高血压专科临床药师工作尝试

1、高血压专科临床药师工作尝试郑青敏 张爱琴 白玉国首都医科大学附属北京安贞医院药剂科 北京100029摘要 目的：探索适合高血压科临床药师的工作模式。方法：结合高血压病房工作经历和药学服务实例，总结临床药师工作。结果与结论：临床药师参与到临床药物治疗团队有利于开展工作。关键词 高血压；临床药师；工作模式An Attempt to Clinical Pharmacist of Hypertension ZHENG Qingmin,ZHANG Aiqin，BAI Yuguo Beijing An Zhen Hospital,Catital Medical University,Beijing 100

2、029 ABSTRACT OBJECTIVE:To establish a feasible method for clinical pharmacist of hypertension. METHODS: In case of my clinical pharmacy experiences，summed up the example of pharmacy care service in hypertension ward. RESULTS and CONCLUSIONS: Enter a drug treatment team can benefit for carring out ph

3、armacy care service.KEY WORDS hypertension；clinical pharmacist；method卫生部虽然在2002年颁布的医疗机构药事管理暂行规定中提出我国要逐步建立临床药师制，但是，由于我国此前在学院教育阶段并未设立临床药学专业，医院药师的工作也以调剂为主，因此，关于临床药师的工作模式和内容及培养方式等都没有统一的标准，目前我国的临床药师工作尚处于探索阶段。我院药剂科在此方面起步较早，2003年已认识到专科临床药师的重要性，开始了心血管专科临床药师的培养，得到许多宝贵的经验。自2008年，药剂科又设立了高血压专科临床药师，全程参与高血压科的日常诊疗

4、活动，随时为医生、护士及患者提供药学服务，摸索适合我院高血压科临床药师的工作方式。经过半年的临床实践，对临床药师的工作有了更深的认识和体会，基本形成自己工作模式和方法，对临床药师的工作也有了更多的设想。进入高血压科后，笔者的工作主要围绕以下两项进行。一、随医生查房，成为治疗团队一员，适时为医生、护士和患者提供药学服务。围绕疾病治疗学习临床知识，强化药学知识。这种模式有以下优点：1. 了解医生诊疗患者的方式、方法及思路。了解并学习问诊、采集病史、书写医疗文书、开具医嘱等，了解医生诊断及治疗的思路、辅助检查的意义、护士如何执行医嘱及如何和患者交流等。了解医生对于药物的认知程度及用药习惯，掌握这些知

5、识和技巧利于临床药师开展工作。2. 了解医生用药的关注点，难点和困惑，寻找临床药师工作的切入点。高血压科医生对专科用药有丰富的实践经验，但是，随着新药的不断上市，医生不可能熟练的掌握所有的药品，因此，临床药师可以此为切入点，参与到治疗团队。笔者先以两个病例举例说明。患者，男，78岁，高血压3级（极高危），住院期间出现便秘，大便呈羊粪状，医生咨询药师合适的泻药。根据患者病情和年龄，考虑到传统的泻药（如酚酞、大黄等）长期使用可导致结肠黑变及损害肠壁神经，不适合老年人使用。聚乙二醇4 000是通过氢键结合水分，水化粪便体积至正常，软化粪便，使粪便在结肠推进更顺畅，使用后不改变水和电解质平衡，不影响肠

6、道，适合心、脑、肝、肾功能不佳及老年人使用，因此推荐聚乙二醇电解质散剂。医生采纳。嘱患者服药时用125ml温水溶解后送服，患者依法服用。服用后第2日患者大便改善，呈条状，血压也较前下降。患者，女，56岁，原发性高血压3级（极高危），型糖尿病5年。近3周出现下肢疼痛，外院下肢动脉多普勒检查示：左腿ABI指数1.07，右侧0.8，右腿有中度的动脉疾病，双下肢动脉彩超为硬化合并斑块形成。服用止痛药效果不明显，医生考虑是糖尿病引起微循环病变，咨询药师改善下肢微循环的药品。笔者推荐羟苯磺酸钙胶囊，羟苯磺酸钙可调节微血管壁的生理功能，增加渗透性和减少阻力，对抗胶原的分解和降低血浆及血液粘滞度，从而改善血流

7、及组织的灌注，有助于改善功能性毛细血管不良，也能改善体质性或获得性代谢障碍性疾病引起的毛细血管功能不良。患者用药7天后右下肢行走明显好转，左下肢疼痛减轻。以上两例都是笔者在临床充分的了解了患者病情，了解到医生用药时关注点和可能对专科外的药物缺乏了解的特点，围绕疾病治疗，对可能涉及到的药物提前进行了深入的学习和比较后，为医生提供的药物选择。临床药师深入临床后，围绕患者疾病，先学习一些临床基础知识，了解相关疾病的药物治疗，自己在患者个体化治疗中逐渐形成自己的思路，并与医生的治疗方案进行比较，然后观察治疗的结果。进入临床初期工作可能很难，但是日积月累，在这个过程中就可以深入的掌握药品的个性和特性及与

8、其他同类药品的区别、适用人群、应用的指征等。在高血压科工作一段时间后，笔者观察到高血压病人可能会有肾实质或肾动脉的损伤，临床选用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）降低肾小球内的压力，延缓肾功能减退，保护肾脏。但应用ACEI的病人可能出现快速、大幅度的血压下降或急性肾衰【1】。因此，ACEI在重度肾功能损害患者中的使用引起医生的高度关注。关于这个问题，笔者查阅了大量国内外文献。我国ACEI在肾脏病中正确应用共识建议：用药头两个月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅3050，提示肾缺血，应停用ACEI，假若肾缺血被纠正且SCr恢复至用药前水平，才可再用ACEI。国外文献【1】指出：应用ACEI肌酐升

9、高35（基线肌酐值3mg/dl）或绝对增高值1 mg/dl 的的病人可不改变当前的治疗，如果肌酐明显升高，就应停止使用或减量。Rein【2】研究分析显示，基线为1030ml/（min1.75m2）的慢性肾病患者中，雷米普利组终末期肾病的发生率均显著降低，导致治疗终止的严重不良反应与对照组无显著性差异。ESBARI【3】研究证实贝那普利降低晚期肾功能减退患者发展至终末期肾衰竭危险，且肾脏保护作用不依赖其降压作用。综合以上文献，基线肌酐值35mg/dl时，可安全应用ACEI，但须关注患者肾功能变化。笔者就以上资料与医生探讨，得到医生的认可。同时，笔者在工作中对此类患者重点关注，为患者建立药历，关注

10、患者使用ACEI后的肾功能，血压及生活质量是否改善等，积累资料。3. 发现患者的用药需求，有针对性的进行药学服务。查房时，笔者发现部分患者不清楚自己服用的降压药物；部分患者血压控制平稳后自行停药或私自换药导致血压波动再次入院，病情加重；还有部分患者对药品不良反应过度关注。针对不同情况，笔者主动找患者交流，根据具体情况对其进行用药教育，发给患者药历记录本，记录每种药的服药时间、服用方法、临床疗效、不良反应等，嘱咐患者养成记录长期用药和血压的习惯，受到患者欢迎。4. 预防不良反应，及时发现和处置药物不良反应。药师深入临床，可直接面对患者，有机会直观的观察药品不良反应的不同表现，掌握第一手资料，有时

11、可观察到一些罕见的药品不良反应。同时，发生的药品不良反应后直接和患者沟通，解释发生不良反应的机制，消除患者顾虑。5. 了解目前高血压治疗的原则及国内外进展。正确选择药品的前提是掌握疾病的治疗原则。我院高血压科主任和二线医生查房时经常提及及讲解高血压指南和疾病的治疗原则，大型偱证药学观察如ACCOMPLISH研究、ONTARGET研究、ASCOT研究、FEVER研究、LIFE研究等，有利于药师更好的理解和掌握指南及各项药物研究。同时，医药厂家也会及时将有关药品的大型临床观察结果反馈给临床，临床药师可以更及时的得到这些临床观察的资料。同时，通过参加各种心血管论坛和医生之间的学术交流，专家讲课等，及

12、时了解国内外高血压治疗进展，拓展临床药师的视野。二、每日审核处方，了解高血压科患者用药动态，及时发现问题，解决问题。随医生查房外，每日审核高血压科患者的处方也是笔者的重要工作。审核处方可以及时发现问题，找到药学服务切入点。如审核处方时发现某患者处方了以下药品：比索洛尔2.5mg，下午服；厄贝沙坦片（安博维）75mg，一日2次，螺内酯片20mg，一日1次；氨氯地平片（络活喜）5mg，中午12点服用；拉西地平片（司乐平）2mg，一日1次。查看病历：患者双肾动脉狭窄（左侧重度狭窄，右侧中度狭窄）；双颈动脉狭窄（右侧重度狭窄，左侧中度狭窄）；心功能级；慢性肾功能不全；短暂脑缺血发作；脑梗死？中度贫血；

13、型糖尿病，患者病情危重，平时血压波动大，控制在140200/6070mmHg。请教医生司乐平和络活喜为同类药，合用的目的？医生解释因为患者双侧肾动脉狭窄，ACEI和ARB禁用（安博维在未查出双侧肾动脉狭窄前已使用，未影响患者肾功能，继续使用），另外，患者不同体位血压有波动，也不宜使用受体阻滞剂，试用司乐平后血压可下降，因此使用。笔者提醒医师二者都是钙通道阻滞剂，虽然药动学有差异，但降压机制相同，合用意义不大。医生表示先继续此方案，在病程中解释用药的原因。通过此病例，笔者认为药师可设计试验，为医生提供科学数据说明合用同类药物究竟有没有意义。总结临床实践的经验，我认为临床药师深入临床非常必要。只有

14、迈出这一步，才能真正找到临床药师工作的切入点，发现临床药师工作和学习的方向。笔者的体会是，临床药师可以做的工作很多，比如可以观察高血压药物服用后起效的时间、药物治疗对患者生活质量的影响、研究药物在不同患者体内的药动学参数，结合患者症状，评价药物；经验治疗的理论依据和实验室依据、偱证依据等。比如对于某些顽固性高血压患者，采用多种降压药联合后血压控制仍不理想的高危患者，医生有时会采取加大药量的做法，如拜新同30mg，一日3次使用，药师可就拜新同一日3次使用和90mg，一日1次的用法的血药浓度的差异，降压效果的差异，及拜新同的降压剂量范围进行实验室研究，通过比较药学参数和临床效果，考察这些用法是否有

15、必要及利弊。另外，药师可为重点患者建立药历，观察药效及患者病情的动态变化和药物的调整，长期跟踪患者，积累资料，为患者提供药学服务。根据患者的病情，为患者制定个体化的治疗方案。对于存在肾功能损伤的高血压患者，那么，通过计算患者的肌酐清除率，根据患者体重，身高为患者计算最适合的剂量，以达到最佳降压效果和最好的肾功能保护都是需要临床药师解决的问题。高血压专科临床药师是一个多学科的综合职业，对药师的素质要求很高，药师不仅要具备深厚的药学知识，还需具备营养知识、心理治疗、健康教育、糖尿病教育、临床基础知识、实验室检查、影像学、沟通技巧、社会学相关知识。而目前我国在药师的学院教育阶段都没有涉及，虽然我国已设立临床药师培训基地，但由于尚处于尝试阶段，不能解决在职临床药师的培训需求，因此，呼吁我国尽快建立成熟的临床药师培训制度，尽快解决在职临床药师的继续教育问题。参考文献【1】 J