针灸科疑难病例讨论之腰腿痛

1、疑难病例讨论记录科室：针灸科 床号：53时间：2016年07月19日地点：针灸科医师办公室参加人员：王鹏主任医师、刘照玺副主任医师、姚婷婷主治医师、胥梦霞住院医师、石 灵璇住院医师、李咏梅住院医师、王晓妃住院医师、王凯住院医师、叶振忠住院医师及 全体实习医师 病例报告人： 叶振忠住院医师 主持人：王鹏主任医师讨论内容：关于“赵春琴”的病情初步诊断及治疗方案。叶振忠住院医师汇报病史：患者赵春琴，女， 46岁，患者于2016年07月18日因 “双侧腰腿部疼痛5年，加重2天”入院。病史：患者5年前无明显诱因突然出现双侧 腰部疼痛不适，并放射至双下肢大小腿后外侧，不能自行站立行走，腰部活动受限，弯 腰

2、、伸膝起坐时感疼痛较剧，久行、久坐、久立后疼痛加重，平卧后疼痛稍减轻。查体： 腰35棚1棘突、棘旁压痛，直腿抬高试验阳性，跟臀试验阳性。辅查：腰椎 CT示：腰 4/5椎间盘膨出，黄韧带肥厚并椎管狭窄；腰椎骨质增生。目前初步诊断：中医：腰退痛（血瘀证）。西医：1、腰椎间盘膨出症；2、腰椎椎管狭窄症。姚婷婷主治医师：椎间盘由纤维环、髓核及透明软骨板组成：纤维环。由纤维软 组织组成，纤维排列成同心的环层，环的纤维在椎体间斜行，每一环层的纤维与其邻层 纤维的斜行方向相反，交叉成角，这样有利于脊柱能在各方向都有较大范围的活动，但 同时又限制了脊柱的过度旋转。接近中央的纤维环板层，由软骨板起始向外斜行，绕

3、过 髓损又向中心而止于对侧的软骨板，使髓核呈椭圆形。最外层的纤维与前、后纵韧带相 融合。纤维环的周边部纤维，越过软骨板的边缘进入椎体的骨质内称为S har p e y纤维。深部纤维止于椎间盘两端的软骨板。因此椎间盘与椎体连结坚固，在正常情况下不 可能有滑动，纤维环前厚后薄，前方还有坚强宽阔的前纵韧带加强，但后纵韧带较薄弱。髓核。为胶样物质，含水量可达8 0%。但随年龄而减少。新生儿占8 8%,成年人 期为7 0 %而逐步为纤维组织所代替，故成年人髓核与纤维环无明确的分界。髓核不在 椎间盘的中央而偏于椎间盘的后方。透明软骨板，与椎体高度的增长有关，它有防止 髓核突入椎体松质骨的作用，椎间盘除了上

4、述的连结作用外更重要的是有吸收震荡作用 以及使脊柱有弹性。但髓核因含有大量水分而不能被压缩，在脊柱活动时髓核在纤维环 内变形及有极少许移动。椎间盘即使在不负重的情况下也是承受压力的，这是由于椎间 韧带和纤维环所施与的，在平卧时腰部髓核大约受到1 3.5 kg压力，直立时则为13.5kg加上其平面上躯干重量的总和。在身体活动或负重时，压力可达数百公斤。髓核 还具有一定的渗透能力，在白天由于劳动或体重压力使髓核内液体外渗，夜间平卧后液体又渗入髓核，所以人在清晨起床时要比睡前高1.25 cm左右。椎间盘在胎儿期有血供，但营养血管在8个月时就开始闭塞，至U2 0岁时已完全闭塞，椎间盘的营养主要依赖椎

5、体血管和组织液渗透，这也可能是椎间盘易发生退行性变的原因。石灵璇住院医师：？椎间盘在出生后继续发育，大约至2 0岁达顶峰，以后逐渐开始 退行性变，髓核逐渐为纤维组织和软骨细胞所代替，液体含量逐渐减少。开始变性的年 龄各人不一，有人稍晚一些，但常在脊柱主要负重部位改变明显，进展也快，最后髓核可完全为纤维组织和软骨细胞所替代，椎间盘高度减少。纤维环发育到2 0岁左右也终 止了，开始变性的时间可能较髓核更早一些。纤维环虽甚坚固，但在剧烈运动时可引起 邻层纤维在交叉处的互相摩擦，以致有纤维变性和透明变性，最后可致纤维环破裂，并 可在纤维层间发生向心性的裂缝，此种裂缝一般多在纤维环的后外侧，髓核即可由裂

6、缝 突出，到4 0岁以上，纤维环的变性更为明显。在软骨板上有残留的从椎体进入椎间盘 的血管管道，为一薄弱部，椎间盘物质亦可通过此管道疝入椎体内，这是Sc hmorl结节的由来。？王凯住院医师：左侧比右侧多，可能因大多数人均喜欢右侧用力，这样右侧腰背肌 较发达，紧张、椎间盘受到的压力向左侧传而在左侧突出之故。下腰椎是最常见的突出 部位，有人统计可达9 8 %,而腰4、5占6 0 %。李咏梅住院医师：直腿高举试验（L a segue氏征）等。这是诊断本病的重要试验。 令患者仰卧，使膝伸直，将下肢徐徐抬起，正常可达9 0左右，一般先抬健侧使患者 有所准备，然后再抬患侧，往往达不到9 0 ,这由突出物

7、对神经根压迫的严重程度而 定，严重者抬不到3 0。即痛。再在下肢抬高到疼痛发生前检查者用手使足背屈，这样 会出现疼痛，这称为B ragard征或加强试验，过去认为直腿高举试验阴性者可除外腰椎 间盘突出，现在已发现在极少数病例，直腿高举试验可为阳性。有时抬健侧时患侧会痛， 这称之为L e we n征阳性。另一种检查方法称坐位神经根试验， 即病人坐位，将膝伸直, 逐渐抬起，观察其抬高的度数，这也是牵拉了坐骨神经。股神经牵拉试验，亦称跟臀试 验，病人俯卧将足跟推向臀部，如股神经受压，病人会感疼痛。另外，还可做屈颈试验， 病人仰卧，检查者一手按住胸部，另一手将头抬起，阳性者出现下肢痛，这也是使神经 根

8、受牵拉之故。压迫颈静脉，使硬膜内压力增高，加重突出物对神经根之压迫亦可使疼 痛加重，称Naffziger征。胥梦霞住院医师：椎间盘髓核突出后，可以逐渐萎缩及吸收，纤维环的破损部亦可 由纤维组织修复代替，这样，神经根所受的压力也就减轻，症状逐渐缓解，因而初次发 作者往往经非手术治疗可以治愈。但由于纤维环上的缺损虽被修补，总是个薄弱环节， 一旦再受到损伤，盘内压力增高，就可以再发生突出，因此症状反复，而且越来越重， 周期越来越短，有些初次突出严重者，对神经根压力大，症状可以严重到患者难以忍受 的程度，另一些患者由于突出物所造成的硬膜外腔与神经根的粘连，使症状始终不能完 全消失，凡此种种的变化，使对椎间盘突出症的治疗方法多样，疗效也不一致，意见分 歧。刘照玺副主任医师：绝对卧床休息是最简单、有效的疗法，强调绝对两字，即进食 及排便均不应离开病床，牌和膝关节可略屈曲以减少椎间盘内的压力，也同时减少对神 经根的压力。大部分初次发作的病人可以在3周内得到症状缓解。 ？王鹏主任医师：手术的适应证是经正规非手术治疗无效者；非手术治疗虽有效 但发作频繁影响生活及工作者；症状严重，患者难以忍受，止痛剂亦不能缓解者； 出