评估短暂性脑缺血发作和小卒中的卒中风险

1、评估短暂性脑缺血发作和小卒中的卒中风险 2009年6月，美国心脏协会(AHA)美国卒中协会(ASA)在Stroke上发布了短暂性脑缺血发作(TIA)的新定义，即脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未伴发急性脑梗死的短暂性神经功能障碍。既往对小卒中的研究中使用了多种标准对小卒中进行定义，目前美国国立卫生院神经功能缺损评分(NIHSS)3分是临床研究中常用的小卒中定义标准。由于TIA和小卒中患者是处于严重大血管事件的高危人群，尤其那些病情很轻而不需要或不愿意接受组织型纤溶酶原激活物治疗的小卒中患者应该受到更多的关注。采用传统的影像学检查方法(如头部CT及MRI T1、T2：加权像)无法对极早期(症状

2、在24 h内缓解)的TIA和小卒中进行区分，既往研究也未发现TIA和小卒中患者的卒中复发有差异。因此，人们倾向于将TIA和小卒中看做同一个疾病谱。我们主要针对TIA和小卒中近期和远期卒中复发的风险评估(包括卒中风险评估模型和工具)和相应的神经影像学检查研究现状进行阐述。 一、临床特征评估方法 基于临床特征的评价，实际以评价危险因素为主。以临床特征为基础的卒中复发预测工具可使医生在首次卒中评估后就能进行初步的危险分层。 ABCD评分是基于TIA患者开发的评分系统，最初用于TIA的风险评估。2007年Johnston等。结合加利福尼亚评分和ABCD评分提出了ABCD2评分是目前使用比较广泛的预测早

3、期(2d、7 d和90 d)卒中复发的临床评估工具，并在多个队列中得到验证。包括5个临床因素：年龄60岁(1分)，BP14090mmHg(1 mm Hg=0.133kPa)(1分)，单侧力弱(2分)或言语障碍不伴力弱(1分)，症状持续时间60 rain(2分)或1059 min(1分)，糖尿病(1分)，总分07分。其中高危组(67分)、中危组(4分)和低危组(03分)患者在TIA后2 d内发生卒中的风险分别为81、41和10。近期Yang等的研究认为ABCD2评分4分是预测TIA和小卒中患者远期(平均10.7个月)预后(包括复发和死亡)的独立危险因素。该评分的局限性在于其应用可能仅限于预测TI

4、A患者的卒中复发，且不能提示复发事件的发生机制。Merwiek等。对ABCD2评分进行修改后提出了ABCD3评分。ABCD3评分在原有ABCD2评分基础上增加了“病前7 d内对TIA进行过治疗和至少出现过1次TIA”两个因素(2分)，总分09分。研究者发现ABCD3评分和ABCD2评分预测卒中近期(7d和90d)复发风险的辨别价值相近，由于尚未进行效度检验还不能推广使用。 卒中预后评估工具I和(The Stroke PrognosisInstrumentI，SPII)、Essen卒中风险评分(ESRS)被设计用于预测远期(2年)卒中复发风险，并经过多个队列验证。SPII发表于1991年MJ，用

5、于评估首次发病90d内的前循环TIA或小卒中患者2年卒中复发和死亡风险。2000年Kernan等根据WEST研究的数据库在SPII的基础上开发了SPI一，包括年龄70岁(2分)，严重高血压(1分)，糖尿病(3分)，充血性心力衰竭(3分)，既往卒中病史(3分)，首发事件为卒中或TIA(2分)和冠心病(1分)，总分015分。分为高危组(815分)、中危组(47分)、低危组(03分)，相应的2年卒中或死亡联合事件发生率分别为42、24和16。ESRS根据CAPRIE研究(elopidogrelversus aspirin in patients at risk of ischemic events)

6、的卒中数据库开发，是基于非心源性缺血性卒中患者的卒中复发风险预测工具，包括：年龄75岁(2分)，高血压(1分)，糖尿病(1分)，既往心肌梗死(1分)，其他心脏病(除外心肌梗死和心房颤动)(1分)，周围血管疾病(1分)，吸烟(1分)，既往TIA或缺血性卒中病史(1分)，总分09分。高危组(36分)年卒中复发风险7一9，极高危组(6分)年卒中复发风险达11E8。但是，近期研究显示，上述多种预测模型对于TIA和小卒中患者的远期卒中风险的预测价值较差。Wijnhoud等。在TIA和小卒中患者的独立队列中对7种卒中预测模型进行有效性验证，包括3个基于人群的预测模型(Framingham研究，SCORE和

7、INDIANA项目)和4个基于卒中患者队列研究的预测模型(SPIII，牛津一TIA研究，荷兰一TIA研究和ABCD2评分)，平均随访2年，主要终点包括非致死性卒中、心肌梗死或血管性死亡的联合终点事件。该研究结果显示目前常用的这7种卒中风险预测模型对TIA或小卒中患者远期卒中预测的可靠性有限，在这7个模型中，ABCD2评分的临床实用性最好。此外，无论TIA还是小卒中，均存在心源性栓塞的可能。2010年Lip等。在CHADS2基础上改良开发了CHA2DS2一VASc评分。该评分包括：充血性心力衰竭左室功能紊乱(1分)，高血压(1分)，年龄75岁(2分)，糖尿病(1分)，既往卒中，血栓栓塞或TIA病

8、史(2分)，血管病(1分)，年龄6574岁(1分)，女性(1分)，总分09分，评分2分的患者推荐口服抗凝剂预防卒中复发。由于TIA和小卒中复发风险部分取决于所导致事件的病因及发病机制，病因学分型是早期卒中复发的显著预测因子。针对人群研究数据的荟萃分析依据TOAST分型确定了卒中复发风险，病因为大动脉粥样硬化的患者早期卒中复发风险较小血管卒中患者高8倍，较心源性卒中患者高3倍。但是，仅表现为TIA的患者上述差异可能不很明显，而某些有潜在小血管疾病的患者可能早期卒中风险非常高。二、基于脑实质和血管影像学检查的评估方法影像学检查的特点提供了与潜在卒中发生机制相关的预后信息，有助于检出TIA或小卒中复

9、发风险较高的患者，可以明显改善临床特征对复发预测的准确性。MRI序列如磁共振弥散加权成像(DWI)，表观弥散系数(ADC)和液体衰减反转恢复(FLAIR)序列能够提供卒中随时间变化的信息。例如，DWI上的缺血病灶能够预测TIA和小卒中患者较高的早期缺血性卒中风险。可以早期显示梗死灶特征以鉴别不稳定来源小栓子所导致的孤立皮层梗死灶和局部小动脉疾病所导致的孤立皮层下或深部梗死灶，也可以发现无临床症状的新梗死灶，而无症状性脑梗死病灶的聚集可能造成远期的预后不良，这对于临床治疗具有重要意义。DWI与ADC结合能够提供多个不同时期的病灶特征，提示卒中后早期复发风险增高，同时可预测未来缺血性事件的风险。M

10、RI的梯度回波序列能够提供小卒中和TIA患者脑内微出血的信息。22的缺血性卒中患者存在脑内微出血，但在TIA患者较少出现。此外，在血管检查方面，计算机断层血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)以及双功多普勒和经颅多普勒超声(TCD)能够帮助医生检出的严重症状性颅外或颅内动脉狭窄。合并存在颅内动脉闭塞或颅外大动脉狭窄能够预测TIA和小卒中患者90d的卒中复发，这是TIA或小卒中后早期复发的强预测因子。TCD检测微栓子也可能有助于TIA和小卒中患者的评估和危险分层。三、联合临床特征与影像学检查的评估方法通过将临床特点与影像学检查结合将有助于更正确地检出病情加重或卒中复发风险高的TIA和小卒中

11、患者，有助于改善卒中患者的管理和转归，促进医疗资源的有效利用。多项研究将DWIMRI评价加入ABCD2或ABCD3评分中，以帮助检出卒中复发风险高的TIA和小卒中患者。Coutts等。将DWI病变和颅内大血管闭塞加入ABCD2评分的临床因素中，建立了ABCD2+MRI评分评价TIA和小卒中患者的90d复发风险。该评分总分为09分，评分7分的患者90d卒中风险为321，其中229的患者在90d时有神经功能障碍。研究者发现单独在使用ABCD2评分预测90d卒中复发风险为20的患者中，在使用了ABCD2+MRI评分后，其中60的患者被纳入了90 d卒中复发风险较高组(90d卒中复发风险为28.6)，

12、由此提高了复发预测的准确性。ABCD3一I评分是在ABCD3的基础上在加入了颈动脉狭窄50和DWI上新发病灶两个评分项目，每项赋值2分，总分013分。研究者认为ABCD3一I评分改善了TIA患者90d卒中复发风险评估的分层。Ay等踮将急性期DWI的阳性发现联合ABCD2评分建立了预测TIA后7 d卒中风险的临床影像模型(clinical and imagingbased prediction，CIP)模型，并制作了CIP模型自动计算器(http：cip.martinosorg)。90 d卒中复发风险评估(RRE一90)。是基于网络使用的一种工具(http：www.rre90net)。其构建采用了卒中急性期基线的临床和影像学数据，包括卒中起病前1个月内的卒中或TIA史，多发急性梗死灶，独立皮层梗死，不同时期的多发梗死灶，不同循环区同一时期的梗死灶和人院时卒中病因亚型。RRE一90能够量化分析卒中早期复发的风险，在预测90 d的卒中复发风险上具有良好的鉴别力和准确性，但需要更多的外部验证。四、前景展望此外，由于地区、种族、社会经济文化、生活习惯的不同，卒中在各个国家或地区发病率的不同，以及各种危险因素对卒中风险的影响程度不同等多方面因素，造成任何风险评估模型和工具均存在一定局限性。因此，对于