肩关节的稳定机制与肩关节不稳的评估处理原则

1、肩关节的稳定机制与肩关节不稳的评估处理原则 10-05-04 09:54:00 作者：孙磊，宁志杰 编辑：studa20【关键词】 肩关节 稳定机制 肩关节不稳正常肩关节运动时，肱骨头被维持在关节盂和喙肩弓的中央，若关节运动时不能维持肱骨头于中央位，则为肩关节不稳定。肩关节不稳定与关节松弛是不同的概念，一定的关节松弛度是正常肩关节的特性，以允许关节达到完整功能活动度1。以往将盂肱关节稳定机制分为“静态稳定”和“动力稳定”，亦可称为“主动”和“被动”稳定机制。目前已认识到盂肱关节稳定系统是一个整体，不稳定的肩关节妨碍上肢功能，越来越引起人们的重视。1 盂肱关节稳定的机理盂肱关节稳定系统有几个关键

2、因素，这包括关节盂的凹陷度、肌肉所产生的肱骨头对关节盂的压力、喙肩弓和关节囊及韧带的制约作用、关节表面粘附吸着作用。由于发育缺陷、退变、创伤或医源性因素造成的以上任何结构的缺失都将损害维持肱骨头位于关节盂中央的能力，导致肩关节不稳定。1.1 关节盂凹陷度一球体置于一平台时，轻微外力即可导致球体滚动或滑动。若台面有一凹陷，球体有自动处于凹陷中心的趋势，需更大外力才可使球体移动。若有更大压力将球体压于凹陷处，则稳定性增加，这种稳定机制称为凹陷-压力。肩关节盂的凹陷包括3个部分：(1)骨性关节盂，仅有浅的凹陷;(2)关节软骨，边界厚，中央薄，这样使凹陷加深;(3)关节盂唇，进一步加深关节盂凹陷度。关

3、节盂唇增加了关节盂的顺应性，使盂肱关节面更好地接触，并有利于封闭肱骨头。关节盂唇的柔韧性使这个球窝关节可以有一定的偏移而不影响关节内在稳定性2。关节盂中心线垂直于盂关节面，指向肩胛骨平面稍后方。发育性关节盂或盂唇缺陷，关节盂周边软骨磨损，盂唇自关节盂边缘撕脱或关节盂边缘撕脱骨折可导致病损方向的关节盂扁平。扁平关节盂不能有效地为凹陷-压力稳定机制提供足够的凹陷度。当肱骨头移动没有骑越盂唇的感觉，表现为负荷-移位试验缺少阻抗感或急跳试验阳性，提示为扁平关节盂3。Halder等4在尸体标本的生物力学研究表明，在手臂下垂位凹陷-压力稳定机制的作用大于外展位，关节盂唇对于凹陷-压力盂肱稳定机制的贡献约为

4、10%。关节盂唇完整状态下盂肱下方最稳定，而在关节盂唇缺失状态下盂肱上方最稳定，这两种状态下前方均不够稳定。若压力负荷过大，盂肱关节稳定性下降。1.2 肌肉肩部肌肉不仅参与盂肱关节运动，而且是盂肱关节稳定的重要因素，它们为盂肱关节的凹陷-压力稳定机制提供压力。肩袖肌重要的功能是在盂肱关节的任何位置下挤压肱骨头，而其它肌肉，如三角肌、肱二头肌长头、胸大肌、背阔肌、圆肌只是在盂肱关节特定位置挤压肱骨头。如上肢抬高90至肩胛骨平面，三角肌成为将肱骨头压向关节盂的重要肌肉。Yanagawa等5的研究表明，肩袖肌群，特别是岗上肌、肩胛下肌和岗下肌的作用力线可以非常有效地向盂肱关节施加压力，是维持盂肱关节

5、稳定最重要的肌肉。在外展位三角肌中虽然产生对盂肱关节最大的压力，但也产生最大的剪力。Labriola等6在计算模型和尸体模型研究了肩部肌肉对盂肱关节稳定性的影响，发现在中度活动范围，肩袖肌群或胸大肌、三角肌收缩均可增加关节稳定。而在极度活动位置，胸大肌和三角肌收缩所产生的关节反应力偏向前方，导致关节不稳;若肩袖肌与胸大肌、三角肌同时收缩，盂肱关节稳定性增强;在极度活动位置，胸大肌，三角肌肌力不但对盂肱关节稳定无益，反而有害。肩胛下肌、岗上肌和岗下肌麻痹、撕脱或功能不全将导致对肱骨头挤压力的损失，产生病损肌腱方向的不稳定，如岗上肌功能不全常伴有肱骨头相对关节盂的位置上移。肌肉对凹陷-压力稳定机制

6、的作用可通过以下试验充分显示：首先在肩关节松弛状态下进行前、后抽屉试验，可感觉到肱骨头在关节盂的移动;再嘱病人主动外展肩关节，以增加将肱骨头压向关节盂窝的净肱关节矢量，重复抽屉试验，尽管轻度外展增加的压力并不大，但检查者不再能够感觉到肱骨头的移动。1.3 喙肩弓19世纪20年代，Codman7认识到盂肱关节并不是肱骨与肩胛骨之间唯一重要的关节，肱骨近端与肩袖构成球状凸起与喙肩弓之间“关节”也很重要。球窝关节的凹陷-压力稳定原则也宜用于肱骨端侧凸起与喙肩弓，这一“关节”的主要压力来自三角肌。当手臂下压，如扶椅站立、扶拐、手杖行走时，也将肱骨近端压入喙肩弓下。正常稳定肩关节的肱骨头、关节盂窝、肱骨

7、近端凸起、肱肩弓的旋转中心巧妙地重叠在一起。对肩袖功能不全者行肩峰成形，可造成前上方不稳，这说明喙肩弓与肱骨近端突起之间“关节”的重要性。即便肩袖正常，喙肩弓断裂也会影响维持盂肱关节于中央位的能力。1.4 盂肱关节囊和韧带在中度活动范围内，盂肱关节囊和其韧带处于松弛状态，并没有维持盂肱关节中心化的作用。然而在极度活动位置下，这些结构对关节中心化的作用变得十分重要8。首先，它们防止肱骨头旋转越过肌肉有效作用点，一般情况下，肩袖肌在肩关节中度活动范围内产生最大的收缩力，当被过度牵伸时收缩力减弱，关节囊及其韧带的作用就是防止肩袖肌被过度牵拉。其次，关节囊及其韧带随关节活动至极限位置，张力也逐渐升高，

8、这种张力转换为对盂肱关节的压力，以替代应由肌肉产生的压力。最后，韧带在没有肌肉的部位替代肌力，例如位于岗上肌和肩胛下肌之间的喙肱韧带和肩袖间隙的关节囊，在肩内收位时，提供盂肱关节压力9。另一个例子是位于无肌腱区的盂肱下韧带，在肩外展时，提供盂肱关节压力。这些关节囊及其韧带是节能效率高的结构，在侧卧休息时，不需消耗肌肉的能量，喙肱韧带和肩袖间隙的关节囊的张力所产生的压力就可以维持肱骨头在关节盂中心，同样在投掷早期加速期不需消耗额外能量，盂肱下韧带张力所产生的压力作用也可维持肱骨头与关节盂中心。盂肱韧带是关节囊增厚部分，过去认为盂肱中韧带对盂肱关节前方稳定性作用最重要。近期研究表明盂肱下韧带对维持

9、肩关节前方稳定性起最重要作用10。朱献忠等11在尸体标本生物力学研究表明，盂肱上韧带对肩关节前方稳定性无明显影响，盂肱中韧带和盂肱下韧带共同维持肩关节的前方稳定性，以盂肱下韧带作用最明显。当关节囊及其韧带稳定结构缺失，关节会过度旋转至肌肉不能有效提供压力的位置，故此，关节囊自关节盂撕裂的病人常会感到外展、外旋位时肩无力。同样，盂肱下韧带功能不全的病人会感觉到投掷困难，因为肌肉收缩并不能替代由正常韧带所提供的盂肱关节压力。1.5 粘着与吸盘作用另外有两个不需耗能的盂肱关节稳定机制，一是粘附作用。由于肱骨头与关节盂软骨、肱骨近端凸起与喙肩弓均为湿性表面，具有水分子吸附的特点，这一特点既能使两个表面可以容易的滑动，又能保持它们不分开。二是吸盘作用。吸盘的中央是没有顺应性的，而边缘具有弹性。关节盂就是一个典型的吸盘结构，其中央部在硬性骨质表面有一层薄薄的软骨，而在边缘部是顺应性良好的增厚软骨、关节盂唇和关节囊，故此，关节盂可以吸附肱骨头，这种吸盘作用又因为关节腔为负压而得到增强12。粘着与吸盘机制均不需要消耗能量。在休息时，维持股骨头位于关节盂中心，这些稳定机制也