高血压患者的护理查房

1、一位高血压患者的护理查房2016年6月5日的下午，内科组织了一次全院性的护理查房，首先由护士长发言：各位领导、护士长、全科室护士姐妹们大家下午好，欢迎各位参加内科组织的护理业务查房，今天我们选择的是一例高血压III 极高危、慢性阻塞性肺气肿的老年男性患者。高血压III 极高危是中老年患者常见疾病 ，希望通过这次查房，使我们共同提高该病例医学相关知识，共同探讨对该病例护理措施、护理诊断、护理要点、护理评价及健康教育 。今天我们使用的查房体系，由主管护师. 护师和护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。 下面由责任护士崔敏汇报简要病史。简要病史：患者程桂芳，男，90岁，入院前31年，患者常在情绪

2、过激后出现头昏、头疼，并感心慌、胸闷，到医院就治，确诊为“高血压”，给予输液及服用降压药物后缓解。以后患者常在情绪过激后诱发上述症状，服药后逐渐缓解；曾经住院治疗。患者因“反复头昏、头痛31年，加重2天”于8：35分收入我科，来时体温36.7，脉搏74次分，呼吸21次分，血压19294mmHg ，入院诊断为高血压III 极高危，慢性支气管炎喘息性，慢性阻塞性肺气肿遵医嘱给予内科二级护理， 低盐低脂饮食，吸氧并给予降压镇静等对症治疗，完善相关辅助检查。患者住院期间收缩压波动在120138mmHg之间，舒张压波动在7080mmHg之间。患者压疮评分13分，采取预防压疮的措施并填写难免压疮防治监控记

3、录表。坠床评分70分，进行动态评估和干预，填写动态评估及干预记录表。既往史：有慢性支气管炎（喘息型）、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病、腔隙性脑梗塞、脑萎缩、颈椎病、腰椎间盘突出症、高脂血症、前列腺增生症，6年前做“膀胱造漏术”，1年前患者做“右股骨头置换术”。 否认肝炎、结核病史，否认药物过敏史，预防接种史不详。实验室检查：血液分析示：BNP （脑利纳肽前体）3862pg/ml（正常值为<300pg/ml），超声检查：双侧颈总动脉硬化。接下来由责任护士做查体（汇报）：1. 检查患者一般情况：患者精神差，营养中等，慢性病容，表情淡漠，被动体位，语言欠流利。2. 口腔黏膜完好无破损，骨突

4、处及骶尾部皮肤完好无破损，膀胱造漏口皮肤无红肿，无感染。汇报完毕由护理责任组长龚侨英提出该患者相关护理问题及措施： 护理诊断: 头晕、头痛：与血压升高有关预期目标：患者头晕、头痛减轻，无恶心、呕吐。护理措施：1. 嘱家属抬高床头改变体位时动作应缓慢2. 定时测量血压，有特殊情况及时通知医生处理并详细记录。遵医嘱按时按量服用降压药，嘱家属不要随意的改变用药量，以防低血压反应，观察药物的副作用。（硝苯地平控释片：可有头痛、面红、心动过速等副作用）3. 保持病房安静，尽量减少探视，保证充足睡眠，护理操作应相对集中，防止过度干扰，加重病人的不适感。4. 密切观察患者头痛、眼花、视力模糊有无加重。护理评

5、价：患者头晕头痛情况减轻。护理诊断：有受伤的危险：与头晕、视力模糊有关。 预期目标：患者住院期间无受伤事件发生。护理措施：1. 床头挂“预防跌倒”与“预防坠床”的警示标识。2. 病床高度要适中，床两边加床栏。3. 告知家属变化体位时动作要轻柔，避免突然改变体位而引起血压的变化。4. 教会家属一旦出现不适症状，运用呼叫器告诉医护人员给予必要的措施。5. 患者一旦发生不慎坠床时护士应立即到患者身边，通知医生并查看局部受伤情况初步判断有无危及生命的症状骨折或肌肉、韧带损伤等情况。6. 加强巡视，及时准确记录，认真做好交接班。护理评价：患者住院期间无受伤事件发生。护理诊断：气体交换受损：与气道阻塞分泌

6、物过多，呼吸肌疲劳，肺组织功能下降有关。预期目标：患者呼吸道通畅，能有效咳痰护理措施：1. 给予舒适体位，如抬高床头半坐位、高枕卧位。2. 遵医嘱给予持续低流量吸氧23L/min，并保持输氧装置通畅。3. 密切观察病人呼吸困难情况，绝对卧床休息，做好生活护理。 护理评价：能有效的咳嗽、咯痰，呼吸道通畅。护理诊断：清理呼吸道失效：与呼吸道分泌物增多粘稠、无力咳嗽有关。预期目标：患者能有效咳痰。护理措施：1. 保持病室空气清新，温度保持在18-22，湿度保持在50%-70%。避免烟尘及尘土的刺激。2. 定时帮助患者翻身拍背，鼓励患者咳出痰液保持呼吸道通畅。3. 指导并鼓励患者有效咳嗽、咯痰，观察痰

7、液的颜色、量、性质、气味，必要时吸痰。4. 痰液粘稠者使用雾化吸入，稀释呼吸道分泌物，缺氧明显者给予吸氧，鼓励患者多饮水，维持足够的液体入量。护理评价：患者呼吸道通畅，痰液易咯出。护理诊断：便秘：与长期卧床、疲乏、活动无耐力有关。 预期目标：患者在24小时内排便护理措施：1. 指导家属合理饮食，多食粗纤维食物，如：韭菜、香蕉、芹菜，青菜等。2. 指导患者家属给予腹部环形按摩促进肠蠕动。3. 必要时遵医嘱用药促进排便。护理评价：患者已解大便护理诊断：下肢静脉血栓：与长期卧床有关。预期目标：患者无静脉血栓发生护理措施：1. 勤按摩下肢肌肉，从下到上。（包括膝、踝、髋部）2. 定时更换体位，每2小时

8、1次。3. 指导家属膝、踝及趾关节的伸屈活动，举腿活动。4. 注意观察双下肢有无色泽的改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛。护理评价：患者未发生静脉血栓。护理诊断：皮肤完整性受损：与长期卧床有关。 预期目标：患者皮肤无破损。护理措施：1. 每日评估受压部位皮肤情况。2. 根据患者病情定时翻身，动作宜轻柔，保持皮肤完整，避免拖、拉、推的动作。3. 局部按摩：对于受压的骨突部位，在翻身时给予一定的按摩，尤其是发现受压皮肤出现硬结时，应给予50%酒精局部按摩，用手的大小鱼际肌按摩，不要和按摩处皮肤产生摩擦力，剪切力，每个部位按摩3-5分钟。4. 保持皮肤清洁和干燥，防止皮肤受到分泌物的刺激，床铺要

9、经常保持清洁干燥，平整无碎屑，被服污染要及时更换。 5.加强营养，鼓励病人多进食，以保证足够的营养供给，增加 身体抵抗力。 6.每班交接皮肤情况 护理评价：患者皮肤完整无破损。 护理诊断：感染：与其抵抗力降低有关 预期目标: 患者无感染发生。 护理措施： 1.做好基础护理。 2.加强口腔护理，防止发生口腔炎和口腔真菌感染。 3.做好会阴部的清洁，防止泌尿系感染。 4.做好膀胱造漏口的护理，定期更换尿管及集尿袋，消毒切口 每日两次，观察切口有无渗血、渗液及分泌物，防止感染。 2.避免食用产气的食物，以免腹部胀气使膈肌上抬而影响肺部 换气功能。 3.多食高膳食、高纤维的蔬菜、水果，多饮水，保持大便

10、通畅。 4.遵医嘱给予静脉补充营养。 护理评价：患者进食量增加。 护理诊断：潜在并发症：肺性脑病、呼吸衰竭、心力衰竭。 预期目标：患者呼吸困难胸闷气紧减轻，无意识障碍出现。 护理措施： 1.向病人及家属解释引起肺性脑病、心力衰竭和呼吸衰竭的重 要因素以及诱因。 2.嘱病人注意防寒、保暖，防止各种呼吸道感染； 3.选择清淡饮食，控制盐的摄入量。 4.严密的观察呼吸有无增快或减弱，观察心慌气紧胸闷等情况 有无加重。 5.严密的观察患者有无意识障碍、嗜睡状态以及幻觉妄想等症 状出现。 6.使用床拦防止坠床，专人护理。 7.密切观察病情变化，定期监测动脉血气分析及血压，掌握患 者的阳性体征，遵医嘱持续

11、低流量、低浓度吸氧并应用呼吸兴 奋剂。 护理评价：患者无呼吸增快、意识障碍、嗜睡等症状出现，心 慌胸闷气紧情况减轻。 护理诊断：潜在的并发症：高血压危象，高血压脑病 预期目标: 无血压危象及高血压脑病的发生护理措施： 1.告知家属遵医嘱服药及对于预防发生受伤危险与高血压急症 的重要意义。 2.定期监测血压，严密观察病情变化，发现血压急剧升高、剧 烈头痛、呕吐、视力模糊、神志改变，立即通知医生处理及详 细记录。 3.一旦发生高血压急症， 协助医生做相应处理， 每班做好交接。 护理评价：无受伤，无出现高血压危象护理诊断：知识缺乏： 与不了解疾病的相关知识有关。 预期目标：家属能在两日内掌握责任护士的指导方法。 护理措施： 1.向家属解释引起高血压和慢性阻塞性肺气肿的原因、社会因 素及讲解高血压对身体的危害，以引起家属的高度重视，坚持 长期的饮食、药物治疗，将高血压控制在正常水平，以减少对 靶器官的进一步损害。 2.用药指导： 告诉家属药物名称、 剂量、 用 法、 作用及副作用， 坚持服药治疗，指导家属服药剂量必须按医嘱执行，不可随意 增减。 3.指导家属如何使用便器，练习床上大便并能熟练掌握。 护理评价：家属已能了解相关疾病知识，能依照我们的用药指 导与生活指导配合治疗。 护士长总结： 通过这次查房， 使我们对这一疾病有更多的认识， 把这些知识一定要运用到临床工作中，