医疗质量控制方案

1、医疗质量控制方案医疗质量是医院工作的生命线，提高医疗质量，确保医疗安全是 医院永恒的主题，在最近几年的医院管理年活动中我们做了大量的工 作，使我院医疗质量的提高得到了明显提高，为保证我院医疗环节不 断规范，医疗质量持续提高，现制定本方案。一、目的通过科学的质量管理，不断优化医疗环境，建立正常严谨的工作 秩序，确保医疗质量和安全，减少医疗差错，杜绝医疗事故，提 高广大医务人员业务素质，促进医院医疗技术水平、管理水平的 不断提高。二、目标通过全院医疗质量控制方案的推行，提高全体医务人员质量意识, 建立明确的职责权限，相互监督与制约，相互协调与促进的质量 保证体系，使医院医疗质量管理工作达到法制化、

2、标准化、制度 化、设施规范化，提高医疗质量和效率，使我院医疗质量达到二 级甲等中医医院水平。三、健全质量管理及考核组织1、成立院科两级考核管理组织和三级质量控制体系，医院设 立医疗质量管理委员会，成立医疗质量控制科，临床医技科 室主任、护士长及质控员组成科室质量控制小组；由业务院 长负责，医务科、护理部、质控科、控感科等组织负责制定 全院各相关专业的质量管理目标和考核标准，结合我院实际 情况制定相关工作制度及各级各类人员职责，各科结合木科 业务工作实际制定诊疗护理常规和操作规范，并督促贯彻执 行。对医疗、护理、医技、功能、病案质量实行全面综合管 理。2、建立三级质量监督考核体系，成立医院医疗质

3、量检查小组, 由业务院长担任组长，成员由医务科、质控科、控感科、护 理部等职能科室主任组成，对临床科室医、技、护监督考核, 各科质控小组对木科医疗质量进行指导考核，形成院医疗质 量管理委员会，院质量检查考核小组，科室质控小组三级质 量管理考核体系。3、医疗质量管理委员会建立病案管理委员会、药事委员会、 感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及鉴定委 员会，分别负责相关事务工作。四、严格各项规章制度的贯彻落实1、严格依法执业，建立准入制度，对人员、器械特别是置入 性器械、新业务、新项目的准入管理，规范各类人员职业范围, 严禁跨科、跨专业、超范围执业。2、严格执行各种诊疗护理操作规范，加强医

4、疗环节管理，各 科主任、护士长及质控小组要认真负责，严把医疗每一个环节 质量关。3、严格各项医疗、护理规章制度的贯彻落实，重点对核心制度执行情况进行监督执行。五、健全医院感染管理制度和传染病、疫情登记报告制度，控感科 坚持下科室了解情况，检查卫生标准监测结果，认真落实医疗垃 圾的收集与销毁工作，核对传染病上报情况，检查各种感染管理 工作，提岀整改意见。六、定期组织医务人员学习医疗卫生法规，学习业务知识，抓好继 续教育和人才培养工作，严抓“三基” “三严”强化训练，达到人 人过关，将“三基”“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质 量管理的始终。七、建立缺陷管理制度，各个医疗环节严把质量关，科主

5、任和护士 长分别是科室医疗、护理质量的第一责任人，建立业务人员技术 缺陷档案。各医技科室应严格标准，规范操作，操作人员是直接 负责人。东安县中医院8东安县中医院关于临床科室环节质量管理措施与要求>我院己建立医疗质量控制三级网络一一院控、科控和自控，自控 和科控为环节质量控制，院控为终末质量控制，但医疗质量的控制和 管理，关键在环节质量。为加强临床科室环节质量的管理，特制订如 下措施与要求。一、在院长和质控科的领导下，临床科主任，质控员按质控的标 准与要求，具体进行实施，完成自控和科控的环节质量，并承担相关 责任。二、按照目标责任制管理方案和院医疗质量考核标准对 科室人员的住院、门诊病历、

6、处方、工作质量、控制感染、业务学习 等进行考核及管理。三、住院科室对每份在架病历要按照病历书写标准进行查控。尤 其是上级医师查房记录和各种告知制度，要求书写规范，合格率要求 100%,优秀率要求大于或等于30%,门诊病历每月抽查一次，要求 合格率大于或等于90%,门诊、住院处方书写合格率大于或等于90%o四、科室要严格执行医护交班制度、三级医师查房、会诊讨论、 重病抢救首问负责制、首诊负责制、请示报告等医疗制度，并有详细 登记，并制订奖罚措施和改进措施。作为年度考评、考核依据。五、科主任、质控员对科室的医疗质量，医疗安全负责，能及时 了解医疗活动中医患双方沟通情况和病情变化，能及时化解医疗纠纷

7、 隐患。六、科室按要求做好人力资源配置，充分调动科技人员积极性， 规定完成院目标责任制管理方案中的任务和科室收支情况。七、加强“三基培训”，科室每季度对相关人员进行“三基”考 核，成绩优秀给予奖励，同时鼓励科技人员书写论文，要求每年每科 在省级杂志发表2篇以上。八、按标准要求每月对科室的环节质量进行一次分析评价，并有 记录。按医疗质量考核标准，及时公布医院质管工作通报奖优罚 劣。东安县中医院质控科2011年4月9日医疗质量管理委员会会议制度一、医疗质量管理委员会每年召开2-3次会议，全面贯彻 医疗质量持续改进，研究总结工作。二、会议由质量管理委员会主任主持，全体委员参加。三、会议讨论分析医院医

8、疗质量现状，协调和解决有关医 疗质量问题，防范、处理医疗事故方而的重大事项。定期向全 院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。医疗质量监督检查工作制度-、各科室医疗质量控制小组，每周定期或不定期对木专业医疗质量进行检查。对木科医务人员的理论知识和技术操作情况每月进行考核。做好事先控制、环节控制和终末控制，定期对木科的医疗护理质量进行评估，发现问题及时纠正。要求检 查时严肃认真，按医疗、护理质量检查标准进行逐条逐项评价。二、院级医疗质量检查小组每月定期或不定期组织科室交叉质量检查，负责对全院各科室各专业进行质量检查。根据出现 问题对所在的科室提出整改建议，在下一期检查中督察整改是 否落实。若科室

9、对整改意见提出异议。则由医务科协调解决。三、每周院长行政查房对全院各专业医疗质量进行不定期监控。四、医疗质量管理委员会负责对出现有争议医疗问题进行分 析和定性，并提出整改和惩罚意见交院领导讨论。科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室医、 护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质 控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、 处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十三项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意 见。六、定期分析评判木科室各阶段医

10、疗质量动态，总结归纳, 并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任 督促落实。七、定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违 犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及 时上报院医疗质量管理委员会。科室质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检 查、评判和分析。相关科室质控员应负责木科室计量、仪器的 使用，并保存其检验证复卬件以备查。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量， 用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长汇报科室质量 管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填 写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。 各科质控员对木科室质量控制检查建立规范登