高尿酸血症病例分享

1、.病病 例例 分分 享享芜湖市中医医院肾病内分泌科芜湖市中医医院肾病内分泌科 刘诗富刘诗富.l无烟酒等不良嗜好。无烟酒等不良嗜好。l母亲有母亲有“高血压高血压”，并死于，并死于“脑出血脑出血”。.l BP120/100mmHgBP120/100mmHg，P85P85次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，身分，身高：高：170cm,170cm,体重：，体重：，腰围腰围103cm103cm，臀围，臀围101cm101cm，腰臀比：，腰臀比：， BMI BMI：32.7Kg/32.7Kg/；体型肥胖，高；体型肥胖，高枕卧位，皮肤弹性可，无紫纹，口唇无发绀，枕卧位，皮肤弹性可，无紫纹，口唇无发绀

2、，颈部短粗，颈部短粗，无颈静脉怒张，呼吸音清晰，无干无颈静脉怒张，呼吸音清晰，无干湿性啰音，叩诊心界向左下扩大；心率湿性啰音，叩诊心界向左下扩大；心率9595次次分，心律绝对不齐，第一心音稍低钝，心脏各分，心律绝对不齐，第一心音稍低钝，心脏各瓣膜区无病理性杂音，腹部膨隆，触软，瓣膜区无病理性杂音，腹部膨隆，触软，右上右上腹压痛明显，腹压痛明显，无反跳痛，肝脾扪及不满意，无反跳痛，肝脾扪及不满意，肝肝区叩击痛，双下肢凹陷性浮肿明显区叩击痛，双下肢凹陷性浮肿明显，四肢肌力、，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出肌张力正常，病理征未引出。.l于双侧耳廓、左肘关节、右膝关节处均可见大于双侧耳廓、左肘关节

3、、右膝关节处均可见大小不等的皮下隆起黄白色赘生物小不等的皮下隆起黄白色赘生物（痛风石）（痛风石），无溃破无溃破。.l入院床边入院床边ECGECG：房颤，电轴右偏，肢导联：房颤，电轴右偏，肢导联低电压，顺钟向转位，低电压，顺钟向转位，T T波改变。波改变。l电脑血糖：。电脑血糖：。.l型糖尿病型糖尿病l2.2.高血压病高血压病2 2级级 很高危很高危 高血压性心脏病高血压性心脏病 心脏大心脏大 房颤房颤 心功能心功能IIIIII级级 l3.3.痛风性关节炎（慢性期）痛风性关节炎（慢性期）l4.4.冠心病（缺血性心肌病型）？冠心病（缺血性心肌病型）？l5.5.肾结石肾结石l6.6.鼾症鼾症 睡眠呼

4、吸暂停低通气综合症？睡眠呼吸暂停低通气综合症？l7.7.肥胖症查因？肥胖症查因？.l完善三大常规，肝肾功能，电解质，血完善三大常规，肝肾功能，电解质，血脂，血糖，心肌酶，肌钙蛋白，脂，血糖，心肌酶，肌钙蛋白，NT-NT-proBNPproBNP，胸片，腹部，胸片，腹部B B超，心脏彩超等相超，心脏彩超等相关检查。关检查。.血常规血常规：9 9/L/L， PLT286X10 PLT286X109 9/L /L ，N54.6%N54.6%。大小便常规。大小便常规正常。尿肾功能正常。正常。尿肾功能正常。动脉血气分析示：，动脉血气分析示：，PaCOPaCO2 235mmHg35mmHg，PaOPaO2

5、 265mmHg65mmHg，提示轻，提示轻度低氧血症。度低氧血症。血生化示血生化示: :尿酸尿酸，尿素氮、肌酐、二氧化碳结合率正常；，尿素氮、肌酐、二氧化碳结合率正常；血糖，血糖，HBA1C7.8%HBA1C7.8%；心肌酶、肌钙蛋白、电解质、；心肌酶、肌钙蛋白、电解质、肝功肝功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、胰岛素及抗人胰岛素抗体、能、甲胎蛋白、癌胚抗原、胰岛素及抗人胰岛素抗体、甲状腺功能、凝血功能均正常；甲状腺功能、凝血功能均正常；C C反应蛋白反应蛋白；B-B-羟丁酸羟丁酸；NT-proBNPNT-proBNP：2765 pg/ml2765 pg/ml；血脂：，。血脂：，。.lC-肽兴奋实验:

6、餐后0分餐后30分餐后60分餐后120分1.51ng/l2.12ng/l3.12ng/l7.28ng/l.l血糖监测日期早餐前早餐后2小时中餐前中餐后2小时晚餐前晚餐后2小时睡前5.811.26.513.28.612.37.25.97.210.26.311.17.5117.05.107.211.28.512.110.215.28.25.166.28.25.17.85.38.25.25.235.68.05.17.45.07.95.0. 予以格列美脲予以格列美脲+ +阿卡波糖口服控制血糖，阿卡波糖口服控制血糖，并监测血糖（鉴于并监测血糖（鉴于患者心功能不全，暂未选择患者心功能不全，暂未选择二甲双胍

7、二甲双胍）。）。 华法林抗凝，普伐他汀调脂，单硝酸异山华法林抗凝，普伐他汀调脂，单硝酸异山梨酯缓释片扩冠抗心肌缺血，代文（缬沙坦）梨酯缓释片扩冠抗心肌缺血，代文（缬沙坦）降压抗心肌重构，硝酸甘油泵入扩管，降压抗心肌重构，硝酸甘油泵入扩管，速尿速尿20mg BID+20mg BID+安体舒通安体舒通20mg BID20mg BID口服，入院当天口服，入院当天临时予以速尿临时予以速尿20mgIV20mgIV利尿消肿利尿消肿，小剂量洋地黄，小剂量洋地黄类强心抗心力衰竭及控制心室率等。类强心抗心力衰竭及控制心室率等。. 入院第二天查房入院第二天查房患者感胸闷、气促明显患者感胸闷、气促明显好转好转，夜间

8、可平卧入睡，夜间可平卧入睡，晨起晨起基本可耐受日常基本可耐受日常活动活动。1515小时尿量小时尿量3750ml3750ml。但入院当天夜间即。但入院当天夜间即出现出现左膝关节、左踝关节疼痛，左膝关节、左踝关节疼痛，并于入院第三并于入院第三日出现日出现右踝关节及右第一跖趾关节疼痛，局部右踝关节及右第一跖趾关节疼痛，局部稍稍红肿、皮温红肿、皮温轻度轻度升高升高。.l 考虑痛风性关节炎急性发作，嘱患考虑痛风性关节炎急性发作，嘱患者卧床休息，抬高双下肢，加用秋水仙者卧床休息，抬高双下肢，加用秋水仙碱抗炎，氯诺昔康消炎止痛，碳酸氢钠碱抗炎，氯诺昔康消炎止痛，碳酸氢钠碱化尿液促进尿酸排泄，金黄膏外敷碱化尿

9、液促进尿酸排泄，金黄膏外敷。同时停止静脉用速尿同时停止静脉用速尿，改代文为科素亚，改代文为科素亚（氯沙坦）降压，并嘱患者适当饮水（氯沙坦）降压，并嘱患者适当饮水（每日（每日1500ml1500ml）。）。.l 患者关节疼痛症状缓解不明显，期间患者关节疼痛症状缓解不明显，期间予以一次予以一次“地塞米松地塞米松”5mgiv5mgiv，关节疼痛，关节疼痛缓解明显，缓解明显，但监测血糖较前同时段均升但监测血糖较前同时段均升高高2-3mmol/L2-3mmol/L。未再使用。后心力衰竭症。未再使用。后心力衰竭症状进一步缓解，减量速尿及安体舒通剂状进一步缓解，减量速尿及安体舒通剂量至各量至各10mg QD

10、10mg QD，并嘱患者多饮水。，并嘱患者多饮水。.期间辅助检查结果回报期间辅助检查结果回报胸片：心影改变，主动脉结突，心影向左侧增大胸片：心影改变，主动脉结突，心影向左侧增大。腹部腹部B B超：轻度脂肪肝，右肾多发结石超：轻度脂肪肝，右肾多发结石。颈动脉彩颈动脉彩超超：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧颈总动脉多：双侧颈动脉粥样硬化伴右侧颈总动脉多发斑块形成（软斑）。发斑块形成（软斑）。2424小时动态心电图：房颤，偶发室早，成对室早（小时动态心电图：房颤，偶发室早，成对室早（2 2次），平均心率次），平均心率9797次次/ /分。分。血皮质醇、血皮质醇、2424小时尿小时尿VMAVMA、17-17-

11、羟皮质类固醇、羟皮质类固醇、17-17-酮酮皮质类固醇正常，排除库欣综合征。皮质类固醇正常，排除库欣综合征。.2013-5-102013-5-10心脏彩超提示：双房大，心动过心脏彩超提示：双房大，心动过速，速，心包积液心包积液，室间隔运动幅度减低，室间隔运动幅度减低，二、三尖瓣返流，二、三尖瓣返流，左心功能减退，左心功能减退，EF42%EF42%，FS20%FS20%。2013-5-162013-5-16心脏彩超提示：双房大，心包积心脏彩超提示：双房大，心包积液液（后心包少量积液）（后心包少量积液），室间隔运动幅，室间隔运动幅度减低，二、三尖瓣返流，左心功能度减低，二、三尖瓣返流，左心功能正正

12、常常，EF58%EF58%，FS31%FS31%。.彩超结果彩超结果LALVRARVINSLVpWAOEFFSCO5月104549433010122642202.95月165149363013123058314.3.l患者糖尿病、高血压、心力衰竭、心脏彩患者糖尿病、高血压、心力衰竭、心脏彩超提示室间隔运动减弱，不排除冠心病可超提示室间隔运动减弱，不排除冠心病可能，完善了冠状动脉造影。能，完善了冠状动脉造影。l结果：右冠优势型，左主干无狭窄，结果：右冠优势型，左主干无狭窄，前降前降支中段有一支中段有一30%30%狭窄，回旋支开口狭窄，回旋支开口30%30%狭窄，狭窄，右冠状动脉无狭窄，提示冠状动

13、脉粥样硬右冠状动脉无狭窄，提示冠状动脉粥样硬化。化。l冠状动脉造影后加用二甲双胍肠溶片改善冠状动脉造影后加用二甲双胍肠溶片改善胰岛素抵抗降糖胰岛素抵抗降糖，并减量格列美脲、停用。，并减量格列美脲、停用。.l5 5月月1515日日。l5 5月月2323日多导睡眠图监测：符合睡眠呼吸日多导睡眠图监测：符合睡眠呼吸暂停低通气综合征，阻塞型为主，中度。暂停低通气综合征，阻塞型为主，中度。.l型糖尿病型糖尿病 糖尿病酮症糖尿病酮症l2.2.高血压病高血压病2 2级级 很高危很高危 高血压性心脏高血压性心脏 病病 双房大双房大 房颤房颤 偶发室早偶发室早 心功能心功能IIII级级l3.3.痛风性关节炎急性

14、发作期痛风性关节炎急性发作期 l4.4.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化.l5.5.双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成双侧颈动脉粥样硬化伴多发斑块形成（软斑）（软斑） l6.6. 睡眠呼吸暂停低通气综合症睡眠呼吸暂停低通气综合症l7.7.脂肪肝脂肪肝l8.8.右肾多发结石右肾多发结石l9.9.单纯性肥胖症单纯性肥胖症.l1.1.二甲双胍肠溶片二甲双胍肠溶片+ +阿卡波糖控制血糖，阿卡波糖控制血糖，改善胰岛素抵抗。改善胰岛素抵抗。l2.2.华法林抗凝，普伐他丁调脂稳定斑块，华法林抗凝，普伐他丁调脂稳定斑块，小剂量地高辛小剂量地高辛+ +倍他乐克控制心室率，速倍他乐克控制心室率，速尿尿10mg10m

15、g qd+qd+安体舒通安体舒通10mg qd10mg qd利尿，科素利尿，科素亚降压。亚降压。.l3.3.待急性关节炎症状缓解后待急性关节炎症状缓解后1 1周加用苯溴周加用苯溴马隆马隆50mgqd50mgqd降血尿酸。碱化尿液，适当降血尿酸。碱化尿液，适当饮水（饮水（2000ml2000ml左右），并嘱患者健康饮左右），并嘱患者健康饮食、坚持运动和控制体重。食、坚持运动和控制体重。.l这是这是慢性心力衰竭患者治疗过程中诱发慢性心力衰竭患者治疗过程中诱发痛风性关节炎急性发作痛风性关节炎急性发作的典型病例。在的典型病例。在心内科这样的病例更多见。心内科这样的病例更多见。l带给大家的思考：为什么如

16、此多的案例？带给大家的思考：为什么如此多的案例？巧合？当然不是！巧合？当然不是！.l一、一、慢性心力衰竭与痛风常合并存在慢性心力衰竭与痛风常合并存在。l1.HUA 1.HUA 常与传统的代谢性心血管危险因素高血常与传统的代谢性心血管危险因素高血压、高脂血症、压、高脂血症、2 2型糖尿病、肥胖、胰岛素抵型糖尿病、肥胖、胰岛素抵抗等伴发，最近并证实抗等伴发，最近并证实HUA HUA 是心血管疾病的独是心血管疾病的独立危险因素。如立危险因素。如HUA HUA 患者中约患者中约80% 80% 合并高血压，合并高血压，50% 70% 50% 70% 合并超重或肥胖合并超重或肥胖, 67% , 67% 以

17、上合并高以上合并高脂血症。脂血症。l2.2.心力衰竭经常合并存在的慢性肾功能不全，心力衰竭经常合并存在的慢性肾功能不全，也与高尿酸血症有关。也与高尿酸血症有关。.l3 3、某些心血管疾病治疗药物长时间应用、某些心血管疾病治疗药物长时间应用可导致血尿酸增高。如噻嗪类利尿剂、可导致血尿酸增高。如噻嗪类利尿剂、小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地小剂量阿司匹林、复方降压片、硝苯地平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。平、普萘洛尔等都阻止尿酸排泄。l使用利尿剂由于血容量降低使用利尿剂由于血容量降低, , 尿酸在近曲小管重吸收尿酸在近曲小管重吸收量增加量增加, , 以及利尿剂与尿酸在近曲小管的竞争泌酸机以及利尿剂

18、与尿酸在近曲小管的竞争泌酸机制有关。制有关。.l二、二、然而两者治疗用药上存在矛盾然而两者治疗用药上存在矛盾。l1.1.因呋塞米等利尿剂可导致血尿酸升高，所以因呋塞米等利尿剂可导致血尿酸升高，所以痛风患者应禁用或慎用，而心衰患者使用利尿痛风患者应禁用或慎用，而心衰患者使用利尿剂减轻心脏负荷则是必要的手段。剂减轻心脏负荷则是必要的手段。l2.2. 由于心力衰竭患者对容量状态敏感和经常由于心力衰竭患者对容量状态敏感和经常伴有慢性肾功能不全，伴有慢性肾功能不全， 因而其痛风的治疗限因而其痛风的治疗限制了非甾体类抗炎药和皮质类固醇激素的应用；制了非甾体类抗炎药和皮质类固醇激素的应用； 同时，同时， 治疗高尿酸血症和痛风的药物与治疗治疗高尿酸血症和痛风的药物与治疗心力衰竭的药物也存在相互影响。心力衰竭的药物也存在相互影响。.l痛风病与心功能不全在发病中是相互影痛风病与心功能不全在发病中是相互影响的，在治疗用药上又相互冲突。响的，在治疗用药上又相互冲突。.l怎样在慢性心力衰竭和痛风治疗怎样在慢性心力衰竭和痛风治疗之间寻求平衡呢？之间寻求平衡呢？.l如果利尿剂被用于治疗高血压，应考虑如果利尿剂被用于治疗高血压，应考虑换用其他降血压药。换用其他降血压药。l但对于心衰患者，不应停用利尿剂。但对于心衰患