高压氧联合放化疗综合治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤

1、高压氧联合放化疗综合治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤    作者：付廷刚 王艳芝 徐厚池 刘学健【关键词】  高压氧摘要：目的：研究高压氧联合化、放疗治疗原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）的疗效，探索临床治疗PCNSL的新方案。方法：随机选取经手术和病理证实的PCNSL15例为对照组，17例为治疗组；对照组术后给予化、放疗治疗，治疗组在此基础上加用高压氧治疗。对两组总有效率、中位生存期、生存率及副作用发生率进行比较。结果: 对照组、治疗组总有效率分别为80%、94.1%，中位生存期分别为28.6个月、39.6个月，1、2、3、5年生存率分别是7

2、3.3%、46.7%、33.3%、20%和88.2%、64.7%、47.1%、35.3%。神经毒性等放化疗副作用发生率分别为46.7%、17.6%。两组比较有显著差异。结论：高压氧联合化、放疗综合治疗可显著提高PCNSL的疗效，降低放化疗副作用。关键词：淋巴瘤；中枢神经系统；高压氧；化疗Treatment of Primary Central Nervous System Lymphoma (PCNSL) in Combination of Hyperbaric Oxygenation (HBO) with Chemotherapy Followed by RadiotherapyAbstra

3、ct： Objective： To study the efficacy of HBO in combination with chemotherapy followed by radiotherapy for treatment of PCNSL and to explore a new clinical therapeutic approach for PCNSL. Method： To select 15 cases of PCNSL verified by operational and pathological diagnosis as control, and treat them

4、 with chemotherapy and radiotherapy; to select 17 other patients treated with HBO in combination with the above therapies, then to compare the comprehensive effects and side effects between the two groups. Result： The total efficacies of the control group and the HBO group are 80% and 94.1% respecti

5、vely, and the inside survival period are 28.6 months and 39.6 months, the survival rates of 1, 2, 3 and 5 years are 73.3%、46.7%、33.3%、20% and 88.2%、64.7%、47.1%、35.3%.Therefore, there are obvious differences between the two groups.(p<0.05). Conclusion： Treatment of PCNSL patients with HBO can impr

6、ove the curative effects of chemotherapy and radiotherapy and decrease the side effects.Key words：Lymphoma；Central nervous system；Hyperbaric oxygenation；Chemotherapy原发性中枢神经系统淋巴瘤（PCNSL）是临床少见的恶性肿瘤；由于其病理生理学特性，治疗原则和其他中枢系统肿瘤不同；随着近年来发病率的明显增高，对其认识逐渐增多和明朗，但疗效不尽理想。我们自1998年至2004年12月采用术后高压氧联合化、放疗治疗PCNSL17例，效果明

7、显，现总结报告如下：1资料与方法1.1临床资料：对照组15例/治疗组17例，共32例。男10例/11例，女5例/6例；年龄568岁/470岁，平均44.3岁/44.8岁。肿瘤部位：颈髓1例/1例，颅内14例/16例；颅内单发9例/9例，多发5例/7例；其中损害单个脑叶7例/8例；位于大脑深部5例/7例，基底节2例/3例，胼胝体2例/2例，丘脑1例/2例，小脑3例/2例。肿瘤大小：0.8297cm3/1.1289.6 cm3，平均67.3cm3/67.9cm3。辅助检查：所有病人均经全身系统检查，常规胸片和腹部超声检查均为发现其他部位肿瘤存在；行CT检查9例/11例，MRI检查7例/7例；末梢血

8、白细胞分类中淋巴细胞未见增高1例/2例，增高<30者4例/3例，3040者7例/8例，>40者3例/4例。1.2手术及病理：术前误诊13例/15例，高度怀疑PCNSL2例/1例，仅1例确诊。手术方式：显微镜下全切或次全切6例/5例，大部切除2例/3例，部分切除2例/2例，活检5例/7例。均经病理确诊，其中B细胞性13例/16例，T细胞性2例/1例。1.3治疗方法：对照组术后给予2.0gMTX即HD-MTX化疗方案，随后给予40Gy全脑放疗；治疗组在化疗和放疗时加用0.15MPa高压氧治疗。两组放疗时机为化疗后<1W、12W、24W、>4W分别为3例/3例、4例/5例、5

9、例/5例、3例/4例；化疗时有6例/5例予以鞘内小剂量MTX；加照全脊髓照射者有4例/4例。两组采用的其他常规治疗无差别。1.4统计分析：组间数据比较采用X2检验。对照组、治疗组在病人年龄、性别，肿瘤部位、手术方式、病理类型及治疗等方面，经统计学检验无差异（P均<0.05）。2结果2.1近期效果：术后及治疗后分别CT检查比较，显效（CR，肿瘤消失）5例/8例，有效（PR，肿瘤缩小>50%）7例/8例，微效（MR，肿瘤缩小2550）2例/1例无效（肿瘤缩小<25%）1例/0例；总有效率（CR+PR/N）为80/94.1%。两组经统计学比较，有显著差异（P<0.05）。2.

10、2随访结果：两组均随访0.56年，对照组和治疗组1、2、3、5年生存率分别是73.3、46.7、33.3、20和88.2、64.7、47.1、35.3。神经毒性等放化疗副作用发生率分别为46.7、17.6。中位生存期分别为28.6个月、39.6个月。两组比较有显著差异（P均0.05）。3讨论PCNSL约占中枢神经系统恶性肿瘤的0.51.5，近年来有明显增多趋势，尤其在免疫受抑制的患者；其发病机制尚不清楚，病理学特点呈典型的环血管生长模式，多为B细胞性非何杰金氏恶性淋巴瘤1,2。本病临床少见，缺乏典型症状和体征，CT及MRI又无特征性表现，临床术前误诊率90以上1,3，本组术前误诊率87.5，确

11、诊需病理学诊断。手术的目的一是取病理明确诊断，指导后续治疗；二是降低颅内压。有学者认为，该肿瘤不管全切或是部分切除，其术后生存期无明显差异3，但作者认为本病术前常难以确诊，对一般情况较好、年龄较轻、病变较浅或伴有明显高颅压患者，手术对缓解高颅内压和后续治疗的顺利完成是有益的，尽可能多的切除肿瘤仍是综合治疗本病的基础。术后给予大剂量甲氨喋呤（HD-MTX）与其他化疗药物联合化疗，随后予以全脑放疗是目前综合治疗PCNSL的推荐方案4,5。化疗是触发肿瘤细胞的凋亡而达到杀灭肿瘤细胞的目的，放疗是诱发肿瘤细胞的细胞程序性坏死及射线对瘤细胞的直接杀伤至其死亡两种途径来破坏肿瘤组织的，两者联合应用具有协同

12、性4,5。但是，肿瘤细胞内存在低氧或乏氧细胞群，其处于不能增殖状态而又保持增殖能力，对各种治疗因素不敏感，一旦进入分裂状态，则成为肿瘤复发的根源。高压氧可提高组织氧分压，增加组织氧含量，促使低氧或乏氧细胞进入增殖状态而遭杀灭；高压氧不仅可增加肿瘤对化、放疗的敏感性，而且还对治疗副作用具有防治作用。季永领5等参阅大量国内外文献综述中，MTX剂量为2.54.0g/m2，随后全脑放疗4550Gy，部分或完全缓解率达90以上，中位生存期为2536.9个月，2年生存率62±15，5年生存率为2240，但毒性反应明显，有一半患者在化疗中出现了34级毒性反应，15的患者出现严重的神经毒性副作用，因

13、此高剂量放化疗延长患者生存期不明显，但却明显增加了毒性反应，降低了患者生活质量。作者采用2.0gMTX化疗，随后全脑放疗40Gy，放化疗过程中联合高压氧综合治疗，总有效率达94.1，中位生存期39.6个月，1、2、3、5年生存率分别为88.2、64.7、47.1、35.3，治疗毒性反应发生率仅17.6，治疗效果与上述国内文献资料报道的无明显差别，但治疗毒性反应显著降低，且明显减少了化、放疗剂量；同时，与对照组比较，疗效明显提高，但毒性反应显著降低，说明化、放疗联合高压氧综合治疗PCNSL效果显著。化疗过程中是否进行小剂量鞘内化疗，全脑放疗同时是否加全脊髓照射，以及术后放化疗次序，目前文献观点不

14、一25。作者认为，无脊髓侵犯患者，没必要采用预防性全脊髓照射，对于脑脊膜受侵或脑脊液细胞学阳性者进行小剂量鞘内化疗可取得相同效果，且毒性反应相对较小，但由于缺乏大宗病例前瞻性研究，目前没有说服性证据。先行化疗随后放疗，可提高疗效，反则疗效降低4,5，作者认为原因为：放疗可导致内皮细胞增生，从而限制化疗药物向肿瘤部位扩散；放疗引起的肿瘤细胞耐受可降低化疗效果；放疗后采用化疗，可使脑白质炎等副作用发生率增加4。对化疗和放疗的间隔即放疗时机，本组资料显示差别不大，Ferreri等报道119例化疗达CR者，70例立即放疗，49例延迟放疗，结果生存率相似，多因素分析放疗延迟对生存率不存在负面影响。参考文

15、献：1Bataille B, Deluail V, Menent E, et al. Primary intracerebral malignant lymphoma: report of 248 casesJ Neurosurg, 2000,92(2): 261-262.2周余,李杰.原发性中枢神经系统淋巴瘤.国外医学肿瘤学分册,2004,31(7):518-520.3徐丰义,乔健,李振新,等.248例原发性中枢神经系统淋巴瘤的临床分析.上海医学,2002,25(6):367-368.4Ferreri AJ,Reni ,ellro,et al. Combined treatment with high-dose methotrexate, vincristine and procarb