代谢产物耗竭，影响蛋白重吸收的胞吞作用；瑞舒伐他汀HMG-COA抑制作用强、组织暴露高、肾脏排泄率高，共同导致肾小管功能的异常；带有磺胺基团的瑞舒伐他汀在尿中溶解度较低、形成结晶，导致药物在肾小管蓄积，及远端肾小管上皮细胞内涵体

12、酸化障碍。这种酸化障碍抑制内涵体的循环利用和向溶酶体的转运。最终也导致蛋白重吸收障碍，特别是低分子量蛋白。 磺胺药主要经肝乙酰化代谢而失效。一般乙酰化物在尿中溶解度较小，尤其在酸性尿中易析出结晶而损害肾脏。药理学(金有豫主编)Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;111:3051-3057.主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀与瑞舒伐他汀相比P0.001FDA不良事件报告：立普妥安全性良好主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥与瑞舒伐他汀相比P0.001瑞舒伐他汀报告的这些不良事件中有62% 都