连续血液净化对MODS患者的多器官支持治疗效果研究

1、连续血液净化对MODS患者的多器官支持治疗效果研究                   作者：谢长江，熊旭明，刘卫江，李昭骥【摘要】  目的  探讨连续血液净化（continuous blood purification，CBP）对严重脓毒症（severe sepsis），特别是多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）患者的多器官支持

2、治疗作用（multiple organ support therapy，MOST）效果。方法  采用连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）方法，对21例MODS患者（2002年10月2004年12月）治疗前后内环境变化、血流动力学参数、氧合指数、肝、肾功能指标以及APACHE-评分的变化。结果  CVVH治疗可纠正水电解质及酸碱紊乱，改善内环境，提高氧合指数，稳定血压及减少血管活性药用量。并且能够滤过炎症介质。治疗后总体APACHE-评分较治疗前明显降低。结论  对危重症患者，特别是存在多器官功能不全者，连续血液净化通过对内环境的精细调节，可对多器官功能起到支持治疗作

3、用，改善预后。        【关键词】  连续血液净化；多器官功能不全；多器官支持治疗                【Abstract】  Objective  To investigate the multiple organs support therapy(MOST) effect of continuous blood purification

4、therapy of patients with MODS.Methods  From October 10，2002，to December 12，2004，21 cases of MODS patients in ICU department of our hospital were treated with continuous venovenous hemofiltration(CVVH)，to observe the changes of patientsinner entvironment，hemodynamics parameter as well as dosage

5、of vascular active drugs variance，hematopneic index，liver and kidneysfunction parameters，APCHE- scores before and after CVVH therapy.Results  After CVVH therapy，patientswater and electrolyte turbulences can be corrected，improve inner environment and hematopneic index，and stabilize blood pressur

6、e and reduce vascular active drugs dosage，it also can filter inflammation media，reduce APACHE- scores and improve patients prognosis.Conclusion  For the critical patients，especially MODS，CRRT has multiple organs support therapy effect by the precise adjustment of inner environment and improve p

7、rognosis.        【Key words】  CBP；MODS；MOST        连续血液净化（continuous blood purification，CBP)又称连续肾脏替代（continuous renal replacement therapy，CRRT），目前CBP不仅仅用于肾脏替代，已经广泛应用于许多危重症病人，成为ICU危重症者治疗中继辅助通气、营养支持之后的又一支持治疗手段，研究证明CRRT可通过体外循环清除炎症介质，动物实验证

8、明能改善败血症及SIRS/Sepsis以及MODS的预后1，尽管清除细胞因子对人类MODS长期预后的影响尚有争议。但CBP辅助治疗Sepsis及MODS在国外的危重症监护中心已广泛普及，其疗效得到许多研究的肯定，因此，有学者提出CRRT在危重症患者的多器官支持治疗（MOST）中发挥重要作用，本文就CBP的器官功能支持作用及机制进行探讨。        1  资料与方法        1.1  一般资料  按照美国胸科医师学会/重症医学会联席会议委

9、员会（ACCP/SCCM）标准，对2003年以来ICU收治的符合严重脓毒症诊断且合并MODS的21例重症患者，其中男12例，女9例，年龄1784（46.7±18.3）岁。病种分布情况：21例病人中，严重肺部感染4例，肠道感染2例，胆道感染3例，重症胰腺炎5例，病毒感染2例，急性腹膜炎3例，隐球菌脑炎1例，克隆病1例。        MODS组中多脏器功能受损及衰竭情况：MODS组中合并脏器功能不全数目：合并2个脏器功能不全8例，3个脏器功能不全5例，4个脏器功能不全3例，5个脏器功能不全3例，6个脏器功能不全2例。MODS组

10、脏器受累情况：肺11例，肾14例，心6例，DIC 8例，休克13例，肝7例，胃肠4例，脑7例。疾病转归情况分组：9例死亡，存活12例。        1.2  治疗方法  （1）全部病人进行常规治疗包括抗生素的应用、扩容、纠正酸中毒、营养支持及必要的呼吸支持等。（2）血管活性药物的使用：所有患者均以微泵持续注入多巴胺，用以维持较佳的血压和心率，心率过快或使用浓度需超过10g/（kg·min）而升压效果不明显者，加用阿拉明，记录持续用药时间。（3）连续血液净化方法：使用贝朗DIAPACT CRRT机，AV4

11、00滤过器（面积0.7m2，聚砜膜），每24h更换一次；自行置换液配制，行颈内静脉/锁骨下静脉/股静脉双腔管置管建立血管通路；均采用后置换方法，肝素抗凝（首剂1020mg，28mg/h维持）；根据病人的情况调整电解质浓度，置换液速度2000ml/h，血流量150180ml/min，总治疗量48L/d，采取24h连续治疗，持续313天。平均治疗时间112h。        1.3  疗效指标  所有患者均进行持续心电及无创性血流动力学监测，连续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗前、治疗后每24h查血常规、血气分析、肝

12、肾功能、电解质、动脉血乳酸等。以APACHE-评分来判断整体病情的变化。        1.4  统计学方法  计量资料以均数±标准差(x±s)表示，治疗前后比较采用配对t检验，P0.05表示差异有显著性。        2  结果        2.1  纠正水钠潴留及电解质失衡  消除代谢终产物，MODS患者肾功能不全较多见，往往存在水钠潴留，

13、治疗的结果显示，治疗24h超滤2119+/-500ml，第48h超滤1929+/-598ml，可直接减轻肺水肿及全身水肿。对血钾、血钠及渗透压以及Cr、BUN等代谢终产物的结果见表1。表1  治疗前后电解质、肌酐、尿素氮及渗透压变化  （n=21，x±s）注：与治疗前比较，*P0.05，*P0.01        2.2  纠正酸碱失衡  MODS患者大多存在代谢性酸中毒，CVVH可迅速纠正pH值、HCO-3及BE异常，纠正酸碱失衡，见表2。表2  CVVH治疗对酸碱平衡的影响  （n=21，