科室院感管理质量控制检表.doc

1、科室院感管理质量控制检查表科室检查时间参加人员项目及要求分值考评要点扣分原 因得分一、医院感染管理要求101.有科室医院感染管理 专兼职职人员有组织2无专(兼)人员扣 2分2.制定执行室感染管理 各项制度3无制度扣3分，不全 或后错扣1分3.开展科室感染管理知 识宣教(至少半年一次)3未开展扣3分，一年 一次扣1分4.开展科室感染病例监 测2未开展扣2分，已开 展/、扣分一、消毒灭菌效果检测101.使用中消毒、灭菌剂(1)消毒剂：每季A次，细菌100cfu/ml,不 得检出致病性微生物2未开展扣2分，不全 扣1分(2)灭菌剂：每月一次， 不得检出任何微生物2未开展扣2分，不全 扣1分2.使用中

2、的紫外线管照 射强度，每半年监测一 次2未开展扣2分，不全 扣1分3.医疔器械灭菌合格率必须达到100%4未开展扣2分，不全 扣2分三、病房201.无菌物品必须一人一 用一火困，一次性无困 用品严禁复用，严格执 行无菌操作4无菌物品复用扣4分，未执行无由操作扣2分2.抽出的药液、开启的静 脉输入用尤由液体须注 明时间，超出2小时后2超出时间扣2分不得使用3.碘酒、酒精等容器每周 火菌2次2未做到扣2分4.常用尢菌敷料缸应每 大更换并灭菌，置于无 菌储槽中的灭菌物品一 经打开，使用时间不得 超过24小时2未做到扣2分5.湿化瓶、湿化液、雾化 器等每天按规范要求消 毒更换，湿化液应用火 菌水2未做

3、到扣2分6.治疗车上物品应摆放 有序，上层为清洁区卜 层为污染区；车应配有 擦手消毒毛巾或快速手 消毒齐IJ2未做到扣2分7.有紫外线卜毒的日常 监测登记2未做到扣2分8.治疗室、配餐室、病室、 厕所等应分别设置专用 拖布，标记明确，分开 悬挂2未做到扣2分9.医疗垃圾与生活垃圾 分开防漏、防渗防治， 符合国家规定2未做到扣2分四、口腔科101.有器械清洗消毒室1无专用室扣1分2.器械的消毒、灭菌应按“去污染-清洗-消毒、灭 菌”程序进行，尽量采 用物理灭菌法灭菌3未做到扣2分，部分 未做到扣1分3.凡接触患者伤口和血 液的器械一人一用一灭 菌2未做到扣2分4.器械如米用化学火菌 剂火菌，必须

4、每周进行 有效浓度监测，有登记1未做到扣1分5.常用口腔科检查器、 充填器、托盘等应一人 一用一消毒（或一次性 使用）2未做到扣2分6.为每位患者操作前后 必须洗手，操作时必须2未做到扣2分戴口罩、帽子，必要时 戴护目镜五、检验科51.工作人员静脉采血时 应无菌操作，静脉米血 做到一人一一巾 TT-垫，微量采血应 做到一人一一片2未戴口罩、帽子扣 1 分，消毒方法有错扣1 分，未做到一人一换 扣1分2.报告单应消毒后发放1未消毒或打印报告扣1分3.各种废弃标本及容器 等应分类进行无害化处 理，不得随意丢弃2医疗垃圾混入生活垃 圾中扣一分，未送医 院集中处理扣2分六、手术室101.布局合理、三区

5、划分规 范，标志醒目，大花板、 墙壁、地囿尢裂隙，无 霉变，表面光滑1三区/、清扣0.5分，不清洁扣0.52.对无菌、一般和隔离手 术后严格的管理1管理不严扣1分3.麻醉用具应定期清洁 消毒；接触患者的用品 应一人一用一消毒、灭 菌1清洁不够扣0.5分，消 毒/、严格扣0.5分4.每月一次对消毒液、使 用中器械、空气、物表、 手等进行培养并达标1部分未做扣0.5,未开 展扣1分5.手术室人员及手术设 备管理3(1)医务人员必须严格 遵守消毒隔离制度和无 菌技术操作规程0.5未严格执行扣0.5分(2)严格限制非手术人 员进入，必须进入者应 换衣裤、鞋，戴口罩帽 子；手术患者应更换好 手术专用衣裤

6、、帽子后 才能进入手术室，工作 人员外出必须更换外出 衣服、鞋0.5部分未做到扣0.5分(3)手术器械及物品必 须一用一火菌，能压力 蒸汽的避免使用化学 火菌剂浸泡1.5部分未做到扣0.5分(4)洗手刷应一用一灭 菌0.5未做到扣0.5分6.特殊感染手术的管理1(1)隔离患者手术通知 单上应注明感染情况， 严格隔离管理，术后严 格消毒处理0.5未注明或未严格消毒扣0.5(2)术中需要室外物品 时由室外人员传递，室 内人员不得外出0.5未做到扣0.5分7.严格遵守一次性使用 尤由医疗用品的管理规 定1重复使用扣1分8.医疗废物防渗存放，封 闭运送1未防渗存放扣0.5分， 未密闭运送扣0.5分七、

7、医疗废物管理151.生活垃圾与医疗垃圾 分类防渗放置，严禁将 医疗废物混入生活垃圾 中，锐器放入耐刺容器8医疗废物混入生活垃 圾扣4分，医疗垃圾 未防渗放置扣 2分， 锐器未放置在耐刺容 器扣2分2.垃圾院内密封运送13.垃圾房应设置明显的 警告标识和防渗漏、防 鼠、防蚊蝇、防嶂螂、 防盗等安全措施，易于 清洁和消毒4无明显标识扣 2分，无防盗设施等扣1分，无清洁、消毒设施扣1 分4.医疗废物统一回收处 理2无统一回收处理或非 定点单位扣2分八、一次性使用尢菌医 疗用品的管理101.一次性使用无由医疗 用品必须有省级以上药 品监督管理部门颁发的医疗器械生产企业许 可证、医疗命械产口口 注册证，

8、无过期6检查3个产品，每个2 分2.进口的一次性使用无 菌医疗用品必须有国务 院药品监督管理部门颁 发的医疔器械注册证 及火菌日期、失效日期 等中文标识2检查1个产品2分 尢/、扣分3.物品存放符合要求：2(1)物品置于阴凉干 燥，通风良好的物架上1房间潮湿或渗漏扣1分(2 ) 物架应离地 面20cm,离墙壁5cm, 离顶50cm1不符合标准扣1分九、消毒药械的管理101.药品消毒液必须符合 国家药品管理要求2有1不符合扣2分2.消字消毒液必须有卫 生部消毒许可批件，并 严格按照批件上的使用 说明进行使用2有1不符合扣2分3.医院自配药剂，配置环 境清洁，严格执行无由 技术操作程序和所需浓 度准确配制，并按照要 求登记配制浓度、日期、 有效期等2不符合标准扣2分， 部分符合扣1分4.使用部门应准确掌握 消毒药械的使用范围、 方法、注意事项：掌握 消毒、灭菌剂的使用浓 度、配制方法、更换时 间、影响消毒、灭菌效 果因素等