肺炎实用案例分析.docx

1、精品文档社区获得性肺炎案例分析山东大学附属千佛山医院孙淑娟一、病史摘要患者，女,68岁，55kg, 158cm。患者20余天前外出受凉后出现发热，体温最高38.5 , 伴畏寒、寒战，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无腹痛、腹泻，无尿急、尿频、尿痛等不适， 于外院静脉点滴“洁霉素、激素”（具体不详）治疗 3天，体温下降，症状好转，后未再继 续治疗。1周前无明显诱因再次出现发热，体温达39左右，伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘 稠，不易咳出，自觉胸闷、胸痛、乏力，胸痛以右侧为主，持续性酸胀痛，自服“银翘解毒 片”等对症治疗，效果差，来我院就诊，门诊查血常规未见明显异常，血沉82mni/h,胸片示双下肺感染，

2、右侧明显，右下结节影，以“肺炎”收入院。患者既往健康，无药物及食物过敏史，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认 肝炎、结核病等传染病史，10年前因受颅脑外伤住院治疗，无手术、输血史，预防接种随当地。患者自发病以来，饮食可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显改变。入院体格检查：T 39.4 ,P120次血五，R 23次血in, BP 1242m m H g。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹及出血点。全身浅表淋巴结 无肿大。胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿 啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心界无扩大，心律规

3、整，各瓣膜听诊区 未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。辅助检查：血常规未见明显异常，血沉82111ni/h,胸片示双下肺感染，右侧明显。入院诊断：肺炎二、治疗经过入院第1天：患者发热，最高体温39.4 C,伴咳嗽、咳少量黄痰，痰液较粘稠，不易咳 出。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音。入院后诊疗计戈IJ：监测血压及血氧饱和度；完善肝肾功能、炎性反应指标、微生物培养、胸部CT等辅助检查，明确诊断与 病情。给予经验性抗感染、祛痰、物理降温等治疗。用药医嘱：0.9%氯化钠注射液100m 1+注射用哌拉西林/他II坐巴坦4.5g, ivdrp, ql2h盐酸氨澳索氯化钠注射液30m g:10

4、0m 1 iv.drp, ql2h痰热清注射液20m KO.9%氯化钠注射液100m liv.drp, qd入院第2天：患者仍有发热，体温 39,给予呼|噪美辛栓（50m g）退热。咳嗽、咳痰不明显，自诉胸闷、乏力。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，未解大便，小便色量无明显异常。查体：神志清，精神差，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺 可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：胸部CT示：双肺炎症，右肺下叶著；双侧纤维灶，双侧胸膜肥厚。入院第3天：患者夜间体温仍达39,给予口引味美辛栓（50m g）退热。仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。

5、查体：胸廓对称，双侧胸廓活动 度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：血糖+电解质+肝肾功：白蛋白ALB 29.1 g I, Na+ 128 mm oil I , CT 91.9 mm。此I ；肺炎支原体抗体 EM什）；CRP178.00 m gX t ,尿常规：粒细胞 +,尿蛋白+1 , 尿糖+-，尿酮体+-，尿胆原+2,尿胆红素+1 ,白细胞25 / u lo TB抗体（-），痰培养（-）。嘱患者增加盐的摄入。医嘱变更：停用哌拉西林/他噗巴坦加用莫西沙星0.4g , iv.drp , qd；甲泼尼龙琥珀酸钠 40m g + 0.9%氯化

6、钠100ml, iv.drp , qd； 法莫替丁片20m g, p.o , bid ；碳酸钙 VD 3 片 0.6g , p.o , qdo入院第6天：患者体温正常，胸闷明显好转，偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等 不适。饮食睡眠可，大小便无异常。查体：神志清，精神可。双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。患者痰不易咳 出，不利于吸收恢复，嘱患者拍背咳痰。入院第9天：患者体温正常，饮食睡眠好，大小便正常。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。 查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，左下肺未闻及干湿啰音及胸膜摩擦 音。医嘱变更

7、：停用 注射用甲泼尼龙琥珀酸钠痰热清注射液莫西沙星注射液改用 甲泼尼龙片 20m g （ a.m ） +8m g 4）.m ） , p.o ， qd莫西沙星0.4g, p.o, qd入院第12天：患者未再发热，大小便正常，饮食睡眠好。自诉胸闷、乏力，咳嗽、咳 痰不明显，查体：胸廓对称，双侧胸廓活动度正常，双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，右下肺 可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩擦音。检查回示：血常规：W BC 10.98X10 9/L t , NEU% 0.712, CRP3.00 m g/Lo ESR 20nlm/h。 肝肾功未见明显异常。医嘱变更：甲泼尼龙片 20m g ( a.m ) ,

8、p.o , qdo入院第15天：患者无发热，大小便正常，饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰，胸闷明显好转。查体：双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。检查回示：痰标本培养示：草绿色链球菌及干燥奈瑟氏菌。入院第16天：患者诊断明确，经抗感染、祛痰、抗炎等治疗后症状明显减轻，辅助检查无异常，今日出院。考虑患者存在肺间质炎性改变，继口服药物巩固治疗，定期来院复查。血常规：W BC 9.26X 10 9/L , NEU% 0.68, CRP3.00 m gX o ESR 12nl m/h。肝肾功未见 明显异常。出院带药：甲泼尼龙片16m g, p.o , qd ( am 8 :00) X 28

9、天。每周减一片至停用。出院诊断：肺部感染。天数一般情况辅助检查处理1发热，最高体温39.4 ,伴 咳嗽、咳少量黄痰，痰液粘 稠，不易咳出。双肺叩诊清 音，双肺呼吸音粗，双下肺 可闻及湿性啰音。监测血压及血氧饱和度； 完善肝肾功能、炎性反应指 标、微生物培养、胸部CT等 辅助检查，明确诊断与病情； 给予经验性抗感染、祛痰、 等治疗。0.9%氯化钠注射液100m 1+注射用哌拉西林/他陛巴坦 4.5g, iT.dri), ql2h 盐酸氨溪索氯化钠注射液30m g :100m 1iv.drip, ql2h痰热清注射液20m K0.9%氯化钠注射液100m liv.drp, qd物理降温2患者仍有发

10、热，体温39, 咳嗽、咳痰不明显，自诉胸 闷、乏力。食欲差，半流质 饮食，间断睡眠，未解大便， 小便无明显异常。胸部CT示：双肺炎症，右肺 下叶著；双侧纤维灶，双侧 胸膜肥厚；右侧胸腔积液。给予呻味美辛栓(50m g)退热。3患者夜间体温仍达39,给予呻噪美辛栓(50m g)退热。 仍诉胸闷、胸痛。食欲差，半流质饮食，间断睡眠，大小便无明显异常。双肺呼吸 音粗，双下肺可闻及湿性啰音，未闻及干啰音及胸膜摩 擦音。血糖+电解质+肝肾功：白蛋白 ALB 29.1 g/L 1 , Na 128m m olt 1 , C 1 91.9m m oil I ；肺炎支原体抗体G) ； CRP 178.00 m

11、 g/L t , 尿常规：粒细胞+ ,尿蛋白+ 1,尿糖+-，尿酮体+-， 尿胆原+2,尿胆红素+1 ,白 细胞25/ul。TB抗体(-)o停用哌拉西林/他喋巴坦加用莫西沙星0.4g , iv.drp ， qd；甲泼尼龙琥珀酸钠40m g + 0.9%氯化钠 100m L, qd；法莫替丁片 20m g, p.o , bid ； 碳酸钙 VD 片 0.6g , p.o , qdo 36患者体温正常，胸闷明显好转， 偶有咳嗽，痰不易咳出，无胸痛、心慌等不适。患者 痰不易咳出，不利于吸收恢 复，嘱患者拍背咳痰。9患者体温正常，饮食睡眠 好，大小便正常。无咳嗽、 咳痰，胸闷明显好转。查体： 双肺叩诊

12、清音，双肺呼吸音 粗，右下肺可闻及湿性啰 音，左下肺未闻及干湿啰音 及胸膜摩擦音。余无异常。停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠痰热清注射液莫西沙星注射液改用 甲泼尼龙片20m g ( a.m +8m g (p.m ),p.o , qd莫西沙星0.4g, p.o, qd12患者未再发热，大小便正 常，饮食睡眠好。自诉胸闷、 乏力，咳嗽、咳痰不明显， 查体：胸廓对称，双侧胸廓 活动度正常，双肺叩诊清 音，双肺呼吸音粗，右下肺 可闻及湿性啰音，未闻及干 啰音及胸膜摩擦音。血常规：W BC10.98 X10 9/L t , NEU%0.712 , CRP3.00 m gio ESR20mm /ho肝肾功未见明

13、显异 常。甲泼尼龙片 20m g (a.m ) , p.o , qd。15患者无发热，大小便正常， 饮食睡眠好。无咳嗽、咳痰， 胸闷明显好转。查体：双肺 叩诊清音,双肺呼吸音粗， 未闻及干湿啰音及胸膜摩 擦音。痰标本培养示：草绿色链球 菌及干燥奈瑟氏菌。停用莫西沙星16患者诊断明确，经抗感染、 祛痰、抗炎等治疗后症状明 显减轻，辅助检查无异常。今日出院血常规：W BC 9.26X 10 9/L , NEU% 0.68 , CRP3.00 m g/LoESR 12mm/ho肝肾功未见明 显异常。出院带药：甲泼尼龙片 16m g, p.o , qd (am 8 :00 )X28天。每周减一片至停用

14、。三、治疗方案分析患者社区获得性肺炎诊断明确。该患者起病急，发热明显，胸部CT示大片渗出，无理化因素暴露，考虑为细菌性肺炎，并有肺间质性改变。药物治疗分析如下：一、抗感染治疗：根据临床表现及辅助检查，患者肺炎诊断基本明确。参考 2009年中 华医学会编著临床诊疗指南 -呼吸病分册所述，该患者为需住院治疗，但不必入住ru的社区获得性肺炎患者。常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、混合感染(厌氧菌)、需氧GNB、金黄色葡菌球菌、肺炎支原体、衣原体、呼吸道病毒等。经验性初始治疗推荐： 静脉注射二代头泡单用或联用大环内酯类；单用呼吸噪诺酮； B-内酰胺类/酶抑制剂单用或联用大环内酯类；头抱嚷月亏、头狗

15、曲松单用或联用静脉大环内酯类。抗菌药物临床应用指导原则(2004)推荐：氨噗诺酮类土大环内酯类。本患者老年女性，既往体健，一般状况可。经验性选用哌拉西林/他嘎巴坦，符合上述指南推荐，能覆盖上述可能的主要病原菌，但此药半衰期短，作用特征为时间依赖，用药频次过低（ql2h）,不符合药物PK疗D特点，应调整为 q8h,且应慢滴。入院第 3天后，患者 仍高热，疗效不明显。CT示：双肺炎症，间质性肺炎早期表现。结合实验室检查结果与前 期抗感染效果，不能排除非典型病原体感染，抗感染改用莫西沙星注射液，增加对非典型病原体与G+球菌的抗菌作用，应用 3天后患者体温逐渐降至正常，临床症状逐渐改善，应用 6 天后

16、采用序贯治疗策略，改成口服莫西沙星维持抗感染治疗至患者体温、辅助检查正常，呼吸道症状基本消失，证明上述抗感染治疗方案有效。二、退热：患者入院后仍高烧不退，消耗较大，不利于康复。在进行抗感染治疗、物理 降温的基础上，加用痰热清注射液静滴。该药具有清热、化痰、解毒之功效，适用于急性肺 炎、急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作等疾病的治疗。三、祛痰：患者咳嗽，痰粘不易咳出，给予祛痰处理。盐酸氨澳索属于黏液溶解剂，通 过使痰液中酸性黏蛋白纤维断裂，从而降低痰液黏稠度；还可促进肺表面活性物质的分泌， 增加支气管纤毛运动，使痰液易于咳出，且有利于抗感染治疗。四、抗炎治疗：糖皮质激素对肺间质性改变具有明显的作

17、用。患者病情重，进展快，持 续发热，炎性反应强。入院第 3天，仍发热，并且 CT可见双侧纤维灶。第3日加用甲泼尼 龙静滴，可稳定病情减轻相关发热等症状，减慢肺部间质性炎症病变进程。第9日改口服给药，第12日减量。激素治疗 12天，症状明显好转。出院继续口服，逐渐减量至停药。五、保护胃黏膜及补钙： 长期应用糖皮质激素时， 为预防胃黏膜损害， 应给予预防性应 用胃黏膜保护剂，以减少消化道溃疡、出血的风险。本患者静脉使用甲泼尼龙40m gqd,对胃黏膜可能会有损伤，故预防性给予法莫替丁20m g；患者为老年女性，为预防骨质疏松，加用碳酸钙VD 3片。四、药学监护一、过敏反应：患者虽无青霉素过敏史，但

18、使用哌拉西林钠他噗坦钠前仍应做青霉素过 敏皮试，阴性者方可使用。氨澳索、痰热清也有过敏反应的报道，患者使用时均应严密观察。二、二重感染：使用广谱抗菌药哌拉西林钠他理坦钠，易发生继发性腹泻，应注意观察。三、肝功能：莫西沙星对肝功能有损伤作用，应用时应加强监测，保护肝脏功能。四、中枢神经毒性： 氨噪诺酮类有中枢神经毒性作用，应用时应加强监测。五、预防糖皮质激素的不良反应：长期应用糖皮质激素可能出现肾上腺皮质功能不全、骨质疏松、电解质紊乱等全身不良反应，故尽量使用最小有效剂量，达到满意效果后，逐渐减量，改为口服维持治疗。六、其他：莫西沙星具有皮肤损伤报道，应用时应注意观察。痰热清注射液可引起头痛，颜 面潮红等。氨澳索等药物可引起腹痛、腹泻、恶心、呕吐、食欲减退等胃肠道反应，若反应严重， 应对症治疗，及时处理。五、用药指导甲泼尼龙是一种糖皮质激素，可以用于治疗肺间质纤维化，疗效肯定。1 .用药期间，不能突然停药或减量太快，以防病情复发