高龄患者下肢手术小剂量罗哌卡因连续腰麻临床应用观察

1、高龄患者下肢手术小剂量罗哌卡因连续腰麻临床应用观察<                     作者：邹冬玲刘琴湘郭训李泉刘玉妍黄志明【摘要】 目的 研究小剂量05%罗哌卡因连续腰麻用于高龄老年患者下肢手术的安全性和有效性。方法 择期下肢手术患者40例，年龄7093岁，ASA级，随机分为两组。两组分别以01 ml/s速率蛛网膜下腔分次小剂量注入05%罗哌卡因（R组）05 ml或05%

2、布比卡因（B组）05 ml直至麻醉平面满意，比较两组患者痛觉阻滞程度、最高阻滞平面,运动阻滞程度(改良Bromage分级法)，并且记录麻醉前（T 0 ）、麻醉满意时（T 1 ）、切皮后1 h（T 2 ）和术毕（T 3 ）期间HR、MAP的变化同时观察不良反应和并发症。结果 两组患者均可达到完善的镇痛效果，但罗哌卡因的镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间均比布比卡因显著延长（P<005）；而痛觉恢复时间、运动恢复时间比布比卡因显著缩短（P<005）；罗哌卡因组最大Bromage评分明显优于布比卡因（P<005）；与麻醉前基础值相比，R组各时间点HR和MAP变化无 统

3、计 学差异，而B组T 1 时HR和MAP显著下降（P<005）。结论 小剂量05%罗哌卡因连续腰麻用于高龄老年患者下肢手术具有麻醉效果确切,对血流动力学影响小, 并能达到完善的镇痛效果，不良反应少，在 临床 上安全可行。 【关键词】罗哌卡因；布比卡因；连续腰麻；高龄患者 老年患者的手术麻醉方式多选择椎管内麻醉及局部麻醉 1,2 ，因为椎管内麻醉及局部麻醉可降低老年患者心肌缺血、术后肺不张、肺部感染、低氧血症、深静脉血栓、肺栓塞的发生率 3 。而连续腰麻(continuous spinal aneshesia，CSA)是采用用Spinocath导管 4,5 在蛛网膜下腔留置导管，通过间断注

4、入小剂量局麻药从而产生麻醉效果。它具有起效快，镇痛完善；麻醉用药量少；术后头痛少，循环呼吸抑制轻微；麻醉时间可充分延长。罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局麻药，因其对神经及心血管毒性低，低浓度时具有高度的感觉运动神经分离阻滞作用，已广泛 应用 于硬膜外阻滞和术后镇痛，但用于连续腰麻的报道甚少。本研究拟评价小剂量05%罗哌卡因CSA用于高龄老年患者下肢手术麻醉时的安全性及可行性。 1 资料与方法 11 病例选择和分组 选择择期下肢手术患者40例，年龄7093岁，ASA级，体质量3870 kg。术前有凝血功能障碍、穿刺部位感染、颅内高压的患者均排除在本研究之外。本研究下肢手术种类有股骨颈、股骨、胫腓骨

5、骨折切复内固定术；全髋关节、股骨头、膝关节置换术；下肢脉管炎截肢术等。采用随机法将患者分成罗哌卡因（R组）、布比卡因（B组）两组，每组20例。术前罗哌卡因组有7例、布比卡因组有9例患者合并循环呼吸系统疾病和糖尿病。不用术前药。所有患者术前均签麻醉知情同意书。 12 局麻药物配置 两种药物配方：05%罗哌卡因：075%罗哌卡因2 ml+注射用水1 ml；05%布比卡因：075%布比卡因2 ml+注射用水1 ml。选用Spinocath24G导管针。 13 麻醉方法 患者入室后用多功能监测仪连续监测心电图(ECG)、血压(BP)、心率(HR)及血氧饱和度(SpO 2 )。建立静脉通路，在30 mi

6、n内输入乳酸林格氏液300500 ml。患者取侧卧位，头下垫枕，使脊柱处于水平位。选L 34 椎间隙，用Spinocath24G导管针穿刺蛛网膜下腔，头端置管2 cm。两组分别以01 ml/秒速率蛛网膜下腔分次小剂量注入05%罗哌卡因（R组）05 ml或05%布比卡因（B组）05 ml直至麻醉平面满意。依据手术中患者的反应酌情在蛛网膜下腔追加05%罗哌卡因或05%布比卡因05 ml（25 mg），维持阻滞平面。若麻醉完善，术中一般不用镇静镇痛药。术毕拔管。 麻醉中若收缩压低于基础血压的20%，静注麻黄碱1015 mg；若HR低于50次/min，静注阿托品02505 mg。术中按812 ml/（

7、kgh）静脉输入乳酸林格氏液和6%羟乙基淀粉，视出血情况输入适量红细胞悬液。 14 观察指标 用体表针刺法测试痛觉阻滞平面及改良的Bromage分级法（无运动阻滞为0级；不能抬下肢为1级；不能屈膝为2级；不能屈踝为3级）评定运动阻滞。给药后5 min内每分钟测定1次，以后23 min测定1次至手术开始。观察镇痛起效时间（指给药后至患者针刺无痛的时间）、运动阻滞起效时间（指给药后患者抬下肢感觉无力的时间）、最高阻滞平面（指给药后完全无痛的平面上界）、最大阻滞时间（指达到最高阻滞平面的时间）、最大运动阻滞程度（指患者所能达到最大的Bromage评分值）、最大运动阻滞时间（指达到最大运动阻滞的时间）

8、、麻醉持续时间（指从给局麻药至术中伤口开始出现疼痛时间）、痛觉及运动恢复时间（指末次用药至术后痛觉及运动完全恢复时间）。并且记录麻醉前（T 0 ）、麻醉满意时（T 1 ）、切皮后1 h（T 2 ）和术毕（T 3 ）期间HR、MAP的变化同时观察不良反应和并发症。 15 统计学方法 数据根据情况采用均数±标准差（ x±s），中位数(范围)。组内比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验。计数资料采用 2 检验进行统计学处理，P<005为差异有统计学意义。 2 结果 21 患者一般情况 两组患者年龄、性别、体质量、ASA分级及手术时间等比较差异无显著意义（P>005

9、），见表1。 22 痛觉和运动阻滞比较 两组患者镇痛起效时间、运动阻滞起效时间、最大运动阻滞时间方面布比卡因比罗哌卡因显著缩短（P<005）；在痛觉恢复时间、运动恢复时间方面罗哌卡因比布比卡因显著缩短（P<005）；罗哌卡因组最大Bromage评分多在01级，明显优于布比卡因组（P<005）, 见表2。 23 循环功能指标 与麻醉前基础值相比，R组各时间点HR和MAP变化无统计学差异，而B组T 1 时HR和MAP显著下降（P<005），见表3。 24 并发症 两组患者术中镇痛效果完善，术后随访无发生腰麻后头痛、恶心、呕吐、暂时性神经综合症和马尾神经综合症。 3 讨论 高

10、龄老年患者施行下肢手术时,麻醉方法的选择常颇为矛盾。由于老年人脊柱的退行性改变,连续硬膜外阻滞麻醉有时会出现阻滞不完善,有时却出现麻醉平面异常广,且毒性反应的发生率也高；单次蛛网膜下腔阻滞又有麻醉时间受限制及对生理干扰较大的缺陷。即使是全身麻醉,老年人术后认知功能障碍亦不少见。而经Spinocath导管施行CSA可根据手术需要选择给药时机，用药可以从小剂量开始，可随时追加药物，对麻醉平面的可控性更强，减小腰麻对心血管系统影响，安全性明显增加 6 ，对老年、体弱患者更具优越性。 对于老年手术患者，维持血液动力学的稳定是至关重要的， 血压的稳定可确保心脏等重要功能器官的氧供需平衡。对于高危老年及心肺储备功能差的手术患者，发生低血压的时候快速补液也是不利的。Smith等 7 指出，老年手术患者BP、HR的波动不能超过基础水平的20，红细胞压积须保持在以上。研究中以MAP