脑出血微创手术临床路径.doc

1、脑出血微创外科干预临床路径研究进入路径标准：1.第一诊断必须符合EDIO： E1脑出血疾 病编码。2 .当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院 期间不需要特殊处理也不影响第一诊断 的临床路径流程实施时，可以进入路径3 .既往高血压病史，急性起病，出现头痛伴 或意识障碍，并伴有局灶症状和体征者。4 .头颅C T证实脑内出血改变。5 .幕上血肿与30mL > 25ml中线结构移位 脑室受压明显。6. 幕下血肿2 10mL7. 基本排除动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、瘤卒中等非高血压脑出血因素。2 .每位进入并完成路径病人补助科研费用元。3 .微创外科干预方法：1.硬通道微创血中穿刺。2. 软通道微

2、创血中穿刺。3. 小骨窗开颅血肿清除。四.进入路径病人均采用表格统计管理。五.选择治疗方案：根据临床诊疗指南-神经病学分册、临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）及成人自发脑出血治疗指南AHAASA2007 版。L 一般治疗：卧床休息，维持生命体征和内环境稳定，防治 感染。2 ,控制血压。3 .控制脑水肿，降低颅内压。4 .控制体温。5 .防治癫痫。6 .防止应激性溃疡7 .微创手术。8 .每日尿激酶冲洗2Y次，共3T天。9 .促进神经系统功能恢复10 .改善脑循环功能11 .早期康复治疗。六.临床路径标准住院日为14V1天。七.住院后检查的项目。1 ,必需检查的项目:

3、（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶谱、凝血功能、血气分析、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、 艾滋病等）；（3）头颅CT、胸片、心电图。2.根据具体情况可选择的检查项目：头颅MRL CTA、MRA或DSA,骨髓穿刺（继发于血液系统疾病脑出血者）。八.选择用药。1 .脱水药物：甘露醇、甘油果糖、速尿等。2 .降压药物：按照中国脑血管病防治指南及成人自发 脑出血治疗指南AHAASA2007版执行。3 .抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发 2004） 285号）执行。一般应用头抱曲松或头抱睡月亏。4 .缓泻药。5 .纠正水、电解质紊乱药物。6 .改

4、善脑循环功能7 .促进神经系统功能恢复九.监测神经功能和生命体征1 .生命体征监测。卒中量表和GCS量表评分。十.出院标准。2 .患者病情稳定。3 .没有需要住院治疗的并发症。十一 .变异及原因分析。1.脑出血病情危重者需转入EU或NHU,转入相应路径。2.辅助检查结果异常,需要复查，导致住院时间延长和住院费用增加。3 .住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致 住院时间延长和住院费用增加。4 .既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加 重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。5 .住院期间血肿增加，脑疝需转为开颅手术。6 .昏迷时间长，需气管切开，费用增加。二、高血压

5、脑出血临床路径表单 适用对象：第一诊断为高血压脑出血（KD-10 ：）行微创钻孔引流术（1CD-9-CM-3 ：）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期：年月日出院日期：年月日 标准住院日： 21天时间住院第1日（手术当天）住院第2日（术后第1天）住院第3日（术后第2天）住院第4日（术后第3天）主要诊疗工作病史采集，体格检查完成病历书写、相关检查制定治疗方案，术前准备 向患者和/或家属交代病 情，签手术知情同意书临床观察神经系统功能情 况6小时，无继续出血征 象穿刺点定位，微创钻孔引 流术临床观察生命体征变化 及神经功能恢复情况复查血生化及血常规根据病情考虑是否需要气管切开观

6、察切口敷料情况观察引流液性状及引流量尿激酶冲洗2次完成病程记录临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况观察切口敷料情况观察引流液性状及引流量复查头CT,评价结果调 整管端位置尿激酶冲洗2次完成病程记录临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况手术切口换药观察引流液性状及引流量尿激酶冲洗2次完成病程记录重点医嘱长期医嘱：一级护理术前禁食水监测血压临时医嘱：血常规、血糖、心电图、凝血功能、血型，肝肾功能、尿常规、血电解质、感染性疾病筛查胸部X线平片，术后复查头颅CT心、肺功能检查（酌情）长期医嘱：一级护理术后流食或鼻饲肠道内营养监测生命体征脱水等对症支持治疗促进神经系统功能恢复临时医嘱：血常规及血生化长

7、期医嘱：一级护理术后流食或鼻饲肠道内营养监测生命体征脱水等对症支持治疗促进神经系统功能恢复临时医嘱：头部CT长期医嘱：一级护理根据病情更改饮食及增加肠道内营养监测生命体征脱水等对症支持治疗促进神经系统功能恢复改善脑循环功能主要护理工作入院宣教观察患者一般状况及神经系统状况完成术前准备术后观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及神 经系统状况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况及 神经系统功能恢复情 况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察引流液性状及记量观察患者一般状况 及神经系统功能恢 复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录无有，原因：1.

8、2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第5日（术后第4天）住院第6日（术后第5天）住院第7日（术后第6天）住院第8日（术后第7天）临床观察生命体征临床观察生命体征变临床观察生命体征变根据切口情况予以拆变化及神经功能恢化及神经功能恢复情化及神经功能恢复情线复情况况况临床观察神经功能恢主要观察切口敷料情况观察切口敷料情况观察切口敷料情况复情况观察引流液性状及有感染征象患者，拔完成病程记录复查头部CT诊疗引流量管，根据药敏试验结果根据患者病情，考虑工作尿激酶冲洗2次复查头部CT,酌情拔管完成病程记录调整药物完成病程记录停用抗菌药物完成病程记录长

9、期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：一级护理一级护理一级护理一级或二级护理根据病情更改饮食根据病情更改饮食及根据病情更改饮食及术后普食或继续肠道重及增加肠道内营养增加肠道内营养增加肠道内营养内营养监测生命体征监测生命体征监测生命体征促进神经系统功能恢点医脱水对症支持治疗脱水对症支持治疗脱水对症支持治疗复促进神经系统功能促进神经系统功能恢促进神经系统功能恢改善脑循环功能嘱恢复复复临时医嘱：改善脑循环功能临时医嘱：复查头部CT改善脑循环功能改善脑循环功能血常规、肝肾功能、凝血功能头颅CT主要护理工作观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及神经系统功

10、能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况观察记录患者神志、瞳孔、生命体征病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名主要诊疗工作临床观察神经功能恢复情况完成病程记录查看化验结果临床观察神经功能恢复情况观察切口情况，换药完成病程记录临床观察神经功能恢复情况完成病程记录临床观察神经功能恢复情况完成病程记录时间住院第9日（术后第8天）住院第10日（术后第9天）住院第11日（术后第10天）住院第12日（术后第11天）一级或

11、二级护理一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理重术后普食或继续术后普食或继续肠道术后普食或继续肠术后普食或继续肠点肠道内营养内营养道内营养道内营养医促进神经系统功促进神经系统功能恢促进神经系统功能促进神经系统功能嘱能恢复复恢复恢复改善脑循环功能改善脑循环功能改善脑循环功能改善脑循环功能观察患者一般状观察患者一般状况及观察患者一般状况观察患者一般状况况切口情况及切口情况及切口情况主要观察神经系统功观察神经系统功能恢观察神经系统功能观察神经系统功能护理能恢复情况复情况恢复情况恢复情况工作如果病情允许患如果病情允许患者可如果病情允许患者如果病情允许患者者可下床活动下床活动可下床活动可下床活动病情

12、无有，原因无有，原因无有，原因无有，原因变异1.1.1.1.记录2.2.2.2.护士签名医师签名长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:长期医嘱:时间住院第13日（术后第12天）住院第14日（术后第13天）住院第15日（术后第14天）住院第16日（术后第15天）临床观察神经功临床观察神经功能恢临床观察神经功能临床观察神经功能能恢复情况复情况恢复情况恢复情况主要诊疗工作完成病程记录完成病程记录复查头颅CT复查实验室检查，如血常规、血生化、肝肾功能完成病程记录评估头颅CT结果查看实验室检查结 果完成病程记录长期医嘱:长期医嘱：长期医嘱：长期医嘱：一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理一级或二级护理术后普

13、食或继续术后普食或继续肠道术后普食或继续肠术后普食或继续肠重肠道内营养内营养道内营养道内营养占八、促进神经系统功促进神经系统功能恢促进神经系统功能促进神经系统功能医嘱能恢复改善脑循环功能复恢复短期医嘱：头颅CT血常规血生化、肝肾功能恢复观察患者一般状观察患者一般状况及观察患者一般状况观察患者一般状况主要况及切口情况切口情况及切口情况及切口情况观察神经系统功观察神经系统功能恢观察神经系统功能观察神经系统功能护理能恢复情况复情况恢复情况恢复情况工作如果病情允许患如果病情允许患者可如果病情允许患者如果病情允许患者者可下床活动下床活动可下床活动可下床活动病情无有，原因无有，原因无有，原因无有，原因1.

14、1.1.1.2.2.2.2.变异记录护士签名医师签名时间住院第17日（术后第16天）住院第18日（术后第17天）住院第19日（术后第18天）住院第20日（术后第19天）住院第21日（术后第20天）主要诊疗工作临床观察神经功能恢复情况完成病程记录临床观察神经功能恢复情况完成病程记录临床观察神经功能恢复情况完成病程记录临床观察神经功能恢复情况完成病程记录确定患者能否出院向患者交代出院注意事项、复查日期通知出院处开出院诊断书完成出院记录重点医嘱长期医嘱：一级或二级护理术后普食或继续肠道内营养促进神经系统功能长期医嘱：一级或二级护理术后普食或继续肠道内营养促进神经系统功长期医嘱：一级或二级护理术后普食或继续肠道内营养促进神经系统功长期医嘱：一级或二级护理术后普食或继续肠道内营养促进神经系统功通知出院观察患者一般状况及切口情况观察